苗鵬

下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后肥大性骨不連是常見情況之一,作為下肢長骨骨折的有效治療方式之一,髓內(nèi)釘固定術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛,但是下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)治療之后可出現(xiàn)肥大性骨不連,如何預(yù)防下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)之后肥大性骨不連的發(fā)生仍然是臨床上研究的重要課題之一。目前,對(duì)于下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)之后出現(xiàn)肥大性骨不連的治療中,微創(chuàng)附加鋼板逐漸成為其治療的新方法［1-3］。本研究選擇84例下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后肥大性骨不連患者,分析了微創(chuàng)附加鋼板治療下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后肥大性骨不連的臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2018年2月本院收治的84例下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后肥大性骨不連患者,隨機(jī)分為傳統(tǒng)手術(shù)治療組及微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)組,各42例。微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)組,年齡21～ 72 歲,平均年齡(36.79±11.74)歲；肥大性骨不連位置：左側(cè)25例,右側(cè)17例；骨折類型：股骨骨折28例,脛骨骨折14例。原始骨折國際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)(AO/ASIF)分型：A型15例,B型24例,C型3例；髓內(nèi)釘固定手術(shù)到本次手術(shù)時(shí)間6～24個(gè)月,平均時(shí)間(12.71±5.21)個(gè)月；男28例,女14例；體重最低50kg,最高83kg,平均體重(69.46±6.48)kg。傳統(tǒng)手術(shù)治療組,年齡21～73 歲,平均年齡(36.97±12.01)歲；肥大性骨不連位置：左側(cè)24例,右側(cè)18例；骨折類型：股骨骨折29例,脛骨骨折13例；AO/ASIF 分型：A 型15例,B 型23例,C 型4例；髓內(nèi)釘固定手術(shù)到本次手術(shù)時(shí)間 6～24個(gè)月,平均時(shí)間(12.77±5.21)個(gè)月；男29例,女13例；體重最低51 kg,最高 83 kg,平均體重(69.21±6.07)kg。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)手術(shù)治療組選擇傳統(tǒng)手術(shù)治療。給予患者硬膜外阻滯麻醉,患者取仰臥位。從原來的手術(shù)切口處切開,將原有的髓內(nèi)釘取出,之后將有彈性的導(dǎo)針放入,再在導(dǎo)針的引導(dǎo)下插入直徑比原髓內(nèi)釘直徑大1～2 mm 的新的髓內(nèi)釘,使用2 枚螺釘鎖定骨不連處的近端,使用3 枚螺釘鎖定骨不連處的遠(yuǎn)端。在傷口處放置引流管。微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)組選擇微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)。采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或者實(shí)施全身麻醉,在止血帶止血下開展手術(shù),在肢體遠(yuǎn)端外側(cè)或者內(nèi)側(cè),避開血管神經(jīng),在擬定鋼板插入的位置做2 cm縱切口,逐層實(shí)施組織分離直至骨骼,并向近端骨膜下用骨膜玻璃器剝離,在鋼板放置位置給予骨刀或者骨膜玻璃器將增生骨痂剝離,用合適長度鎖定鋼板,其遠(yuǎn)端螺釘孔給予套筒安裝,并從遠(yuǎn)側(cè)切口給予鋼板插入,并在體外用另一個(gè)鎖定鋼板明確近端螺釘孔的部位,在近端做一個(gè)較小的切口,將軟組織分離之后在螺釘孔給予另一個(gè)套筒置入,并將鋼板置于患者的長骨髓腔偏心部位,促使釘?shù)揽恐鑳?nèi)釘旁邊穿過,在套筒內(nèi)進(jìn)行鉆孔,為避免鉆頭斷裂,用3 mm 直徑克氏針進(jìn)行鉆孔,在攻絲之后用皮質(zhì)鎖定螺釘軸心位進(jìn)行固定,用普通皮質(zhì)螺釘對(duì)雙皮質(zhì)層進(jìn)行加壓孔的固定,在遠(yuǎn)端和近端分別給予3 枚螺釘擰入進(jìn)行固定。在手術(shù)之后的第3 天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉,并在術(shù)后 6周扶拐進(jìn)行下地逐漸負(fù)重的鍛煉,在患者X 線顯示連續(xù)性骨痂形成的情況下進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間；治療前后患者數(shù)字量表疼痛評(píng)分(0～10 分,分值越低疼痛程度越輕)和Schatzker-Lambert 股骨遠(yuǎn)端骨折功能評(píng)分(總分100 分,分值越高越好)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和健側(cè)的差值、Kaikkonen 踝關(guān)節(jié)損傷功能評(píng)分(總分100 分,分值越高越好)；并發(fā)癥(感染、神經(jīng)血管損傷)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和健側(cè)的差值及各項(xiàng)相關(guān)評(píng)分比較 治療前,兩組數(shù)字量表疼痛評(píng)分、Schatzker-Lambert 股骨遠(yuǎn)端骨折功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和健側(cè)的差值、Kaikkonen 踝關(guān)節(jié)損傷功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)組數(shù)字量表疼痛評(píng)分、Schatzker-Lambert 股骨遠(yuǎn)端骨折功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和健側(cè)的差值、Kaikkonen 踝關(guān)節(jié)損傷功能評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和健側(cè)的差值及各項(xiàng)相關(guān)評(píng)分比較()

表1 兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和健側(cè)的差值及各項(xiàng)相關(guān)評(píng)分比較()

注：與傳統(tǒng)手術(shù)治療組治療后比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較 微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較()

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間比較()

注：與傳統(tǒng)手術(shù)治療組比較,aP＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)組發(fā)生1例感染,傳統(tǒng)手術(shù)治療組發(fā)生3例感染、4例神經(jīng)血管損傷。微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率2.38%低于傳統(tǒng)手術(shù)治療組的16.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.974,P＜0.05)。

3 討論

下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后肥大性骨不連的手術(shù)治療應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷并維持骨折部位的血液循環(huán)。同時(shí),內(nèi)固定加強(qiáng),促進(jìn)骨折的解剖復(fù)位和骨折端的穩(wěn)定性,減少骨板和骨膜的摩擦。微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)可以避免骨折部位直接暴露,可維持骨折部位穩(wěn)定性,創(chuàng)傷輕,并發(fā)癥少,可盡快進(jìn)行早期功能鍛煉,有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［4,5］。長骨骨折伴髓內(nèi)釘治療后肥大性骨不連的原因是內(nèi)固定的穩(wěn)定性。影響穩(wěn)定性的主要原因是骨折端的活動(dòng)水平,即抗旋轉(zhuǎn)和剪切穩(wěn)定性差。骨折端的血液循環(huán)良好,有成骨潛能和新骨形成,但新修復(fù)的組織不能抵抗旋轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力,經(jīng)常斷裂或吸收,并且不能形成連續(xù)的骨贅和斷端橋連接。抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切穩(wěn)定性差的原因是髓內(nèi)釘太薄,遠(yuǎn)端鎖釘數(shù)量太少或鎖定不可靠,髓腔側(cè)面相對(duì)較寬［4,5］。在髓腔的較大側(cè)上以及鎖定螺釘和髓內(nèi)釘之間的髓腔和髓內(nèi)釘之間總是存在間隙,連接不是鎖定和強(qiáng)制性的,因此髓腔較大側(cè)的骨折端始終在水平面上具有一定程度的活動(dòng),即有輕微的旋轉(zhuǎn)和剪切活動(dòng),這種外力不利于骨折愈合。其次,過早的負(fù)重功能活動(dòng)和不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捦鶗?huì)導(dǎo)致骨折端之間的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和剪切應(yīng)力,這些應(yīng)力不利于骨折愈合,導(dǎo)致愈傷組織的早期骨折和吸收。對(duì)于水平面活動(dòng)過度引起的肥大性骨不連,保留髓內(nèi)釘治療和改良運(yùn)動(dòng)方法不會(huì)增加抗旋轉(zhuǎn)和剪切穩(wěn)定性,因此常無效。微創(chuàng)附加鋼板治療的可行性和效果：肥大性骨不連只需要附加的鋼板,無需骨移植,以克服內(nèi)固定不穩(wěn)定性不足的缺陷,為微創(chuàng)治療提供了可能;微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療長骨骨折已在臨床上進(jìn)行了多年,是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)。微創(chuàng)附加鋼板的切口避免了神經(jīng)和血管,其技術(shù)安全,簡(jiǎn)單可行。

綜上所述,下肢長骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后肥大性骨不連患者實(shí)施微創(chuàng)附加鋼板手術(shù)可獲得較好效果,可有效改善患者的病情,改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和踝關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛和減少出血,減少并發(fā)癥的發(fā)生,加速骨折的愈合。