魯美靜，何 艷，汪 懿，趙金霞，姚 悅，陳永權(quán)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

超聲引導(dǎo)下甲狀舌骨膜阻滯常用于清醒患者氣管插管，可以減輕患者插管過程中的嗆咳反應(yīng)，血流動力學(xué)更平穩(wěn)。老年患者行全麻誘導(dǎo)氣管插管時，麻醉深度不易調(diào)控，插管前行甲狀舌骨膜阻滯，阻滯喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，是否可以減輕氣管插管帶來的應(yīng)激反應(yīng)，國內(nèi)外研究尚未見報道。本研究旨在探索超聲引導(dǎo)下甲狀舌骨膜阻滯在老年患者全麻氣管插管中的作用及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，選擇2019年10～12月在弋磯山醫(yī)院擇期行氣管內(nèi)全麻老年患者60例，ASAⅡ或Ⅲ級，依照隨機(jī)化方法用統(tǒng)計學(xué)軟件產(chǎn)生的分組隨機(jī)號分為神經(jīng)阻滯組(N組)和對照組(C組)，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：BMI 18.5～30 kg/m2；溝通能力正常；自愿受試并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，如合并嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化、心力衰竭、急性喉炎、喉頭水腫等基礎(chǔ)疾??；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重的腦出血或腦梗后遺癥，偏癱、失語等；③精神心理疾病，如精神分裂、抑郁癥等；④對局麻藥過敏者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放外周靜脈通道，監(jiān)測ECG、HR、SPO2、BP、BIS。N組患者暴露頸前區(qū)，將超聲探頭置于舌骨橫位上方，向尾端滑動探頭尋找甲狀舌骨膜，利用平面內(nèi)方法將2%利多卡因2mL注射于甲狀舌骨膜表面并觀察10 min，記錄患者有無聲音嘶啞、呼吸困難等情況。C組注射等量生理鹽水。全麻誘導(dǎo)依次緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，達(dá)到插管條件后行氣管內(nèi)插管。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)。麻醉機(jī)呼吸參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，維持術(shù)中PETCO235～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束后，送PACU觀察，拔出氣管導(dǎo)管后，患者生命體征平穩(wěn)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括①患者入室時(T0)、神經(jīng)阻滯后即刻(T1)、神經(jīng)阻滯后10 min(T2)、全麻誘導(dǎo)后(T3)、插管后即刻(T4)、插管后5 min(T5)、手術(shù)結(jié)束時(T6)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR；②拔除氣管導(dǎo)管時嗆咳情況；③術(shù)后第1天咽痛、惡心嘔吐的情況。

1.4 氣管拔管期間嗆咳程度和發(fā)生率 1級：無嗆咳(0次)；2級：輕度嗆咳(1～2次)；3級：中度嗆咳(3～4次)；4級：重度嗆咳(≥5次)[1]。

術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生情況，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)：以10 cm直尺作為標(biāo)尺，0表示無惡心嘔吐，10表示難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐(1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度)。

咽痛等級評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：采取術(shù)后疼痛等級評定標(biāo)準(zhǔn)(Prince-Henry,PH)評定經(jīng)口氣管插管患者拔管后咽痛情況，該評定標(biāo)準(zhǔn)共分為5個等級，1級：咳嗽時無疼痛；2級：咳嗽時才有疼痛發(fā)生；3級：安靜時無疼痛，但深呼吸時有疼痛發(fā)生；4級：靜息狀態(tài)時即有疼痛，但較輕微可忍受；5級：靜息狀態(tài)時即有劇烈疼痛并難以忍受。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點(diǎn)MAP的比較 組別和時間對MAP存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。與T0比較，N組在T3、T4血壓降低；C組在T3血壓降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與C組比較，N組在T4血壓下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點(diǎn)MAP比較 mmHg

2.2 兩組患者不同時點(diǎn)HR的比較 組別和時間對HR存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。與T0比較，C組在T4HR升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而N組HR變化相對平穩(wěn)(P>0.05)。與C組比較，N組在T4HR降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點(diǎn)HR比較 次/分鐘

2.3 兩組患者其他情況的比較 N組術(shù)后氣管拔管時嗆咳程度低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而兩組患者術(shù)后第1天咽痛及惡心嘔吐程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后氣管拔管時嗆咳情況比較

3 討論

喉上神經(jīng)在舌骨大角處分為兩支，內(nèi)支與喉上動脈同行，穿甲狀舌骨膜入喉，分成許多小支至咽、會厭、梨狀隱窩，以及聲門裂以上的喉黏膜。在甲狀舌骨膜內(nèi)側(cè)阻滯喉上神經(jīng)內(nèi)支，可實施舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的表面麻醉。喉上神經(jīng)阻滯對抑制插管刺激有顯著的作用[3-5]，但肥胖、頸部病變或解剖變異都可能導(dǎo)致頸部觸診不清，解剖定位不準(zhǔn)確，導(dǎo)致喉上神經(jīng)的阻滯效果欠佳、血腫形成和(或)環(huán)甲膜穿刺失敗[6]。因此，超聲引導(dǎo)下甲狀舌骨膜阻滯在臨床氣道管理中顯示了很大的潛力。將超聲探頭置于舌骨橫位上方，向尾端滑動探頭尋找甲狀舌骨膜，大約在距離皮膚表面2 cm處，調(diào)整探頭方向，可見一膜性結(jié)構(gòu)，即為甲狀舌骨膜。有研究建議和證實注射部位正好位于甲狀舌骨膜的淺表，大約位于前中線和后外側(cè)舌骨大角水平之間的中點(diǎn)[7-8]。同時該研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下，在甲狀舌骨膜上注射的局部麻醉藥/亞甲藍(lán)混合物可以預(yù)測藥物有效地擴(kuò)散到喉上神經(jīng)內(nèi)支，表明甲狀舌骨膜是一個足夠精確的局部麻醉的注射靶點(diǎn)，且藥液沒有明顯擴(kuò)散到喉上神經(jīng)主支和上一位神經(jīng)即迷走神經(jīng)，臨床安全性得以保障。注射后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，即為阻滯成功的標(biāo)志。該方法操作簡便易行，超聲引導(dǎo)下可以避免注射過程中誤入血管和頸部其他重要組織結(jié)構(gòu)，在納入本研究的所有患者中，均未發(fā)生出血、血腫或呼吸困難等并發(fā)癥。

喉上神經(jīng)阻滯常與環(huán)甲膜阻滯聯(lián)合用于清醒患者氣管插管，以減輕氣管導(dǎo)管對咽喉部位與氣管內(nèi)部黏膜的刺激性，避免發(fā)生心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)[9]。老年患者全麻誘導(dǎo)時麻醉深淺不易調(diào)控，循環(huán)波動較大，臨床上需要一種安全有效的減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的方法，以穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少圍術(shù)期心腦血管意外事件的發(fā)生。本研究將超聲引導(dǎo)下甲狀舌骨膜阻滯用于老年患者全麻誘導(dǎo)氣管插管中，結(jié)果表明，N組老年患者全麻誘導(dǎo)期間，能獲得更穩(wěn)定的血流動力學(xué)，術(shù)后拔管嗆咳反應(yīng)減少，結(jié)果與研究報道[10]基本一致。

本研究結(jié)果中，兩組患者在麻醉誘導(dǎo)后血壓均降低，可能與全麻藥物的擴(kuò)血管作用有關(guān)。與其他同類研究結(jié)果不一致的是，本研究兩組患者在術(shù)后第1天惡心嘔吐和咽痛等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與術(shù)中用藥、神經(jīng)阻滯局麻藥物的用量和濃度有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀舌骨膜阻滯可安全用于老年患者全麻誘導(dǎo)氣管插管中，可以獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)，減輕拔管應(yīng)激。然而，其局麻藥的最佳劑量和濃度，手術(shù)過程中的最佳聯(lián)合用藥，還需進(jìn)一步探討。