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        異病同治理論指導(dǎo)下苓桂術(shù)甘湯治療內(nèi)科病運用概述?

        2021-12-05 04:46:46漆仲文方文巖
        西部中醫(yī)藥 2021年6期
        關(guān)鍵詞:桂術(shù)甘湯痰飲

        吳 丹,漆仲文,馬 妍,方文巖

        1 天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院;3 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

        苓桂術(shù)甘湯出自漢代張仲景所著《傷寒論》。方中茯苓補則益中氣,瀉則利水邪。桂枝溫陽通脈,氣化痰濕,可制水氣上逆。二藥相伍可溫陽化氣,利水消飲,養(yǎng)心氣而寧神。白術(shù)健脾燥濕,溫胃化飲,合茯苓補脾以利水。甘草助桂枝扶心陽以消陰翳,合白術(shù)益氣健脾。諸藥合用,溫而不燥,攻而不烈。苓桂術(shù)甘湯適用于脾陽不足、氣不化水、聚濕成飲的痰飲病,乃治療痰飲病之基礎(chǔ)方劑。痰飲致病廣泛,苓桂術(shù)甘湯四藥相伍,加減化裁可治多種疾病,效如桴鼓,現(xiàn)就其治療內(nèi)科疾病的效果概述如下:

        1 苓桂術(shù)甘湯治療心血管系統(tǒng)疾病

        苓桂術(shù)甘湯在心血管系統(tǒng)方面應(yīng)用最為廣泛,且療效卓越。諸如肺源性心臟病、低氧性肺動脈高壓、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭等心血管疾病,運用本方辨證加減,效果顯著。劉洋[1]采用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合福辛普利治療伴有肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)的慢性肺原性心臟病(chronic pulmonary heart disease,CPHD)患者,結(jié)果顯示可明顯減輕臨床表現(xiàn),且能與西藥相互作用而下調(diào)B型氨基端利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptid,NT-proBN)、內(nèi)皮素1(endothelin-1,ET-1)表達水平,減低PAH,抑制右心室重構(gòu)及肥厚。楊麗麗等[2]應(yīng)用本方治療低氧性肺動脈高壓,結(jié)果表明苓桂術(shù)甘湯能提高患者的血液氧溶量,降低動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2),緩解低氧狀態(tài);并可增加心臟每搏心輸出量,提高左心室射血分數(shù),減輕肺動脈高壓狀態(tài)。安麗娟等[3]認為脾氣虧虛、痰濁阻絡(luò)是臨床中胸痹心痛之常見證型,在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上用苓桂術(shù)甘湯加味治療心絞痛,可改善患者癥狀及心電圖表現(xiàn),且無顯著不良反應(yīng)。張國芳等[4]運用苓桂術(shù)甘湯治療心陽虧虛、痰瘀互阻型慢性心衰患者,發(fā)現(xiàn)在改善患者心功能、中醫(yī)證候與降低N端前腦鈉肽血清水平方面療效較著。

        諸多臨床研究提示苓桂術(shù)甘湯對心血管疾病有良好療效。動物研究[5]表明,苓桂術(shù)甘湯能夠保護心肌缺血再灌注損傷,其可能通過上調(diào)Smad7 蛋白表達,下調(diào)Smad3 蛋白、TGF-β1mRNA 及蛋白表達水平來抑制大鼠缺血再灌注損傷時心肌細胞凋亡。徐建虎等[6]將治療慢性心衰(chronic heart failure,CHF)的苓桂術(shù)甘湯及葶藶大棗瀉肺湯連用,兩方能通過升高CHF 大鼠血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,AngⅡ)含量,改善大鼠心臟神經(jīng)內(nèi)分泌功能來治療CHF。根據(jù)“夫短氣,有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之”,采用苓桂術(shù)甘湯及腎氣丸同治慢性心衰大鼠,兩方皆可改善癥狀并降低炎性反應(yīng),體現(xiàn)同病異治治法[7]。

        2 苓桂術(shù)甘湯治療消化系統(tǒng)疾病

        痰飲之生成責(zé)之于后天脾胃,中焦虧虛,脾失健運,水濕痰飲停聚,故以苓桂術(shù)甘湯溫中祛濕,補益中陽,痰飲即去。路偉偉[8]在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯,治療慢性胃炎脾虛胃弱、痰飲停聚證患者,患者臨床表現(xiàn)明顯改善,胃動素、生長抑素水平升高,胃泌素水平降低,胃腸動力增強。劉維維[9]從痰飲論治胃脘痛(其中涉及胃癌、慢性胃炎、食管癌、消化性潰瘍、胃食管返流),應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯發(fā)揮溫陽健脾,通而不痛之功,使患者諸癥均減。孫勝男等[10]針對痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪性肝炎患者,聯(lián)合運用苓桂術(shù)甘湯與西藥,結(jié)果提示此方可有效降低胰島素抵抗指數(shù)及三酰甘油水平,減低血清白細胞介素6、腫瘤壞死因子α 水平,減輕炎癥反應(yīng)。劉海軍[11]認為腸易激綜合征屬中醫(yī)“泄瀉”范疇,病起于肝脾不和,疏泄失職、運化不健,飲留于腸,藥用苓桂術(shù)甘湯加減治療,患者中焦得溫、脾胃得運、痰消飲散,水泄好轉(zhuǎn),大便成形,諸癥告愈。

        為了進一步研究苓桂術(shù)甘湯的臨床有效性,研究者從實驗研究方面分析[12],發(fā)現(xiàn)脾陽虛泄瀉大鼠水通道蛋白3 在灌飼苓桂術(shù)甘湯后表達提高,對脾之運化水液的功能有所改善。此外,苓桂術(shù)甘湯除對非酒精性脂肪肝有臨床療效外,對酒精性脂肪肝大鼠的肝臟脂肪變性和炎癥情況改善顯著,血清肝功能及血脂指標(biāo)均明顯降低[13]。

        3 苓桂術(shù)甘湯治療免疫系統(tǒng)疾病

        羅恬等[14]認為變應(yīng)性鼻炎相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)所指“鼻鼽”,其病位在肺,病理變化與脾、腎關(guān)系密切,因此運用苓桂術(shù)甘湯溫陽健脾,與西藥西替利嗪對比,最終苓桂術(shù)甘湯組患者臨床表現(xiàn)、血清炎癥細胞因子白介素4、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)及免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)水平均較治療前明顯改善,表明該方可有效治療變應(yīng)性鼻炎。劉延青等[15]認為痰飲是引起過敏性咳嗽的主要病理因素,病機為寒飲痰濕蘊肺,肺失肅降,故運用苓桂術(shù)甘湯合小青龍湯加減,有效率高于西藥組。脾胃乃痰飲之本,肺腎為痰飲之標(biāo),脾腎陽虛,運化主水無力,痰飲乃生,猶如烏云遮日,爛泥阻道,氣機不暢,又成為致病之因,循環(huán)往復(fù),使機體失衡,疾病生焉,而多項研究亦顯示脾腎陽虛患者多伴免疫功能低下,中西醫(yī)治療殊途同歸。

        鼻超敏大鼠Th1 與Th2 的失衡為其主要病理機制之一,徐慧賢等[16]觀察模型大鼠鼻黏膜細胞學(xué)、細胞因子和癥狀評分變化,發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可以通過提高白介素2 水平,下調(diào)白介素4 水平,減少肥大細胞、嗜酸細胞等致敏細胞的釋放,從而起到抗過敏作用。

        4 苓桂術(shù)甘湯治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病

        《傷寒論》云:“傷寒,若吐若下后……起則頭?!蜍吖鹬Π仔g(shù)甘草湯主之?!薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》亦云:“心下有痰飲……目眩者,苓桂術(shù)甘湯主之。”而大量臨床研究[17-19]亦表明,苓桂術(shù)甘湯治療眩暈具有其獨特的優(yōu)勢,尤其在辨證為痰飲型、脾腎陽虛型、痰濁中阻型等患者中效果明顯。劉欣旭等[20]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯治療梅尼埃?。ǘ灒?,發(fā)現(xiàn)患者的眩暈及聽力下降均有明顯緩解,故認為從“痰飲”論治效果優(yōu)于單純運用西藥治療。賈峻等[21]運用苓桂術(shù)甘湯合黃芪桂枝五物湯加味聯(lián)合西藥治療椎動脈型頸椎病,通過溫陽化濕、養(yǎng)血祛風(fēng)、活血通絡(luò)法使患者治療后椎動脈及基底動脈收縮期、舒張期血流速度值均顯著升高,眩暈、頸項強痛等臨床表現(xiàn)明顯緩解。李東方[22]認為神經(jīng)衰弱可從中醫(yī)“郁證”角度進行思考,治療重在溫陽健脾、化氣利水,苓桂術(shù)甘湯恰合病機,結(jié)果發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯可明顯改善患者精神癥狀,提高其生活質(zhì)量。發(fā)作性睡病相當(dāng)于中醫(yī)的“嗜睡”“多寐”,《丹溪心法》曰:“脾胃受濕,沉困無力,怠惰好臥”。鄭啟仲教授[23]治療此病確立了利濕化飲、溫陽醒脾的治則,應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加減治之甚效。

        羅熾瓊等[24]通過豚鼠腹腔注射醋酸去氨加壓素成功造模,予苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯灌胃后,豚鼠膜迷路積水情況好轉(zhuǎn),且前庭膜水通道蛋白2(aquaporin-2,AQP2)的表達顯著減低,提示兩方治療梅尼埃病的機制可能在于下調(diào)前庭膜AQP2的表達。于蓓蓓[25]成功造模阿爾茲海默病大鼠,研究結(jié)果表明苓桂術(shù)甘湯能改善其腦部海馬與皮質(zhì)區(qū)神經(jīng)元、小膠質(zhì)細胞及星形膠質(zhì)細胞的病理損傷,降低白介素1β、白介素6 與腫瘤壞死因子α的表達,顯著控制炎癥因子釋放,減少晚期糖基化后終產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end product,RAGE)蛋白與Aβ結(jié)合蛋白結(jié)合,抑制核轉(zhuǎn)錄因子信號通道的激活。

        5 苓桂術(shù)甘湯治療呼吸系統(tǒng)疾病

        肺氣虧虛、肺氣壅滯導(dǎo)致氣機不暢,久而生痰化飲,故致氣促、喘證、肺脹及懸飲諸癥,治當(dāng)以理氣化痰,溫陽利水,運用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合其他宣肺止咳、溫陽納氣內(nèi)外治療合而施治,效果益甚。劉宏祥[26]將69 例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者隨機分為經(jīng)方組和常規(guī)組,均予常規(guī)基礎(chǔ)治療,常規(guī)組在其基礎(chǔ)上予甲潑尼龍注射液;經(jīng)方組予小青龍湯加石膏湯及加味苓桂術(shù)甘湯序貫治療7天,治療后白細胞、超敏C 反應(yīng)蛋白(h-C-reaction protein,h-CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)等炎癥指標(biāo)水平均明顯降低,多因素分級系統(tǒng)(BMI,airflow obstruction,dyspnoea and exercise capacity,BODE)評分與肺功能指標(biāo)經(jīng)方組皆優(yōu)于常規(guī)組,且能降低住院費用及時間,改善癥狀同時提高患者生活質(zhì)量。呂志堅[27]分別給予3組COPD患者苓桂術(shù)甘湯、溫陽通絡(luò)針灸法、苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合溫陽通絡(luò)針灸法治療,治療8 周后結(jié)果顯示聯(lián)合治療組臨床總有效率、肺功能指標(biāo)及免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)水平均明顯升高,提示針?biāo)幒嫌每捎行Ц纳苹颊咄馀c免疫功能,緩解臨床癥狀。許宗穎等[28]通過丙烯醛霧化吸入制造氣道黏液高分泌大鼠模型,分組予苓桂術(shù)甘湯及其拆方苓桂湯與苓桂術(shù)甘去苓桂湯灌胃4 周,治療后大鼠肺組織形態(tài)如肺泡腔擴大、融合,支氣管周圍及肺泡炎性細胞浸潤與杯狀細胞增生情況減輕,肺通氣功能改善,并可降低白介素-1β、白介素-13 及EGF 水平,且全方療效優(yōu)于拆方。

        6 苓桂術(shù)甘湯治療泌尿及生殖系統(tǒng)疾病

        張寧等[29]運用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合針刺治療椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿潴留患者,連續(xù)治療6 天后患者第一次排尿時間及殘余尿量顯著減少。苓桂術(shù)甘湯溫陽利水配合針刺關(guān)元、三陰交、中極等穴感應(yīng)傳導(dǎo),使小便“氣化則能出矣”。李曉彤等[30]運用苓桂術(shù)甘湯加減治療盆腔積液,既減輕了抗生素不良反應(yīng),還起到解毒、利水、驅(qū)邪扶正的作用。

        蔣赟[31]應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯治療腎病綜合征模型大鼠,發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯在降低模型大鼠24 h 尿蛋白量及血清中總膽固醇、甘油三酯、尿素氮及肌酐含量方面效果明顯,并可升高血清白蛋白含量。

        7 苓桂術(shù)甘湯治療其他疾病

        苓桂術(shù)甘湯不僅可治療以上內(nèi)科疾病,臨床有很多醫(yī)家用其治療胸腹腔積液、代謝性疾病如肥胖等其他疾病,只要病機契合者均效果顯著。脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者,因其“肥人多痰濕”,故運用苓桂術(shù)甘湯加味進行治療,發(fā)現(xiàn)可以顯著降低患者體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、甘油三酯、總膽固醇等血脂相關(guān)指標(biāo)[32]。鄧楊等[33]等運用苓桂術(shù)甘湯口服聯(lián)合中藥臍貼治療45 例肝硬化腹水患者,發(fā)現(xiàn)對證屬脾腎陽虛者療效顯著,可改善患者肝功能,加快腹水消退,其機制與苓桂術(shù)甘湯可減輕門靜脈脈高壓、保護腸道黏膜屏障、保護肝功能等有關(guān)。此外,盧文藝等[34]發(fā)現(xiàn)加味苓桂術(shù)甘湯可較好改善患者內(nèi)臟肥胖并有抗氧化作用,其可能通過提高過氧化物酶體增殖物激活受體促進脂聯(lián)素的表達來改善代謝綜合征大鼠糖脂代謝紊亂。

        8 小結(jié)

        綜上所述,苓桂術(shù)甘湯是古代先賢中醫(yī)智慧的結(jié)晶,在現(xiàn)代社會中仍發(fā)揮著不可替代的作用,該方治病廣泛,涉及全身多個系統(tǒng),在脾陽不足、氣不化水、聚濕成飲等患者身上收效顯著,很好地體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治、治病求本”的思想。

        隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,動物實驗及現(xiàn)代藥理研究亦證明,苓桂術(shù)甘湯具有改善缺血再灌注損傷、抗炎、提高免疫、調(diào)節(jié)代謝等功效,但其具體作用機制及靶點尚不明確,且不能在精準辨證條件下,根據(jù)組方藥物的不同劑型、不同加減、不同劑量比例、不同作用途徑(如口服、外敷、腹腔灌注等)進行綜合研究,且臨床多以單中心小樣本研究為主,缺乏新醫(yī)療背景下的大數(shù)據(jù)支持。期待將來有更多有質(zhì)和量的研究,為經(jīng)方的傳承創(chuàng)新開辟道路。

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