戴科 左立新 劉永剛 王麗冰 張森 陳超

（河南省安陽市人民醫(yī)院骨三科 安陽455000）

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多伴有骨干、干骺端分離，治療時(shí)難度大。手術(shù)是臨床治療脛骨平臺(tái)骨折的首選方案，雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是常用的術(shù)式，雖能夠取得較佳的治療效果，但對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1]。膝關(guān)節(jié)鏡的輔助應(yīng)用能夠顯著降低對(duì)機(jī)體的損傷，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)鏡下能夠進(jìn)行更精細(xì)化的操作，為患者術(shù)后康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。本研究觀察膝關(guān)節(jié)鏡輔助雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于初次復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2018年1月～2020年6月我科收治的89例初次復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；首次骨折；閉合性骨折；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；不符合手術(shù)指征；合并凝血功能障礙。采用擲幣法將89例患者分為內(nèi)固定組44例和關(guān)節(jié)鏡組45例。內(nèi)固定組男26例，女18例；年齡23～66歲，平均（44.34±4.14）歲；Schatzker分型：Ⅴ型28例，Ⅵ型16例。關(guān)節(jié)鏡組男28例，女17例；年齡22～68歲，平均（44.36±4.11）歲；Schatzker分型：Ⅴ型27例，Ⅵ型18例。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 內(nèi)固定組行雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：術(shù)前依據(jù)患者影像學(xué)檢查資料確定鋼板放置位置，硬膜外麻醉后，患者取平臥位，手術(shù)切口選擇膝前內(nèi)、外側(cè)，切開后充分暴露骨折端，明確復(fù)位參照平面，復(fù)正塌陷的骨折塊，若有骨質(zhì)缺陷需植入人工骨修補(bǔ)，明確脛骨軸線情況，滿意后用克氏針固定，檢查關(guān)節(jié)面的平整情況，骨折復(fù)位滿意后應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定，擰緊鎖定鋼釘，留置引流管，縫合切口并包扎。關(guān)節(jié)鏡組行膝關(guān)節(jié)鏡輔助雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：麻醉方法同內(nèi)固定組，于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)溝、髁間窩入路進(jìn)鏡，鏡下明確關(guān)節(jié)損傷情況，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎片及積血，明確半月板、關(guān)節(jié)面、交叉韌帶情況，韌帶損傷者給予修補(bǔ)術(shù)處理，半月板損傷者給予切除或縫合處理，鏡下將關(guān)節(jié)面精確復(fù)位，進(jìn)行植骨填充，復(fù)位后X線機(jī)明確復(fù)位情況，滿意后置入鋼板螺釘進(jìn)行固定，放置引流管，縫合切口，包扎。兩組均于術(shù)后48 h拔除引流管，術(shù)后3 d予被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后14 d指導(dǎo)患者行非負(fù)重主動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后28 d指導(dǎo)患者行部分負(fù)重拄拐行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)：對(duì)比兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合用時(shí)。（2）臨床療效：術(shù)后3個(gè)月依據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估，其中優(yōu)為Rasmussen評(píng)分≥85分，良為70～84分，可為60～69分，差為＜60分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月依據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（Lysholm）評(píng)分及Rasmussen膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估，Lysholm評(píng)分及Rasmussen評(píng)分滿分均為100分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）脛骨平臺(tái)活動(dòng)度：術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月經(jīng)X線檢查明確脛骨平臺(tái)后傾角度數(shù)及脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角。（5）記錄兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 內(nèi)固定組手術(shù)切口長度較關(guān)節(jié)鏡組長，術(shù)中出血量較關(guān)節(jié)鏡組多，骨折愈合時(shí)間較關(guān)節(jié)鏡組長，手術(shù)時(shí)間較關(guān)節(jié)鏡組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

骨折愈合用時(shí)（周）內(nèi)固定組關(guān)節(jié)鏡組組別 n 手術(shù)切口長度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）44 45 t P 10.69±1.25 7.25±0.86 15.093 1 0.000 0 101.02±12.16 113.15±15.35 4.806 7 0.000 0 239.39±21.28 130.11±12.35 29.711 7 0.000 0 16.97±2.95 13.56±2.33 6.058 9 0.000 0

2.2 兩組臨床療效對(duì)比 關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)21例，良18例，可5例，差1例，優(yōu)良率86.67%；內(nèi)固定組優(yōu)15例，良15例，可10例，差4例，優(yōu)良率68.18%；內(nèi)固定組優(yōu)良率低于關(guān)節(jié)鏡組（χ2=4.363 2，P＜0.05）。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 內(nèi)固定組術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分、Rasmussen評(píng)分均較關(guān)節(jié)鏡組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與同組手術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

Rasmussen評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)固定組關(guān)節(jié)鏡組組別 n Lysholm評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月44 45 t P 33.56±5.59 33.71±5.66 0.125 8 0.900 2 73.16±10.52*85.15±9.95*5.525 1 0.000 0 31.35±6.05 31.29±5.99 0.047 0 0.962 6 70.21±8.89*83.03±6.99*7.572 0 0.000 0

2.4 兩組脛骨平臺(tái)活動(dòng)度對(duì)比 內(nèi)固定組術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角均大于術(shù)后1個(gè)月及同時(shí)間段關(guān)節(jié)鏡組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組脛骨平臺(tái)活動(dòng)度對(duì)比（°，±s）

表3 兩組脛骨平臺(tái)活動(dòng)度對(duì)比（°，±s）

注：術(shù)后1個(gè)月同組對(duì)比，*P＜0.05。

脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)固定組關(guān)節(jié)鏡組組別 n 脛骨平臺(tái)后傾角術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月44 45 t P 11.03±3.97 11.01±3.95 0.023 8 0.981 0 12.96±4.03*11.29±4.01 2.288 0 0.024 6 4.19±0.83 4.21±0.82 0.114 3 0.909 2 5.06±0.90*4.35±0.91 3.700 1 0.000 4

2.5 兩組并發(fā)癥對(duì)比 關(guān)節(jié)鏡組出現(xiàn)切口感染1例，關(guān)節(jié)痛1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，總發(fā)生率6.67%；內(nèi)固定組出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛3例，切口感染5例，關(guān)節(jié)僵硬2例，總發(fā)生率22.73%；內(nèi)固定組并發(fā)癥總發(fā)生率較關(guān)節(jié)鏡組高（χ2=4.600 7，P＜0.05）。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療原則為堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)正常力線，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，早期功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的首選手術(shù)方案，能夠?yàn)槊劰瞧脚_(tái)提供雙側(cè)穩(wěn)定性，避免骨折再移位，提升固定強(qiáng)度，避免平臺(tái)塌陷，更符合生物力學(xué)，有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。但是存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定組手術(shù)切口較關(guān)節(jié)鏡組長，術(shù)中出血量較關(guān)節(jié)鏡組多，骨折愈合時(shí)間較關(guān)節(jié)鏡組長，手術(shù)時(shí)間較關(guān)節(jié)鏡組短（P＜0.05），提示膝關(guān)節(jié)鏡輔助雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠減輕對(duì)機(jī)體的損傷，促進(jìn)骨折愈合，但是手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯提升。這可能是由于鏡下操作提升了手術(shù)難度，同時(shí)對(duì)于明確的損傷能夠及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，增加了手術(shù)時(shí)間，但有效降低了二期手術(shù)的難度。

本研究內(nèi)固定組術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分、Rasmussen評(píng)分及優(yōu)良率均較關(guān)節(jié)鏡組低（P＜0.05），提示膝關(guān)節(jié)鏡輔助雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠更有效地改善患者膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，能夠有效減少出血量，手術(shù)過程中對(duì)半月板-脛骨關(guān)節(jié)囊連接無須分離，能夠直接觀察和評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)的損傷狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行徹底清理，避免碎屑?xì)埩?，?fù)位更精確，能最大限度地提升關(guān)節(jié)面的平整度，更利于術(shù)后康復(fù)鍛煉的進(jìn)行，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4]。對(duì)比兩組患者術(shù)后脛骨平臺(tái)活動(dòng)度，結(jié)果顯示，內(nèi)固定組患者術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角均較術(shù)后1個(gè)月有所增大，關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺(tái)后傾角、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角較術(shù)后1個(gè)月并無明顯波動(dòng)，提示鏡下操作能夠?yàn)闄C(jī)體關(guān)節(jié)提供更堅(jiān)固的穩(wěn)定性。鏡下操作能夠全面了解骨折形態(tài)，彌補(bǔ)術(shù)后X線照射的不足，在進(jìn)行鋼板及螺釘置入時(shí)精準(zhǔn)性較高，可更好地固定松質(zhì)骨，提升膝關(guān)節(jié)力線的穩(wěn)定性，避免關(guān)節(jié)面塌陷；同時(shí)術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊及積血進(jìn)行徹底沖洗，可減少對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織的干擾，減少對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響[5]。關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥低于內(nèi)固定組，這可能是因?yàn)殓R下操作能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的刺激，減少組織的廣泛剝離，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，有效減少術(shù)后感染的發(fā)生；鏡下仔細(xì)沖洗關(guān)節(jié)，可在為復(fù)位提供有利基礎(chǔ)的前提下，預(yù)防纖維連接及血腫機(jī)化發(fā)生，降低術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)痛發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)鏡輔助雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在臨床應(yīng)用中需要注意要在合適的時(shí)機(jī)，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下進(jìn)行，且要在骨折部位無水腫、皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)方可進(jìn)行。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡輔助雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，鏡下操作更精細(xì)化，能夠?yàn)楣钦厶幪峁└鼮閳?jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，更利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，促進(jìn)患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。