張強(qiáng)

（河南省駐馬店市確山縣人民醫(yī)院 確山463200）

有機(jī)磷農(nóng)藥是廣泛使用的農(nóng)藥類型，因有機(jī)磷農(nóng)藥所致的急性重度有機(jī)磷中毒是內(nèi)科急重癥，死亡率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。常規(guī)治療急性重度有機(jī)磷中毒主要通過洗胃、導(dǎo)瀉、抗膽堿能藥物為主，但總體效果欠佳。持續(xù)性腎臟替代療法（Continuous Renal Re-placement Therapy,CRRT）是新型血液凈化技術(shù)，通過體外循環(huán)持續(xù)性清除毒素，在急重癥搶救中有重要價(jià)值。本研究選取我院急性重度有機(jī)磷中毒患者，旨在分析CRRT聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月～2020年5月收治的急性重度有機(jī)磷中毒患者65例，按治療方式不同分為對(duì)照組32例和觀察組33例。對(duì)照組男13例，女19例；年齡29～52歲，平均（40.52±5.09）歲；中毒類型：敵敵畏15例，甲基對(duì)硫磷10例，敵百蟲7例。觀察組男14例，女19例；年齡28～54歲，平均（41.34±5.25）歲；中毒類型：敵敵畏14例，甲基對(duì)硫磷11例，敵百蟲8例。兩組患者基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)膽堿酯酶檢測確診為急性重度有機(jī)磷中毒；有機(jī)磷農(nóng)藥服用史；合并肺水腫、昏迷、抽搐癥狀；患者家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并原發(fā)性腎臟損傷；其他原因所致昏迷；伴有自身免疫性疾??；存在本研究所用藥物禁忌證。

1.3 治療方法 兩組常規(guī)給予洗胃、護(hù)肝、導(dǎo)瀉、維持電解質(zhì)平衡等干預(yù)。對(duì)照組給予鹽酸戊乙奎醚注射液（國藥準(zhǔn)字H20051948），肌注，0.1 mg/kg，1次/d；碘解磷定注射液（國藥準(zhǔn)字H34023780），靜脈滴注，1 g/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT，常規(guī)低分子肝素抗凝，建立靜脈通路，選擇武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn)的床旁血濾機(jī)治療，設(shè)置為連續(xù)靜脈-靜脈血液凈化模式，超濾率100～500 ml/h，血流量150～200 ml/min，置換液2～4 L/h，根據(jù)患者實(shí)際情況治療3～7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物水平，抽取空腹靜脈血，離心處理，取上層清液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測血清磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（3）比較兩組治療前及治療后炎癥介質(zhì)水平。抽取空腹靜脈血，離心處理，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清白介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）比較兩組死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡率比較 觀察組未見死亡病例，對(duì)照組死亡2例。經(jīng)確切概率法計(jì)算，觀察組死亡率為0.00%（0/33）與對(duì)照組6.25%（2/32）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.239）。

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間比較觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

注：已剔除死亡病例。

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 蘇醒時(shí)間 住院時(shí)間觀察組對(duì)照組tP 33 30 3.91±0.86 5.22±1.03 5.497＜0.001 4.12±0.98 6.04±1.21 6.948＜0.001 7.85±1.28 14.31±2.05 15.149＜0.001

2.3 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較 治療后兩組血清CK、CK-MB水平均較治療前降低，且觀察組較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較（U/L，±s）

表2 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較（U/L，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；已剔除死亡病例。

CK-MB治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n CK治療前 治療后33 30 tP 261.04±18.33 257.09±16.82 0.888 0.378 102.68±11.71*135.92±12.48*11.077＜0.001 35.11±3.51 34.60±3.34 0.589 0.558 14.22±1.84*18.64±2.03*9.066＜0.001

2.4 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較 治療后，兩組血清IL-4、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較（pg/ml，±s）

表3 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；已剔除死亡病例。

TNF-α治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n IL-4治療前 治療后33 30 tP 51.34±5.26 49.83±5.41 1.123 0.266 38.14±4.05*43.67±4.39*5.281＜0.001 96.31±7.22 94.51±7.43 0.975 0.334 70.05±6.84*79.33±7.12*5.275＜0.001

3 討論

急性重度有機(jī)磷中毒具有病情危重、進(jìn)展迅速死亡率高等特點(diǎn)，需快速搶救以挽救患者生命。有機(jī)磷中毒后會(huì)抑制膽堿酯酶，致使乙酰膽堿大量聚集，從而引發(fā)中毒，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[1]。因此，臨床治療急性重度有機(jī)磷中毒治療方案中在常規(guī)洗胃基礎(chǔ)上給予抗膽堿能藥物，通過抑制乙酰膽堿聚集緩解中毒癥狀。鹽酸戊乙奎醚是選擇性抗膽堿能藥物，可與M、N膽堿受體相結(jié)合，抑制膽堿能神經(jīng)支配的腺體及平滑肌生理功能，且可透過血腦屏障，具有較強(qiáng)抗膽堿作用[2～3]。有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后可與膽堿酯酶相結(jié)合形成磷酰化酶，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿作用，從而造成乙酰膽堿蓄積，出現(xiàn)中毒癥狀。碘解磷定注射液可與磷?；懼赶嘟Y(jié)合，恢復(fù)膽堿酯酶水解乙酰膽堿作用，同時(shí)與有機(jī)磷酸酯類相結(jié)合，生成無毒磷?；饨饬着懦鲶w外，緩解中毒癥狀。有研究顯示，碘解磷定注射液治療有機(jī)磷中毒患者，可提高搶救成功率，促使患者快速恢復(fù)，應(yīng)用于臨床搶救有重要價(jià)值[4]。鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液均可緩解有機(jī)磷中毒癥狀，但對(duì)膽堿酯酶活性恢復(fù)作用有限。

CRRT是臨床治療急性腎損傷常用方案，通過模擬腎小球?yàn)V過機(jī)制達(dá)到緩慢、連續(xù)濾過中小分子毒性物質(zhì)的作用，從而有效清除體內(nèi)有機(jī)磷，促進(jìn)病情恢復(fù)。CRRT可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，清除肌紅蛋白，促進(jìn)患者康復(fù)[5]。相關(guān)研究指出，CRRT治療急性有機(jī)磷中毒患者，可縮短呼吸肌麻痹時(shí)間及膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生[6]。本研究中觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，治療后血清CK、CK-MB水平較對(duì)照組低。表明CRRT聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液有助于促進(jìn)康復(fù)，減輕心肌損傷。相關(guān)研究表明，有機(jī)磷中毒后會(huì)激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，大量分泌TNF-α、IL-4等炎癥介質(zhì)[7]。CRTT濾過作用可進(jìn)一步清除炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定肺泡膜及細(xì)胞膜。本研究治療后觀察組血清IL-4、TNF-α水平較對(duì)照組低，提示CRRT聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液可減輕炎性損傷。另外，觀察組未見死亡病例，提示CRRT聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液具有較高搶救成功率。

綜上所述，CRRT聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液治療急性重度有機(jī)磷中毒患者，可縮短康復(fù)時(shí)間，減輕心肌損傷及炎癥損傷。