劉歡 任東升 陶雅非 魯冰 石新慧

（1河南省南陽市中心醫(yī)院 南陽4730002；2河南省南陽市腎臟病工程技術(shù)中心重點實驗室 南陽473000）

隨著人口老齡化、環(huán)境污染加重、侵入性醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，重癥感染、感染性休克（SS）患者不斷增加，病死率較高[1]。SS發(fā)生后，患者有效血容量減少、組織灌溉不足，可引起多器官功能紊亂、細胞代謝障礙，危及生命安全。連續(xù)血液凈化（CBP）能有效清除血液中炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等物質(zhì)，發(fā)揮血液凈化作用，從而保障患者血流動力學(xué)正常。同時，有研究指出，小劑量糖皮質(zhì)激素能降低SS患者血漿乳酸濃度，縮短ICU住院時間，改善預(yù)后[2]。本研究回顧性探討小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉早期干預(yù)聯(lián)合CBP的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性抽取我院2018年11月～2020年10月收治的88例SS患者，依照治療方案不同分為對照組42例和觀察組46例。對照組女19例，男23例；年齡38～56歲，平均年齡（47.16±4.10）歲；急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）17～24分，平均APACHEⅡ評分（20.56±1.28）分；致病原因：重癥肺炎13例，外傷或手術(shù)21例，腹腔或膽道感染5例，其他3例。觀察組女21例，男25例；年齡38～56歲，平均年齡（48.52±3.49）歲；APACHEⅡ評分17～24分，平均APACHEⅡ評分（21.03±1.33）分；致病原因：重癥肺炎17例，外傷或手術(shù)18例，腹腔或膽道感染7例，其他4例。兩組性別、年齡、致病原因、APACHEⅡ評分等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 均符合SS診斷標準[3]，并經(jīng)臨床檢查確診；血液系統(tǒng)功能正常；臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 入組前1個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用史；心、肺功能障礙；肝、腎功能異常；自身免疫性疾病；精神類疾病；對本研究用藥有禁忌證。

1.3 治療方法 兩組均接受液體復(fù)蘇、抗凝血、機械通氣、抗生素、糾正水電解等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對照組 接受CBP治療，采用床旁血液濾過機（Fresenius Multifiltrate AV600S型）行血液凈化治療，調(diào)整治療參數(shù)，血流量200 ml/min，置換液流量80 ml/（kg·h），抗凝劑為肝素，超濾量根據(jù)患者病情調(diào)整，連續(xù)治療14 d。

1.3.2 觀察組 接受小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準字H20123319）早期干預(yù)聯(lián)合CBP治療。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉：0.5 mg/kg，1次/d，持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)治療5 d；CBP同對照組。

1.4 檢測方法 采集患者5 ml靜脈血，離心，取血清，使用酶聯(lián)速率法測定尿素氮，拉曼散射法測定血肌酐，免疫化學(xué)發(fā)光法測定降鈣素原，免疫比濁法測定前白蛋白，免疫散射法測定C反應(yīng)蛋白。

1.5 觀察指標 （1）乳酸清除率：評估時間為治療1 d、2 d后。乳酸清除率=（治療前乳酸水平－治療1 d/2 d后乳酸水平）/治療前乳酸水平×100%。（2）肺水相關(guān)指數(shù)：治療前、治療2 d后肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。采用經(jīng)肺熱稀釋法測定。（3）腎功能：治療前、治療2 d后尿素氮、血肌酐、尿量。（4）血清感染標志物：治療前、治療2 d后降鈣素原、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳酸清除率比較 治療1 d、2 d后，觀察組乳酸清除率較對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組乳酸清除率比較（%，±s）

表1 兩組乳酸清除率比較（%，±s）

組別 n 治療1 d后 治療2 d后觀察組對照組46 42 tP 38.12±3.15 20.59±2.41 29.111＜0.001 56.08±7.61 44.17±5.82 8.188＜0.001

2.2 兩組肺水相關(guān)指數(shù)比較 治療2 d后，兩組PVPI、EVLWI均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺水相關(guān)指數(shù)比較（±s）

表2 兩組肺水相關(guān)指數(shù)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

EVLWI（ml/kg）治療前 治療2 d后觀察組對照組組別 n PVPI（%）治療前 治療2 d后46 42 tP 2.79±0.82 2.61±0.75 1.071 0.287 1.53±0.41*1.76±0.52*2.314 0.023 15.66±2.49 14.81±2.17 1.700 0.093 11.96±1.02*13.15±1.63*4.143＜0.001

2.3 兩組腎功能指標比較 治療2 d后，兩組腎功能指標均得到改善，且觀察組尿素氮、血肌酐較對照組低，尿量較對照組多（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腎功能指標比較（±s）

表3 兩組腎功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

尿量（ml/h）治療前 治療2 d后觀察組對照組組別 n 尿素氮（mmol/L）治療前 治療2 d后血肌酐（μmol/L）治療前 治療2 d后46 42 tP 24.55±4.10 22.98±3.76 1.866 0.065 9.87±1.34*12.65±2.01*7.695＜0.001 385.16±50.29 369.77±45.81 1.496 0.138 183.04±30.25*216.73±34.91*4.849＜0.001 64.63±8.27 67.80±9.43 1.680 0.097 83.15±12.36*74.90±10.47*3.362 0.001

2.4 兩組治療前后血清感染標志物比較 治療2 d后，觀察組血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白均低于對照組，前白蛋白較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清感染標志物比較（±s）

表4 兩組治療前后血清感染標志物比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

C反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前 治療2 d后觀察組對照組組別 n 降鈣素原（ng/ml）治療前 治療2 d后前白蛋白（mg/ml）治療前 治療2 d后46 42 tP 28.16±3.75 27.53±3.26 0.837 0.405 2.79±0.82*3.88±1.04*5.484＜0.001 204.55±28.92 211.37±30.18 1.082 0.282 318.40±36.15*278.23±32.49*5.463＜0.001 86.53±7.28 84.22±6.91 1.523 0.131 33.05±2.61*42.18±3.47*14.024＜0.001

3 討論

SS為常見臨床危重癥，也是ICU患者死亡的主要原因之一。機體感染后，微生物、毒素可導(dǎo)致動靜脈短路、血流動力學(xué)異常等病理生理改變，且內(nèi)毒素可激活炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管擴張，乳酸酸中毒，同時，乳酸可加重機體缺氧，降低組織灌溉量，引發(fā)多器官功能衰竭。CBP通過濾過、吸附技術(shù)，能有效清除血液中炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素，有效恢復(fù)內(nèi)皮細胞通透性、內(nèi)皮細胞內(nèi)鈣離子濃度，降低黏附因子、凝血因子水平，進而促使機體酸堿恢復(fù)平衡，改善內(nèi)環(huán)境紊亂，改善SS患者病情。

有研究指出，SS休克過程中可短期存在免疫過激、免疫抑制并存的情況，而早期、短期小劑量給予糖皮質(zhì)激素治療，可有效避免激素并發(fā)癥，為機體恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[4]。乳酸水平可反映組織氧代謝水平，在肝功能正常下，其水平越高表示組織缺氧程度越嚴重[5]；PVPI水平可反映肺微血管損傷程度、通透性；EVLWI升高為早期急性肺損傷的重要特征，可較好地反映肺泡、肺間質(zhì)內(nèi)液變化，并與肺超聲評分呈正相關(guān)；檢測兩者水平，可有效評估肺水腫程度、性質(zhì)，有助于指導(dǎo)臨床管理SS患者[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1 d、2 d后乳酸清除率、血清前白蛋白均較對照組高，且治療2 d后，PVPI、EVLWI、血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白低于對照組（P＜0.05）。表明小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉早期干預(yù)聯(lián)合CBP治療SS，能有效提高乳酸清除率，調(diào)節(jié)血清感染標志物水平，減少肺水。本研究在治療過程中早期給予患者小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，可通過發(fā)揮其抗炎、抗休克、免疫抑制、調(diào)節(jié)血管通透性、促進血管收縮等多重作用，增強CBP單一治療效果，促進患者恢復(fù)[7～8]。本研究結(jié)果還顯示，治療2 d后，兩組腎功能指標均得到改善，且觀察組尿素氮、血肌酐較對照組低，尿量較對照組多（P＜0.05）。表明小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉早期干預(yù)聯(lián)合CBP治療SS，能改善患者腎功能。

綜上所述，小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉早期干預(yù)聯(lián)合CBP治療SS，能有效提高乳酸清除率，調(diào)節(jié)血清感染標志物水平，減少肺水，改善腎功能。