徐婷婷，安振濤，李 慧，夏軍權(quán)，朱方石，章細(xì)霞

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028

腹水是肝硬化患者臨床常見的并發(fā)癥，標(biāo)志著肝硬化進(jìn)入失代償期。肝硬化腹水患者1 年內(nèi)死亡率為15%，5 年內(nèi)死亡率為44%［1］，若肝硬化腹水進(jìn)展為難治性腹水，2年生存率僅為40%～60%［2］。肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，主要有低蛋白血癥、門靜脈壓力增高、淋巴回流障礙、醛固酮分泌減少等［3］，其治療方法有限，主要有應(yīng)用利尿劑、輸注人血白蛋白、腹腔穿刺抽液等，單一治療方法效果較差，容易反復(fù)，且有一定弊端，往往需要采用綜合治療方法［4］。肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，中醫(yī)藥臍敷治療肝硬化腹水具有一定的療效和優(yōu)勢(shì)［5-15］，且治法多端，方藥各異，各有特點(diǎn)。因此，筆者對(duì)近年來中醫(yī)藥臍敷治療肝硬化腹水的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納、整理，就其常見證型、治法分布和用藥頻次進(jìn)行了分析、總結(jié)，為臨床診療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

1.1.1 數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索起止時(shí)限均為1994 年1 月1 日至2017年12月31日。

1.1.2 檢索策略 一次檢索主題詞：肝硬化腹水；二次檢索主題詞：中醫(yī)治法、臍敷、外治。二級(jí)檢索主題可任選其一或自由組合輸入。

1.1.3 原文獲取途徑 檢索電子期刊全文數(shù)據(jù)庫。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）文獻(xiàn)研究類型：診斷為肝硬化腹水，且有明確辨證分型、治法、用藥，以及具體病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，不論是否采用盲法、對(duì)照研究；2）文獻(xiàn)中研究對(duì)象類型：通過四診辨病為肝硬化腹水的患者，無論年齡、性別、地域差異、有無伴隨其他基礎(chǔ)疾病等；3）文獻(xiàn)中干預(yù)措施類型：?jiǎn)斡媚毞笾委?，無對(duì)照比較；單用臍敷療法與安慰劑或無治療比較；單用臍敷療法與單用其他療法比較；單用臍敷療法與臍敷療法聯(lián)合其他療法比較。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）中醫(yī)辨病非肝硬化腹水者；2）非單純性肝硬化腹水者；3）無病例報(bào)道的肝硬化腹水臍敷療法的文獻(xiàn)；4）臍敷治療肝硬化腹水的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；5）不同文章中作者、內(nèi)容一樣，僅取1篇，其余排除。

1.4 歸納方法將登載有具體病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的論文，按同類和相近的辨治大法進(jìn)行歸納，將其治法單一的視為“獨(dú)立治法”，將混合或復(fù)合治法、兼見、偶見、少見治法視為“其他治法”，統(tǒng)計(jì)分析治法的構(gòu)成比。根據(jù)不同治法選用的方劑名稱和頻次依次進(jìn)行排列、歸納。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本研究共獲取文獻(xiàn)178 篇，選取文獻(xiàn)中有明確辨證分型、治療方法、方藥并有具體病例統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的論文76 篇，其中文獻(xiàn)中明確被診斷為肝硬化腹水的病例3132 例，單用臍敷療法做對(duì)照研究的病例1995 例，聯(lián)合其他療法做對(duì)照研究的病例1137例。

2.2 證型分布及構(gòu)成比情況文獻(xiàn)中載錄證型共有十余種，將其按相同和相近證型進(jìn)行歸納，主要分為以下6種治法及其他證型。見表1。

表1 肝硬化腹水中醫(yī)證型分布及構(gòu)成比比較

由表1可知，“其他分型”構(gòu)成比為14.94%，而主要的分型是氣滯濕阻，其余依次是肝脾血瘀、脾腎陽虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕困脾、陰虛水停，六者構(gòu)成比總和超過總構(gòu)成比的85%以上。氣滯濕阻型構(gòu)成比居首，為26.98%，且與其他各證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；肝脾血瘀型、脾腎陽虛型次之，此兩型間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但它們均顯著高于濕熱蘊(yùn)結(jié)型、寒濕困脾型、陰虛水停型（P＜0.01）；而濕熱蘊(yùn)結(jié)型與寒濕困脾型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陰虛型水停型與濕熱蘊(yùn)結(jié)型、寒濕困脾型比較，差異也異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。“其他治法”為多種復(fù)合或兼見、少見治法的總合，與各主要證型不具備可比性。

2.3 治法分布及構(gòu)成比情況文獻(xiàn)中臍敷治療肝硬化腹水的中醫(yī)治法共有十余種之多，將其按相同、相近和異名同類的治法進(jìn)行歸納、概括，主要統(tǒng)計(jì)前6 種治療，其余的治法統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)為其他。見表2。

表2 肝硬化腹水臍敷中醫(yī)治法分布及構(gòu)成比比較

由表2 可知，由混合、復(fù)合、兼見、偶見、少見治法等多種總和的“其他治法”構(gòu)成比為11.14%，而符合“獨(dú)立治法”的是泄水逐飲、行氣活血，其余依次是泄水逐飲、理氣通陽，泄水逐飲、行氣利水，益氣溫陽、活血利水，泄水逐飲、溫陽散寒和泄水逐飲、清熱化濕，六者構(gòu)成比總和超過總構(gòu)成比的88%。泄水逐飲、行氣活血法構(gòu)成比居首，為38.70%，且與其他各治法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；泄水逐飲、理氣通陽法次之，但顯著高于泄水逐飲、行氣利水，益氣溫陽、活血利水，泄水逐飲、溫陽散寒和泄水逐飲、清熱化濕法（P＜0.01）；益氣溫陽、活血利水法分別與泄水逐飲、行氣利水法及泄水逐飲、溫陽散寒法之間比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；泄水逐飲、清熱化濕法與其他各治法間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。“其他治法”為多種復(fù)合或兼見、少見治法的總合，與各“獨(dú)立治法”不具備可比性。

2.4 藥物使用頻次情況文獻(xiàn)中載錄處方中共有88 種藥物，按頻次降次排序如下（同一藥物不同炮制方法不重復(fù)計(jì)數(shù)）。見表3。

表3 肝硬化腹水臍敷藥物使用頻次及構(gòu)成比

由表3 可知，低頻率用藥（應(yīng)用頻率＜5%）85種（占74.99%），中頻率用藥（應(yīng)用頻率5%～10%）1種（占5.33%%），高頻率用藥（應(yīng)用頻率＞10%）2 種（占19.68%）。

3 討論

通過以上分析不難得出肝硬化腹水中醫(yī)常見辨證分型的排列從高到低依次為：氣滯濕阻、肝脾血瘀、脾腎陽虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕困脾、陰虛水停型。臍敷治法構(gòu)成主要為泄水逐飲，其次為：行氣活血、理氣通陽、行氣利水、益氣溫陽和清熱化濕法。

肝硬化腹水的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾虛不運(yùn)且由于飲食、情志、水濕、痰瘀等因素的影響，病程長(zhǎng)短及個(gè)體的差異和病理因素的偏頗，易表現(xiàn)為肝脾不調(diào)、脾腎兩虛等中醫(yī)病理證候，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)、寒濕、陰虛等兼夾和少見證型［16］。結(jié)合以上數(shù)據(jù)分析，肝硬化腹水中醫(yī)證型分布大致集中在氣滯濕阻、肝脾血瘀、脾腎陽虛三型，約為總體的70.21%，日久則會(huì)出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕困脾、陰虛水停等其他證候，約為總體的29.79%。治法方面，從本治法構(gòu)成比的研究結(jié)果來看，泄水逐飲、行氣活血、理氣通陽和行氣利水法，約為總體的66.54%，而其他治法約為總體的33.46%。此外治法使用的現(xiàn)狀和頻次亦佐證了氣滯濕阻、肝脾血瘀、脾腎陽虛為肝硬化腹水的主要病理改變。

眾所周知，中醫(yī)治療疾病的原則是“辨證施治”，需在辨證立法的基礎(chǔ)上依法選方用藥，故“方藥證型相應(yīng)”為其治病用藥的原則。通過對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，藥物應(yīng)用的頻次方面，高頻率用藥的甘遂和牽牛均為峻下逐水藥。另按功效分類，大致可分為活血、理氣、溫中、利水、清熱、逐水、補(bǔ)氣、化濕、養(yǎng)陰共9 類。其中，活血類最多，包括紅花、桃仁、莪術(shù)、丹參、三棱、川芎、乳香、王不留行等17 種藥物；其次為理氣藥，包括柴胡、木香、厚樸、香附、青皮、沉香、丁香等15 種藥物；再次為溫中藥，包括肉桂、附子、干姜、蜀椒、葫蘆巴、吳茱萸等14 種藥物。其他的分別為利水藥14 種、清熱藥13 種、逐水藥7 種、補(bǔ)氣藥4 種、養(yǎng)陰藥2 種、化濕藥2 種。從“以藥測(cè)證”的演繹機(jī)制推理來看，很大程度上說明肝硬化腹水的臨床證型主要包括氣滯濕阻、肝脾血瘀、脾腎陽虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、寒濕困脾等。

雖然肝硬化腹水臨床癥狀多端且輕重不一，中醫(yī)證候復(fù)雜而多變，治法種類繁多而方劑龐雜，但本研究表明，肝硬化腹水的證型分類、臍敷療法分布及主要使用藥物尚有一定的規(guī)律可循；本研究結(jié)果為進(jìn)一步制定肝硬化腹水臍敷療法的規(guī)范化治療方案提供了一定的基礎(chǔ)和參考依據(jù)。我們認(rèn)為，臨床辨治肝硬化腹水臍敷療法，應(yīng)在一相對(duì)規(guī)范、統(tǒng)一的證型分類和辨證框架下，按照治療大法的主次，依法進(jìn)行選方用藥。但臨床切不可拘泥而默守，應(yīng)根據(jù)證型的變化和病理因素的改變，隨證變法，靈活變通。