梁謀旺 高卓維 陳立加

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院 廣東佛山 528333

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是慢性胃炎的一種類(lèi)型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病，屬胃癌前疾病[1]，而CAG伴異型增生(上皮內(nèi)瘤變)則被列為胃癌癌前病變[2]。“正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌”是目前公認(rèn)的胃癌發(fā)展演變模式[3]。我國(guó)是胃癌高發(fā)國(guó)家，進(jìn)展期胃癌預(yù)后差，5年生存率低，阻斷胃癌癌前病變的進(jìn)展是降低胃癌的發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)[4]。目前，西醫(yī)對(duì)CAG伴重度異型增生(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)患者主張內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，而對(duì)于CAG伴輕中度異型增生患者目前治療以去除病因、緩解癥狀及改善胃黏膜炎性反應(yīng)等對(duì)癥為主，尚無(wú)理想的治療方法。中醫(yī)藥治療CAG在改善臨床癥狀、逆轉(zhuǎn)病理改變等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院陳立加主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作30余載，善于運(yùn)用中醫(yī)辨證論治理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助技術(shù)診治消化系統(tǒng)常見(jiàn)病及疑難雜癥，療效顯著，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療胃癌癌前病變方面經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其治療慢性萎縮性胃炎伴異型增生的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

CAG的主要臨床表現(xiàn)為上腹部不適、飽脹、疼痛，可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀[1]。CAG伴異型增生為西醫(yī)病名，中醫(yī)典籍中無(wú)明確記載，根據(jù)其臨床癥狀，可將該病歸屬于中醫(yī)的“痞滿”、“胃脘痛”等范疇。該病病位在脾胃，涉及肝、腎等相關(guān)臟腑，病程遷延。

陳教授認(rèn)為本病的病因復(fù)雜多樣，發(fā)病多與稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪內(nèi)侵、勞倦過(guò)度等因素相關(guān)，上述諸因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)、胃失和降，水谷不化，氣機(jī)不暢，從而產(chǎn)生食積、氣滯、濕阻、血瘀等病理產(chǎn)物，反之這些病理產(chǎn)物又可加重脾胃運(yùn)化升降功能障礙。陳教授強(qiáng)調(diào)該病因脾胃運(yùn)納失司，氣血生化乏源，血不足，則胃絡(luò)失養(yǎng)；氣不足，無(wú)力行血，則易胃絡(luò)瘀阻；脾胃氣虛，正氣不足，防御功能下降，導(dǎo)致胃更易感受病邪，無(wú)力祛邪，致使病邪久伏，導(dǎo)致病情加重或遷延，日久生變。該病因慢性非萎縮性胃炎遷延發(fā)展而來(lái)，久病脾胃已損，本病病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾胃氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為要，可兼夾氣滯、濕阻等，又因嶺南土卑地薄, 氣候潮濕炎熱，地?zé)嵫?，易釀濕?故該地區(qū)患者又易兼濕熱。

2 治則治法及用藥要點(diǎn)

2.1 健脾益氣、固本培源為主

脾主運(yùn)化、主升清，胃主收納、主通降，脾與胃同居中焦，相為表里，為氣血生化之源，為后天之本?！鹅`樞》言“胃不實(shí)則諸脈虛”?！秲?nèi)經(jīng)》有云 “虛邪賊風(fēng)，不得虛，不能獨(dú)傷人”。李東垣在《脾胃論》中提出“百病皆由脾胃衰而生”。CAG伴異型增生由非萎縮性胃炎發(fā)展而來(lái)，在各種病因的作用下經(jīng)歷了正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生五個(gè)階段，病程遷延，久病正氣虧耗，脾胃已損，氣血生化乏源，導(dǎo)致胃中腺體及胃絡(luò)失于榮養(yǎng)，日久出現(xiàn)胃的黏膜蒼白變薄，腺體萎縮，胃絡(luò)顯露。目前，有多個(gè)臨床研究提示脾胃氣虛證是CAG人群中最主要證候類(lèi)型[6-7]，眾多醫(yī)家均認(rèn)同脾胃氣虛是CAG的基本病機(jī)，故健脾益氣、固本培源是中醫(yī)治療CAG伴異型增生的基本大法[8-9]。白術(shù)與人參為健脾益氣的首選藥物。白術(shù)甘溫歸脾胃經(jīng)，有健脾益氣、燥濕利水等功效，被譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)水煎液能調(diào)整胃腸道運(yùn)動(dòng)、修復(fù)胃腸道黏膜損傷等作用[10]。人參甘溫歸脾肺經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)庵?，為補(bǔ)脾氣之要藥，但其藥性偏溫燥，不適于嶺南人群濕熱體質(zhì)，且部分CAG患者發(fā)展到疾病后期常常出現(xiàn)氣陰兩虛之像，人參溫燥易傷胃陰。太子參甘平歸脾肺經(jīng)，既能補(bǔ)脾氣，又能養(yǎng)胃陰，比人參更適合嶺南人的體質(zhì)特點(diǎn)。故陳立加教授喜用性味甘平之太子參代替溫燥之人參。藥理研究表明太子參提取物能增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗氧化等作用[11]。

2.2 活血化瘀、行氣通絡(luò)為要

葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易，虛邪、賊邪之乘機(jī)竊發(fā)，其間消長(zhǎng)不一……初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”[12]。CAG伴異型增生由CAG發(fā)展而來(lái)，胃鏡下胃黏膜的改變會(huì)在CAG黏膜蒼白變薄、血管網(wǎng)顯露基礎(chǔ)上出現(xiàn)黏膜粗糙，呈顆粒或結(jié)節(jié)狀改變，病理組織學(xué)改變會(huì)出現(xiàn)腺上皮細(xì)胞的異型增生。陳教授認(rèn)為內(nèi)鏡下胃黏膜形態(tài)及胃黏膜的病理組織學(xué)是中醫(yī)望診的延伸和發(fā)展。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中言“無(wú)氣則虛，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停滯而瘀”。CAG的病機(jī)以脾胃氣虛病為主，氣為血之帥，氣虛無(wú)力行血，因虛致瘀，導(dǎo)致胃絡(luò)瘀阻，日久出現(xiàn)病理改變，胃黏膜的病理改變，腸化生、異型增生是胃絡(luò)瘀阻的病理產(chǎn)物，故脾胃氣虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)瘀血阻滯是導(dǎo)致CAG出現(xiàn)異型增生的關(guān)鍵病機(jī)。因此，在CAG伴異型增生的治療在健脾益氣的同時(shí)需兼顧活血化瘀、行氣通絡(luò)，以達(dá)到氣血充盈使胃體得到榮養(yǎng)、胃絡(luò)通暢功能恢復(fù)的目的。丹參味苦性微寒，歸心肝經(jīng)，主入血分，功善活血化瘀、祛瘀生新，為治血行不暢、瘀血阻滯之要藥，《本草綱目》謂其能“破宿血，補(bǔ)新血”。藥理研究提示丹參提取物可以改善微循環(huán)、促進(jìn)血管再生等作用[13]。五靈脂苦咸甘溫，專(zhuān)入肝經(jīng)血分，功善活血化瘀止痛，為治療瘀滯疼痛之要藥，常與丹參等配伍。現(xiàn)代研究表明五靈脂可以改善血流變、抗腫瘤等功效[14]。故陳立加教授在臨床治療CAG伴異型增生時(shí)常丹參和五靈脂合用，取其活血化瘀、祛瘀生新之功以改善CAG伴異型增生患者胃絡(luò)瘀阻之病機(jī)。

2.3 清熱利濕、理氣和胃為輔

《內(nèi)經(jīng)》有云“人以天地之氣生”，中醫(yī)理論注重整體觀念，強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，治病強(qiáng)調(diào)因地制宜。順德地處嶺南，嶺南土卑地薄, 氣候潮濕炎熱，地?zé)嵫?，易釀濕?故該地區(qū)人群得病易兼濕熱。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染是CAG最重要的病因。Hp感染與胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生等密切相關(guān)[1]。臨床觀察Hp感染者多見(jiàn)舌苔黃厚膩，多有濕熱表現(xiàn)[5]。CAG伴異型增生患者氣虛無(wú)力鼓邪外出，感邪后易出現(xiàn)病邪久伏，且氣虛防御功能減退也更易再受邪。陳教授據(jù)此在辨證治療CAG伴異型增生常會(huì)佐用清熱利濕之品。茯苓味甘而淡，甘則能補(bǔ)，淡則能滲，藥性平和，既可祛邪，又可扶正，利水祛濕而不傷正氣。藥理研究表明茯苓提取物具有抗腫瘤及增強(qiáng)免疫功能作用[15]。蒲公英苦甘寒，歸肝胃經(jīng)，善清熱解毒、利濕通淋，現(xiàn)代藥理研究提示該藥成分具有廣泛的抗菌作用，可以抑制幽門(mén)螺旋桿菌[16]。故陳立加教授在臨床上針對(duì)嶺南濕熱偏重的地域因素常用茯苓與蒲公英配伍，清熱利濕，且蒲公英可鞏固抗幽門(mén)螺桿菌的功效。

六腑以通為用，胃喜通降。CAG伴異型增生患者常因脾胃氣虛，脾失升清，胃失和降，導(dǎo)致中焦氣機(jī)壅滯，而出現(xiàn)腕腹脹滿等因虛致實(shí)的表現(xiàn)，故在治療時(shí)需注意調(diào)暢中焦氣機(jī)，理氣和胃，以恢復(fù)脾升胃降的生理功能。砂仁辛溫，歸脾、胃經(jīng)，辛散溫通，氣味芳香，善化濕醒脾開(kāi)胃，古人謂其“為醒脾調(diào)胃之要藥”，故凡濕阻、氣滯所致之脘腹脹痛等脾胃不和諸證常用，常與陳皮、木香等配伍。藥理研究發(fā)現(xiàn)砂仁的化學(xué)成分具有胃腸保護(hù)、抗氧化等作用[17]。陳皮辛苦溫，辛香走竄，溫通苦降，入脾胃經(jīng)，有行氣、除脹、燥濕之功，為治脾胃氣滯、濕阻之脘腹脹滿之佳品。現(xiàn)代研究表明陳皮水煎液可促進(jìn)小鼠胃排空[18]。陳立加教授在治療CAG患者因虛致痞常用砂仁和陳皮以燥濕醒脾、理氣和胃，使中焦壅滯之氣機(jī)得以調(diào)達(dá)。

3 健愈I號(hào)方組成及煎服法

健愈I號(hào)方組成：太子參15克，白術(shù)15克、丹參30克、五靈脂10克、茯苓10克、蒲公英10克、陳皮5克、砂仁5克。煎服法：每日一劑，水煎2次，取汁400 mL，早晚分2次服用。

4 病案舉隅

患者甲，女，54歲，2018年10月24日因“反復(fù)上腹悶痛1年余”就診?；颊?年前無(wú)誘因開(kāi)始出現(xiàn)上腹悶痛不適，曾自服“奧美拉唑、嗎丁啉”等藥物效果不佳，多方求診但癥狀反復(fù)，1月前在外院查“14碳呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性”，考慮幽門(mén)螺桿菌感染，予“泮托拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮+枸櫞酸鉍鉀”四聯(lián)根除幽門(mén)螺桿菌治療2周后患者癥狀有所減輕，但隨后病情仍有反復(fù)?？滔掳Y見(jiàn)：上腹胃脘部脹悶隱痛，時(shí)有噯氣，胃納減退，口干苦，間有反酸燒心，無(wú)嘔吐，疲乏，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌淡暗，苔黃，舌邊見(jiàn)齒印，脈細(xì)。2018年9月27日我院胃鏡示：胃竇黏膜充血水腫，紅白相間呈花斑樣，以白為主，黏膜變薄，呈顆粒狀，可透見(jiàn)血管網(wǎng)，散見(jiàn)點(diǎn)狀糜爛，診斷：萎縮性胃炎伴糜爛。胃鏡活檢病理診斷：(胃竇)為中度慢性萎縮性胃炎，輕度腸上皮化生，部分腺上皮低度上皮內(nèi)病變。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎(伴輕度異型增生、輕度腸上皮化生)。中醫(yī)診斷：胃脘痛(脾虛血瘀夾濕熱證)。治則：健脾益氣，活血化瘀，清熱利濕，理氣和胃。方用健愈I號(hào)方加減。首診處方：太子參20 g,白術(shù)15 g,丹參30 g,五靈脂10 g,茯苓15 g,蒲公英15 g,陳皮5 g,砂仁5 g(后下)，海螵蛸30 g，浙貝母15 g、神曲15 g、厚樸10 g、黃連5 g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。

二診：患者訴上腹疼痛減輕，口干苦及反酸燒心等癥狀緩解，疲乏，胃納欠佳，舌淡暗，舌苔薄微黃，舌邊見(jiàn)齒印，脈細(xì)，予前方去黃連、海螵蛸及浙貝，14劑。三診：患者訴上腹痛緩解，上腹痞悶不舒，納眠好轉(zhuǎn)，口稍干，無(wú)口苦，舌淡暗，苔薄微黃，舌邊見(jiàn)齒印，脈像同前，守二診方再投14劑。四診：患者訴上腹稍有脹悶，無(wú)腹痛，口微干，無(wú)口苦，納眠可，二便正常，舌淡暗，舌邊見(jiàn)齒印，苔薄白，脈像同前，三診方去蒲公英，再服14劑。五診：患者訴無(wú)腹脹痛，納眠可，舌淡暗，苔薄白，舌邊見(jiàn)齒印，脈細(xì)，為鞏固療效，守四診方治療半年余。六診：患者訴無(wú)腹脹痛，無(wú)噯氣，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，舌邊齒印同前，苔薄白，脈細(xì)。2020年7月4日我院門(mén)診復(fù)查胃鏡示: 胃竇黏膜充血水腫，紅白相間呈花斑樣，以白為主，黏膜變薄，可透見(jiàn)血管網(wǎng)，散見(jiàn)點(diǎn)狀平坦糜爛，診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。胃鏡活檢病理診斷：(胃竇)為輕度慢性萎縮性胃炎，部分腺上皮輕度腸上皮化生。見(jiàn)圖1。

圖1 慢性萎縮性胃炎伴異型增生患者甲的胃鏡表現(xiàn)

醫(yī)案分析：健愈I號(hào)方是陳立加教授根據(jù)CAG伴異型增生的病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及嶺南氣候因素而總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)方，療效顯著。該方主要由太子參、白術(shù)、丹參、五靈脂、茯苓、蒲公英、陳皮、砂仁組成。方中以太子參、白術(shù)、丹參、五靈脂共為君。其中太子參味甘性平，健脾益氣而無(wú)劫傷胃陰之虞。白術(shù)甘溫補(bǔ)脾，助運(yùn)化，和胃氣，善補(bǔ)后天之本，《本草匯言》言“白術(shù)為扶植脾胃、消食除痞之要藥。” “脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之?！倍幒嫌糜醒a(bǔ)虛扶正之功，但無(wú)礙邪之虞。丹參、五靈脂合用活血化瘀、行氣止痛，增加胃黏膜血液供應(yīng)，改善胃黏膜微循環(huán)，降低血粘度，改善血流狀態(tài)。茯苓、蒲公英為臣，清熱利濕，能針對(duì)嶺南氣候，且蒲公英可鞏固抗幽門(mén)螺桿菌的功效。陳皮、砂仁理氣和胃為佐使。全方能針對(duì)慢性萎縮性胃炎異型增生的常見(jiàn)病因病機(jī)特點(diǎn)，既能健脾益氣以扶正，又能活血化瘀、清熱利濕以祛邪，理氣和胃以使中焦氣機(jī)升降有度。臨床上隨癥加減，該患者首診時(shí)口干苦、舌苔黃等中焦?jié)駸嶂衩黠@，故在原方基礎(chǔ)上加少量黃連以加強(qiáng)清熱燥濕，加厚樸行氣化濕；有反酸燒心，故加海螵蛸和浙貝母取烏貝散之意以制酸和胃；食欲減退，予加神曲以消食化滯?；颊叨\時(shí)口干苦及反酸燒心等癥狀已緩解，中病即止，故予停用苦寒之黃連等以防苦寒加重脾胃損傷。

5 討論

目前專(zhuān)家學(xué)者們對(duì)慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。有大型的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在中國(guó)南方還是北方地區(qū)，慢性萎縮性胃炎出現(xiàn)頻率最高的證型都是脾胃氣虛證[19]。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院陳潤(rùn)花教授等認(rèn)為正虛貫穿慢性胃炎發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，慢性非萎縮性胃炎階段以邪實(shí)為主，或是虛實(shí)夾雜，至慢性萎縮性胃炎階段以正虛為主[20]。張聲生教授[21]認(rèn)為本病常由脾虛、毒邪乘虛而入，久之漸成濕毒、瘀血證候。病機(jī)關(guān)鍵在于因虛、因毒致瘀，瘀毒交阻；濕毒是痰飲蘊(yùn)積而成；瘀即久病入絡(luò)；在治療上則提出以扶正為本，輔以化濕解毒、活血化瘀之法。廣州中醫(yī)藥大學(xué)潘華峰教授等[9]也提出慢性萎縮性胃炎主要與“虛、毒、瘀”相關(guān)。虛為脾虛，瘀乃久病入絡(luò)，毒系Hp及其他致病因素所致。脾在外感、飲食不調(diào)等條件下，由滯而虛，久蘊(yùn)成毒，且可加重虛瘀，并隨氣血運(yùn)行蘊(yùn)伏全身而難除。在治療上，他們也指出應(yīng)以“健脾化瘀解毒”為總則，再配合其他治法。我院陳立加教授總結(jié)多位醫(yī)家的觀點(diǎn)，結(jié)合自身的臨床實(shí)踐，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎，尤其是慢性萎縮性胃炎伴異型增生的患者，因多種因素導(dǎo)致脾失健運(yùn)、胃失和降，水谷不化，氣機(jī)不暢，從而產(chǎn)生食積、氣滯、濕阻、血瘀等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又可加重脾胃功能障礙。陳教授強(qiáng)調(diào)該病因脾胃運(yùn)納失司，氣血生化乏源，血不足，則胃絡(luò)失養(yǎng)；氣不足，無(wú)力行血，則易胃絡(luò)瘀阻；脾胃氣虛，正氣不足，防御功能下降，導(dǎo)致胃更易感受病邪，無(wú)力祛邪，致使病邪久伏，導(dǎo)致病情加重或遷延，日久生變。該病因慢性非萎縮性胃炎遷延發(fā)展而來(lái)，久病脾胃已損，本病病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾胃氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀為要，可兼夾氣滯、濕阻等，又因嶺南土卑地薄, 氣候潮濕炎熱，地?zé)嵫?，易釀濕?故該地區(qū)患者又易兼濕熱。故我院陳立加教授結(jié)合本土情況提出了以健脾益氣、固本培源為主，活血化瘀、行氣通絡(luò)為要，清熱利濕、理氣和胃為輔的基本大法。臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。