唐應(yīng)時

（河南省博愛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 博愛454450）

近年來交通及工地等事故頻發(fā)，重癥顱腦損傷（Severe Craniocerebral Injury,SCI）發(fā)生率呈上升趨勢，占顱腦損傷的10%～20%，具有病情重、變化快、不易轉(zhuǎn)運、死亡率高等特點，早期容易形成腦疝[1～2]。SCI腦疝患者病死率相對較高，約30%，臨床針對SCI腦疝患者多以去骨瓣減壓術(shù)（Decompressive Craniectomy,DC）治療，多經(jīng)腦膜剪開實施救治，但術(shù)后易致顱內(nèi)感染、腦積水、腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。經(jīng)腦膜分次開窗剪開，于發(fā)生急性腦膨出時可立即清除腦血腫、壞死腦組織，相比常規(guī)腦膜剪開治療SCI腦疝更具優(yōu)勢。本研究以SCI腦疝患者作為研究對象，旨在探究經(jīng)腦膜分次開窗剪開輔助DC的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月～2020年9月收治的102例重型顱腦損傷腦疝患者臨床資料，根據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，每組51例。觀察組女24例，男27例；年齡23～60歲，平均（41.52±6.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.3～26.6 kg/m2，平均（22.63±1.39）kg/m2；致傷原因：交通事故21例，高空墜落15例，鈍器傷9例，其他6例。對照組女27例，男24例；年齡25～58歲，平均（42.99±6.64）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.1～26.4 kg/m2，平均（22.24±1.42）kg/m2；致傷原因：交通事故23例，高空墜落12例，鈍器傷10例，其他6例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《顱腦創(chuàng)傷患者腦脊液管理中國專家共識》[4]中SCI診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)顱腦CT檢查證實腦疝存在。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；合并免疫系統(tǒng)病癥、凝血功能不全；伴惡性腫瘤；休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥；生命體征微弱。

1.3 治療方法 兩組均在入院后立即進(jìn)行術(shù)前評估，實行X線、CT等影像學(xué)檢查，明確腦部情況，予以術(shù)前規(guī)范處理，及時實施開顱手術(shù)治療。兩組均行氣管插管全麻復(fù)合靜脈麻醉，術(shù)中進(jìn)行生命體征、心電圖監(jiān)測。

1.3.1 觀察組 接受經(jīng)腦膜分次開窗剪開輔助DC治療。開顱（銑刀），去除骨瓣，咬除部分顳部骨質(zhì)蝶骨脊；作15 cm×15 cm左右骨窗，懸吊硬腦膜止血，于硬腦膜處開約1 cm左右切口（尖刀片），剪開腦膜，作2 cm×2 cm左右窗口，釋放血性腦脊液、硬膜下出血，待腦壓下降，以蝶骨棘為中心弧形剪開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及受損腦組織；徹底止血，放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。

1.3.2 對照組 接受經(jīng)腦膜常規(guī)剪開輔助DC治療，DC同觀察組，腦膜常規(guī)剪開，清除顱內(nèi)血腫及受損腦組織，徹底止血，放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組治療總有效率。（2）比較兩組治療前、治療后7 d格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分，包含運動、語言、睜眼3個方面，分值為3～15分，分?jǐn)?shù)越高，意識狀態(tài)越好。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括癲癇、腦膨脹、切口疝、遲發(fā)性血腫等。

1.5 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 于治療后3個月根據(jù)GOS評分評估療效，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度殘疾；4分：輕度殘疾，但可獨立生活；5分：恢復(fù)良好。將恢復(fù)良好、輕度殘疾計入總有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析，計量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率為66.67%（34/51），高于對照組的43.14%（22/51）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后GCS評分比較 治療前兩組GCS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后7 d兩組GCS評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后GCS評分比較（分，±s）

注：觀察組剔除7例死亡病例，對照組剔除10例死亡病例。

組別 n觀察組對照組44 41 19.080 14.613＜0.001＜0.001 t P治療前 治療后7 d t P 6.26±0.39 6.08±0.45 1.974 0.052 8.95±0.85 7.96±0.69 5.870＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組癲癇、腦膨脹、切口疝、遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率為6.82%（3/44），較對照組的24.39%（10/41）低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著我國交通運輸和城市化快速發(fā)展，顱腦損傷發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，其病死率較高，死亡主要因素是顱內(nèi)高壓引發(fā)腦疝[5]。腦疝多由顱內(nèi)壓急劇上升所致，部分患者會出現(xiàn)腦組織移位，造成神經(jīng)、血管受壓產(chǎn)生相應(yīng)癥狀群，為臨床比較兇險的危重癥，致死、致殘率極高，因此解除腦疝、降低顱內(nèi)壓為治療SCI腦疝患者的關(guān)鍵。

DC為治療SCI的常用術(shù)式，可迅速降低患者顱內(nèi)壓，清除顱腔血腫、壞死組織。DC主要通過剪開腦膜進(jìn)行治療，但由于骨窗相對較小，無法充分暴露腦底部、額極等，進(jìn)而不能完全止血和清除顱內(nèi)血腫，致使減壓不足，引發(fā)腦積水、慢性腦膨出等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，影響治療效果[6]。腦膜分次開窗剪開，使切口更靈活，可將切口延伸至枕部、頂部等處，清除顱內(nèi)血腫更為廣泛，且可及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦出血，易最大限度減少腦干壓迫，進(jìn)而有效緩解腦干功能損傷，提高治療效果，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率66.67%高于對照組的43.14%，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療后7 d觀察組GCS評分高于對照組（P＜0.05），可見SCI腦疝患者采用腦膜分次開窗剪開輔助DC治療效果顯著，可有效改善意識狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促使病情轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后。腦膜分次開窗剪開，暴露范圍更廣，將腦組織壓力分散，減壓更為充分，從而有效減少嵌頓發(fā)生，使患者順利度過顱內(nèi)高壓期；同時還可使硬膜下出血、血性腦脊液慢慢流出，于開窗前，先清除部分血腫，而后清除受損腦組織、顱內(nèi)血腫，從而能避免顱內(nèi)壓力立即釋放，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，減少腦擺動出現(xiàn)移位，降低相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率；同時在急性腦膨出發(fā)生時可及時將帶蒂顳肌、硬腦膜縫合，進(jìn)而于短時間內(nèi)有效避免腦膨出加重[7]。

綜上所述，腦膜分次開窗剪開輔助DC治療SCI腦疝患者效果顯著，可有效改善意識狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促使病情轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后，值得臨床推廣。