袁春梅 羅小玲 趙麗 朱芬 歐陽(yáng)偉子 謝倫雄

（廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 深圳518081）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是當(dāng)前臨床針對(duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石疾病的首選治療方案，而全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉則是當(dāng)前臨床在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中較為常用的兩種麻醉方法。但研究結(jié)果提示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用全身麻醉時(shí)，患者術(shù)后發(fā)熱率明顯上升，早期疼痛癥狀更加明顯，惡心嘔吐、麻醉躁動(dòng)、呼吸抑制等并發(fā)癥總發(fā)生率接近40%；采用硬膜外麻醉時(shí)操作較為復(fù)雜、起效時(shí)間較長(zhǎng)，操作不慎會(huì)導(dǎo)致患者脊髓損傷；采用腰麻時(shí)需要在術(shù)中及時(shí)調(diào)節(jié)麻醉平面[1]。腰方肌阻滯是近年來(lái)臨床研究發(fā)展的一種新型人體軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過(guò)在人體腰方肌區(qū)域注射局部麻醉藥物并有效發(fā)揮阻滯效應(yīng)，多與全身麻醉聯(lián)合使用以提升手術(shù)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)季一勤等[2]的研究，在超聲引導(dǎo)下通過(guò)腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉完成腹腔鏡手術(shù)，患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)速度明顯提升，術(shù)后疼痛得到明顯緩解。本研究將腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者，探討該種麻醉方案對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后痛敏反應(yīng)的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年3月～2020年3月收治的60例行擇期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象。將患者按照住院碼單雙數(shù)法分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡21～72歲，平均（42.36±10.75）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)10例；腎結(jié)石22例，輸尿管結(jié)石8例。試驗(yàn)組男18例，女12例；年齡20～72歲，平均（41.73±11.12）歲；ASA麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)8例；腎結(jié)石24例，輸尿管結(jié)石6例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查結(jié)果顯示結(jié)石直徑＞2.0 cm；尿培養(yǎng)結(jié)果顯示為陰性；無(wú)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)史和其他開(kāi)放性結(jié)石手術(shù)史；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腎功能異常、凝血功能障礙、腰背部疾病患者；對(duì)本研究所用麻醉藥物存在過(guò)敏反應(yīng)患者；妊娠、哺乳期婦女。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組：全身麻醉。誘導(dǎo)麻醉藥物為咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）0.05mg/kg+丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055）2 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.05μg/kg+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg，上述藥物靜脈推注至觀察患者無(wú)法回答問(wèn)題時(shí)結(jié)束。實(shí)施氣管插管，設(shè)定呼吸頻率為1:2，潮氣量8 ml/kg。麻醉維持藥物為丙泊酚（根據(jù)患者大腦狀態(tài)水平指數(shù)選擇藥物用量）+瑞芬太尼（根據(jù)患者血壓變化情況選擇藥物用量），選擇微量泵泵入方式。術(shù)后停止麻醉維持藥物輸注，為患者注射嗎啡0.05 mg/kg以緩解疼痛。試驗(yàn)組：腰方肌阻滯+全身麻醉。首先實(shí)施腰方肌阻滯，以患者腰方肌前路為阻滯入口。于患者肋緣和髂嵴中間位置探查三葉草征，使用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ㄓ诨颊哐郊∏熬壩恢?、腰方肌與胸腰筋膜前層連接位置注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381）20 ml。觀察20 min后以針刺法觀測(cè)阻滯平面，若阻滯平面顯示其已覆蓋T10～L2即可判定本次阻滯已經(jīng)成功。后實(shí)施全身麻醉，操作同對(duì)照組?；颊咝g(shù)后48 h內(nèi)觀察其疼痛劇烈與否，均以鎮(zhèn)痛泵泵注舒芬太尼（2μg/kg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，有需要補(bǔ)救者可加用氟比諾芬酯（50 mg）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量，術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率。（2）記錄兩組平均麻醉時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（3）記錄兩組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量、平均麻醉時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間作為計(jì)量資料，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率為計(jì)數(shù)資料，以%表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同階段丙泊酚與舒芬太尼用量對(duì)比試驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量，術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同階段丙泊酚與舒芬太尼用量對(duì)比（±s）

表1 兩組不同階段丙泊酚與舒芬太尼用量對(duì)比（±s）

術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量（ml/h）試驗(yàn)組對(duì)照組組別 n 術(shù)中丙泊酚用量[mg/（kg·h）]術(shù)中舒芬太尼用量[μg/（kg·h）]30 30 tP 6.34±0.77 7.22±0.51 5.219 0.000 0.105±0.010 0.122±0.010 6.584 0.000 2.39±0.21 3.34±0.55 8.838 0.000

2.2 兩組平均麻醉時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比 兩組平均麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組平均麻醉時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組平均麻醉時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組對(duì)照組組別 n 平均麻醉時(shí)間（min）術(shù)后排氣時(shí)間（h）30 30 t P 122.58±4.77 121.96±5.08 0.487 0.314 8.51±2.62 16.65±2.49 12.335 0.000 5.52±0.74 6.24±1.41 2.477 0.008

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率對(duì)比兩組術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后麻醉躁動(dòng)、呼吸抑制、術(shù)后嗜睡的發(fā)生率以及鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況與鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率對(duì)比[例（%）]

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者的常用手術(shù)方案，手術(shù)具有創(chuàng)傷較小的同時(shí)還具有定位準(zhǔn)確、恢復(fù)較快等良好特性。但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)，黃朝友[3]研究證實(shí)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)平均耗費(fèi)時(shí)間接近1 h，因此要求患者必須擁有良好的麻醉效果，才能確保手術(shù)順利進(jìn)行。且經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中雖然對(duì)于肌松要求不高，但必須擁有較為理想的鎮(zhèn)痛效果。此前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中較為常用的有全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉兩種方案，全身麻醉雖然效果可靠并能夠憑借較為完善的肌松效果為患者提供良好的手術(shù)條件，但麻醉過(guò)程中若患者體位不當(dāng)且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，氣管插管和拔管很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉后交感神經(jīng)興奮、血壓和心率升高等問(wèn)題，部分伴有心腦血管疾病的患者在實(shí)施全身麻醉時(shí)手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[4]；椎管內(nèi)麻醉用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時(shí)雖然麻醉起效時(shí)間更短、麻醉作用更快，但術(shù)中很容易出現(xiàn)麻醉阻滯平面過(guò)高的問(wèn)題，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下也很容易出現(xiàn)術(shù)中體位不耐受以及無(wú)法忍受的寒顫、躁動(dòng)等問(wèn)題，麻醉過(guò)程中對(duì)于麻醉醫(yī)師的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)要求較高。

腰方肌阻滯是一種適用于人體腹部、髖部以及下肢手術(shù)圍術(shù)期陣痛的阻滯技術(shù)方案，其能夠在阻斷人體體表軀體疼痛的同時(shí)阻斷人體內(nèi)臟疼痛，具有鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良、鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[5]。因此本研究綜合不同麻醉方式在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)部分經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者選擇了腰方肌阻滯+全身麻醉的聯(lián)合麻醉方式。腰方肌阻滯麻醉是一種操作簡(jiǎn)單、安全性高的單側(cè)神經(jīng)阻滯麻醉方法，基于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多為單側(cè)手術(shù)，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用具有理想效果。根據(jù)武昊天等[6]的研究，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的疼痛主要包括源于T12肋下建立碎石取石通道造成的軀體疼痛，以及腎輸尿管在T10～L1、T10～L2由于術(shù)中操作造成的內(nèi)臟疼痛。因此本研究在腰方肌阻滯入口中選擇前路入口，能夠?qū)⒀郊∽铚Ч玫赜糜诮?jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的T12～L3神經(jīng)根，確保腰方肌阻滯在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中所發(fā)揮的阻滯鎮(zhèn)痛效果能夠充分涵蓋患者術(shù)中軀體疼痛與內(nèi)臟疼痛兩個(gè)方面。注意神經(jīng)阻滯操作過(guò)程中很有可能基于操作原因引發(fā)穿刺部位血腫、穿刺感染、穿刺誤入血管等并發(fā)癥，因此在神經(jīng)阻滯入路過(guò)程中應(yīng)盡可能避開(kāi)腹腔位置，避免麻醉操作不當(dāng)；其次羅哌卡因作為當(dāng)前臨床較為常用的一種局部麻醉藥物，其與血漿蛋白結(jié)合率較高的同時(shí)脂溶性較低。因此本研究中使用羅哌卡因作為腰方肌阻滯藥物，通過(guò)超聲引導(dǎo)全面觀察羅哌卡因在腰方肌阻滯中的局麻擴(kuò)散效果。超聲技術(shù)的應(yīng)用能幫助麻醉人員全程觀察穿刺針在患者體內(nèi)走向情況，以及麻醉藥物在患者體內(nèi)的擴(kuò)散情況，對(duì)提升神經(jīng)阻滯穿刺的成功率具有積極作用。本研究中于羅哌卡因注射20 min后觀測(cè)阻滯平面，相較于羅哌卡因常規(guī)起效時(shí)間（5～15 min）延長(zhǎng)了5 min，更有助于剔除本研究中腰方肌阻滯效果不佳的患者，對(duì)提升腰方肌阻滯效果的可靠性具有積極作用。研究顯示，術(shù)前鎮(zhèn)痛相較于術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠更有效地抑制患者痛覺(jué)過(guò)敏問(wèn)題，對(duì)于降低全身麻醉過(guò)程中患者的麻醉藥物用量亦有積極作用[7]。因此本研究中試驗(yàn)組患者在全身麻醉實(shí)施之前就開(kāi)始建立腰方肌阻滯，以此為腰方肌阻滯添加超前鎮(zhèn)痛效果，期望能夠通過(guò)超前鎮(zhèn)痛優(yōu)化患者鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)進(jìn)一步降低患者全身麻醉中麻醉藥物的總體用量。

本研究中試驗(yàn)組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼用量，以及術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在全身麻醉前實(shí)施腰方肌阻滯的超前鎮(zhèn)痛起到了較為明顯的效果?；颊咝g(shù)中麻醉藥物用量明顯降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的降低則說(shuō)明患者術(shù)后痛覺(jué)反應(yīng)得到顯著改善，因此不需要使用太多鎮(zhèn)痛藥物。這一結(jié)果亦通過(guò)兩組患者鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率之間的差異得到再次證實(shí)。本研究中兩組平均麻醉時(shí)間無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明腰方肌阻滯的實(shí)施并未對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者全身麻醉持續(xù)時(shí)間造成不利影響。而試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），提示聯(lián)合麻醉的方式對(duì)于提升手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)速度具有積極作用。此外，雖然本研究中兩組術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但試驗(yàn)組麻醉躁動(dòng)、呼吸抑制、術(shù)后嗜睡發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉在改善經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后痛覺(jué)反應(yīng)的同時(shí)，對(duì)降低患者術(shù)后由于麻醉原因引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)亦有積極作用。綜上所述，將腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，患者術(shù)后痛敏反應(yīng)可得到有效改善，術(shù)后恢復(fù)速度加快。