柴文豪

（河南省鶴壁愛民醫(yī)院普外科 鶴壁458030）

近些年，我國膽總管結(jié)石患者基數(shù)呈逐年增長趨勢，不斷損害患者的生命健康，降低其生活質(zhì)量。膽總管結(jié)石長期得不到清除下會(huì)引起感染，引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克，甚至死亡，故需及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療[1～2]。臨床主要采取外科手術(shù)治療膽總管結(jié)石，以有效清除結(jié)石[3]。傳統(tǒng)手術(shù)治療是開腹切開膽總管后探查取石，然后根據(jù)術(shù)中情況予以T管引流，該術(shù)式創(chuàng)傷性較大，術(shù)后需長時(shí)間臥床休養(yǎng)，康復(fù)進(jìn)程緩慢且復(fù)發(fā)結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷完善以及內(nèi)鏡器械的不斷普及，內(nèi)鏡下探查膽總管已成為肝膽外科疾病的重要術(shù)式，在膽總管結(jié)石患者的臨床治療中廣泛應(yīng)用[4～5]。本研究針對經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)對膽總管結(jié)石患者結(jié)石殘留率及并發(fā)癥的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，選取2017年4月～2018年4月河南鶴壁愛民醫(yī)院收治的100例接受手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各50例。對照組男18例，女32例；年齡44～70歲，平均年齡（53.26±4.04）歲；病程12～24個(gè)月，平均病程（16.01±1.45）個(gè)月；體質(zhì)量50～70 kg，平均體質(zhì)量（60.05±1.45）kg。觀察組男16例，女34例；年齡42～68歲，平均年齡（53.29±4.02）歲；病程13～25個(gè)月，平均病程（16.03±1.50）個(gè)月；體質(zhì)量51～71 kg，平均體質(zhì)量（60.27±1.46）kg。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量等一般資料對比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確為膽總管結(jié)石；首次患膽總管結(jié)石；術(shù)前未接受藥物及手術(shù)治療；患者和（或）家屬簽署知情同意書且配合研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他膽道系統(tǒng)疾病；患多功能臟器衰竭；合并惡性腫瘤、急慢性感染性疾病以及心腦血管病。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行全面檢查，實(shí)施全身麻醉，麻醉滿意后準(zhǔn)備手術(shù)。對照組行開腹膽總管切開取石術(shù)：于右上腹作一切口，切開皮膚組織進(jìn)入腹腔，利用內(nèi)鏡探查，明確膽囊位置以及膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系，將膽囊管及膽總管游離解剖，切開膽總管探查，吸盡膽汁；用取石鉗取出膽總管內(nèi)結(jié)石，然后充分沖洗膽管，并置入T管進(jìn)行引流；查看無活動(dòng)性出血后縫合膽總管切口，術(shù)閉。術(shù)后常規(guī)給予抗感染藥物，根據(jù)T管造影情況適時(shí)拔除T管。觀察組行內(nèi)鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)：利用腹腔鏡探查膽囊管以及膽總管，確定兩者的位置關(guān)系，探查膽囊管及膽總管，用操作器械檢測膽管內(nèi)有無結(jié)石后，在內(nèi)鏡下切開Oddi括約肌，探查膽管結(jié)石后，用網(wǎng)籃進(jìn)入膽總管取石，隨后進(jìn)行肝外膽管造影，在確保取干凈結(jié)石及膽管的暢通無阻后利用鼻膽管進(jìn)行引流。術(shù)后常規(guī)予以抗感染藥物，定期造影觀察殘留結(jié)石情況，決定是否拔除鼻膽管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度，隨訪記錄患者術(shù)后2個(gè)月結(jié)石殘留情況，并對比隨訪期間出血、感染、膽漏、膽管受損等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料使用（±s）表示，實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、切口長度更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長度（cm對照組觀察組50 50 t P 150.54±26.42 80.51±10.87 17.333 0.000 127.25±28.23 76.45±13.18 11.530 0.000 12.56±1.97 2.86±1.04 30.790 0.000）

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥及結(jié)石殘留情況對比 與對照組結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率相比，觀察組結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥及結(jié)石殘留情況對比[例（%）]

3 討論

我國為膽石癥高發(fā)國家，飲食習(xí)慣及生活方式的改變增加了膽石癥的發(fā)病率，且該病治療相對復(fù)雜和困難[6]。伴隨著國內(nèi)微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡技術(shù)近些年廣泛用于膽管結(jié)石患者的臨床治療中，已經(jīng)成為膽總管結(jié)石的首選治療方案。

膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方案主要有傳統(tǒng)開腹手術(shù)方案和內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方案。傳統(tǒng)開腹手術(shù)方案是在上腹部作較長的切口，利用內(nèi)鏡探查膽總管，然后借助取石鉗取出結(jié)石，術(shù)后患者需要留置T管引流。該術(shù)式的創(chuàng)傷性較大，對機(jī)體的損傷較大，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程緩慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高，且術(shù)后較多患者存在結(jié)石復(fù)發(fā)，效果一般。而內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可直接利用內(nèi)鏡探查及清除膽總管內(nèi)結(jié)石，手術(shù)視野清晰開闊，并能夠?qū)δ懝芗捌渲車M(jìn)行旋轉(zhuǎn)探查，對并發(fā)的一些其他疾病也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)中在切開十二指腸乳頭括約肌后可放入內(nèi)鏡查看膽管內(nèi)結(jié)石的數(shù)量、大小以及膽管的暢通情況，便于操作時(shí)能夠取出所有結(jié)石，對術(shù)后減少復(fù)發(fā)率具有重要的治療意義[7～8]。有研究表明，內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方案具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)長短、術(shù)后住院時(shí)間短、快速緩解患者病情等優(yōu)勢，可在一定程度上規(guī)避傳統(tǒng)手術(shù)方案手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量大、術(shù)后患者疼痛感強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等不足[9～10]。但內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)需操作者技術(shù)嫻熟且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間、切口長度更短，結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率更低，證明了經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的優(yōu)越性，即可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率，減少結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)對膽總管結(jié)石患者具有較好的治療效果，有助于患者快速康復(fù)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全性較高。