任俊玲，陳 斌，程偉波

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 a.普外科;b.超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 甲乳外科，安徽 蕪湖 241001)

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率逐年升高,而甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinomas，PTC)作為主要的甲狀腺癌，增長(zhǎng)尤為明顯[1-3]。甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)以乳頭狀癌為主，占90%以上，其中癌灶最大直徑≤1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinomas，PTMC)占比最多。PTMC在初診時(shí)即伴有高達(dá)30%～70%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可達(dá)24.1%～64.1%[4]，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否需要常規(guī)做預(yù)防性清掃仍存在巨大爭(zhēng)議[5-6]。如何根據(jù)術(shù)前及術(shù)中指標(biāo)有效評(píng)估PTMC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

目前已有研究證實(shí)了鼠類肉瘤濾過(guò)性毒菌致癌同源體B1(V-raf murine sarcoma viral oncogenehomolog B1,BRAF)V600E基因突變及端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)啟動(dòng)子突變與PTMC的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。然而，其與PTMC的某些臨床病理特征的聯(lián)系仍然存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)76例行手術(shù)治療的PTMC患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討B(tài)RAFV600E基因突變及TERT啟動(dòng)子突變?cè)赑TMC中的發(fā)生率及其與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)術(shù)中是否選擇預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科2015年6月～2018年6月經(jīng)臨床病理診斷為PTMC患者76例。其中男性12例，女性64例；年齡25～71歲，中位年齡49歲，收集患者的臨床病理資料(姓名、性別、年齡、腫瘤大小、有無(wú)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無(wú)甲狀腺外侵犯等)。所有病理結(jié)果均由2位以上具備副高級(jí)職稱病理醫(yī)師確認(rèn)。

1.2 BRAFV600E基因突變及TERT啟動(dòng)子突變檢測(cè)方法 采用ABI3730(應(yīng)用生物系統(tǒng)公司，美國(guó)加利福尼亞州福斯特市)的Sanger測(cè)序方法，對(duì)76例PTMC患者的所有樣本進(jìn)行BRAFV600E突變和TERT突變檢測(cè)。用于擴(kuò)增BRAF編碼序列的PCR引物為5′-GAGAAATCTCGATGGAGTGGGTCCC-3′和3′-TGTAGCTAGACCAAAATCACCTATT-5′，TERT編碼序列為5′-ACGAACGTGGCCAGCGGCAG-3′和5′-CTGGCGTCCCTGCACCCTGG-3′。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)整理分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)表示，分類資料統(tǒng)計(jì)描述采用n(%)表示；分類資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BRAFV600E基因突變與PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 76例PTMC中21例(27.6%)在BRAF T1799A處發(fā)生突變。不同性別、不同年齡段、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移和是否多灶性間BRAFV600E基因突變表達(dá)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 BRAFV600E基因突變與PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.2 TERT啟動(dòng)子突變與PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 76例患者中45例(59.2%)在C228T發(fā)生TERT啟動(dòng)子突變，其中2例(2.6%)在C250T發(fā)生TERT啟動(dòng)子突變。不同性別、不同年齡段、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移和是否多灶性間TERT啟動(dòng)子突變表達(dá)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 TERT啟動(dòng)子突變與PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.3 BRAFV600E基因和TERT啟動(dòng)子共突變與PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 76例PTMC患者中，12例(15.8%)BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子同時(shí)突變，22例(29.0%)BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子均未突變。不同性別、不同年齡段、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移和是否多灶性間BRAFV600E和TERT共突變表達(dá)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 BRAFV600E基因和TERT啟動(dòng)子共突變與PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討論

甲狀腺癌是常見(jiàn)的頸部惡性腫瘤，全球發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。PTC是甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理類型，占甲狀腺癌的85%～90%。近年來(lái)，PTC的發(fā)病率明顯升高[1-3]。PTC有很強(qiáng)的向中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向[5]，PTC的發(fā)生、發(fā)展受許多基因和分子調(diào)控，其中BRAFV600E突變和TERT啟動(dòng)子突變起重要作用。

BRAF是RET和RAS的下游分子。BRAF突變通常發(fā)生在外顯子11和15，但最主要的是T1799A突變[7]。這意味著在1799位點(diǎn)的胸腺嘧啶被腺嘌呤所取代，從而導(dǎo)致在蛋白質(zhì)中600位點(diǎn)的賴氨酸(V)被谷氨酸(E)(V600E)所取代。BRAFV600E突變是甲狀腺癌中最常見(jiàn)和最重要的遺傳事件。有研究顯示，PTC中BRAFV600E突變率約為31.3%～86.1%[8]。雖然在所有PTC患者中BRAFV600E的平均突變率高達(dá)40%，但在PTMC患者中BRAFV600E的突變率明顯較低。此外，有研究表明，在PTMC<5 mm的患者中，BRAFV600E的突變率僅為18%[9]。本研究中，PTMC患者中BRAFV600E的突變率為27.6%，這與張晶晶等[10]的研究不一致，可能與本研究的樣本含量較少有關(guān)。有研究[11-12]表明，術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)聯(lián)合BRAF、TERT基因檢測(cè)，可提高PTC的診斷率。

BRAF是MAPK通路中一種重要的蛋白激酶。BRAFV600E突變可導(dǎo)致MAPK通路的持續(xù)激活，導(dǎo)致增殖、分化和腫瘤發(fā)生增強(qiáng)[13]。Kim等[14]一項(xiàng)包含了743例患者的研究指出，BRAFV600E突變區(qū)分了低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的PTMC。一項(xiàng)薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)了BRAFV600E突變與侵襲性PTC臨床病理特征之間的關(guān)聯(lián)。BRAFV600E突變的患者的復(fù)發(fā)率是野生型的2.14倍。目前BRAFV600E突變已被應(yīng)用于甲狀腺癌的診斷、預(yù)后評(píng)估和靶向治療[5]。

TERT啟動(dòng)子突變位于5號(hào)染色體上，內(nèi)含16個(gè)外顯子和一個(gè)330 bp的啟動(dòng)子區(qū)域。有研究表明，在PTC中，TERT啟動(dòng)子突變多發(fā)生在C228T和C250T位點(diǎn)，其中以前者更為常見(jiàn)。PTC中TERT啟動(dòng)子突變的發(fā)生率為7.5%～27%。TERT啟動(dòng)子突變一直被報(bào)道與不良結(jié)果相關(guān)[15-17]。本研究中，PTMC患者中TERT啟動(dòng)子突變率為59.2%，突變率高于其他研究，在性別、年齡、中心淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和多灶性方面，TERT突變組與無(wú)TERT突變組無(wú)顯著相關(guān)性，與以往研究結(jié)果不一致，可能與選擇偏倚和入組病例樣本偏小有關(guān)。有研究證實(shí)，BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子共突變的PTC患者，會(huì)被表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性，TERT啟動(dòng)子突變與腫瘤的復(fù)發(fā)有顯著相關(guān)性[18]。本研究中，PTMC患者中BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子同時(shí)突變率為15.8%，且共突變與PTMC的臨床病理因素相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見(jiàn)，BRAFV600E和TERT啟動(dòng)子突變與PTMC臨床病理因素的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

BRAF和TERT突變是PTMC中最重要的基因改變之一，已被應(yīng)用于PTMC的分子診斷，但其不能預(yù)測(cè)PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中是否選擇預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不能依賴于對(duì)BRAFV600E基因和TERT啟動(dòng)子突變的檢測(cè)。