朱鴻飛 楊婷婷 凌志海

1南方醫(yī)科大學(xué)研究生院 廣東廣州 510515；2南方醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處 廣東廣州 510515

控制醫(yī)療費用不合理增長是各國政府的重要目標(biāo)之一，也是當(dāng)前我國醫(yī)改的重要任務(wù)。20世紀(jì)八十年代以來，我國醫(yī)療費用支出呈快速上升趨勢，原因是多方面的，包括不合理用藥、檢查、人口的老齡化、疾病譜的改變、新技術(shù)新項目的開展、新材料的應(yīng)用、醫(yī)保待遇的提高等等。當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨諸多困難和挑戰(zhàn)，其中如何解決看病難、看病貴、合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源是各級政府亟待解決的問題，而醫(yī)療費用支出問題尤為突出。近年來，為控制醫(yī)療費用不合理增長，我國實施了一系列措施?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》指出，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，是“十三五”醫(yī)改的重要舉措。2015年10月，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，明確要求各地要把控制醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)并提出控費具體措施。2017年，我國全面取消實施60余年的藥品加成政策。2018年底,《國務(wù)院關(guān)于財政醫(yī)療衛(wèi)生資金分配和使用情況的報告》顯示，2017年我國個人衛(wèi)生支出占比為28.8%，為近20年最低水平，公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制率為9.1%。盡管我國醫(yī)藥費用過快增長的措施取得一定成效，但可持續(xù)壓力仍然較大，部分地區(qū)醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字，甚至出現(xiàn)歷年累計赤字，面臨透支風(fēng)險[1]?；谶@樣的背景，本文通過介紹美國醫(yī)療費用控制的經(jīng)驗，為我國醫(yī)療費用的控制提出一些可行性建議。

1 美國醫(yī)療費用控制的措施

美國的醫(yī)療保障制度包括公共醫(yī)療保險和私營醫(yī)療保險。公共醫(yī)療保險以1965年通過的老年醫(yī)療保險(Medicare)、醫(yī)療救助保險(Medicaid)兩大公立醫(yī)療保險計劃為代表，由聯(lián)邦政府出資，主要為老年人、低收入群體提供醫(yī)療費用補(bǔ)償，覆蓋面有限。私營醫(yī)療保險占美國醫(yī)保體系的主導(dǎo)地位，通常作為非工資福利，由單位為雇員支付保險金，個人也可自行購買保險，覆蓋面較廣。20世紀(jì)70年代起，美國的醫(yī)療費用快速上漲，衛(wèi)生總費用居全世界最高。1975年,美國衛(wèi)生總費用占GDP的9.5%,2013年占GDP的17.5%,預(yù)計到2024年上升到19.6%[2-3]。分析來看，美國醫(yī)療費用長期高漲的原因是多方面的，包括人口老齡化問題帶來的老年人慢性病長期及特殊護(hù)理服務(wù)需求對醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)，以擴(kuò)大醫(yī)療救助范疇來拓寬醫(yī)保覆蓋面的患者保護(hù)及評價法案的實施，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及新藥研發(fā)成本高企，醫(yī)療管理成本過高等等。政府試圖采取價格管制等方法來控制醫(yī)療費用，但由于按項目付費的后付制付費方式?jīng)]有改變，誘發(fā)供方的過度醫(yī)療行為，因此，醫(yī)療費用的增長難以抑制。在大量研究和實踐的指導(dǎo)下，美國積極探索新的醫(yī)療費用控制措施，醫(yī)療費用增長速度得到減緩，其中最具有代表的措施為支付方式的變革和健康維護(hù)組織的引入。

1.1 改革支付模式，實行DRGs等預(yù)付費方式

1982年，美國國會通過了《稅收公平與財政責(zé)任法案》，規(guī)定在聯(lián)邦政府的老年醫(yī)療保險(Medicare) 中強(qiáng)制性引入預(yù)付制系統(tǒng) (PPS)，從而拉開了醫(yī)保支付制度改革的序幕。一般情況下，預(yù)付制付費方式主要有按服務(wù)人次付費 (Case-based payment)、總額預(yù)付制 (Global budget)、按人頭付費 (Per capita payment)、“按疾病診斷組” (Diagnosis-related groups，DRG)付費等。以DRGs和按人頭付費為例。1979年，美國耶魯大學(xué)的Mills、Fetter、Riedel、Averill共同研究出DRG, 即“按疾病診斷相關(guān)分組付費”,這種付費方式最顯著特征是根據(jù)資源消耗類型和患者特征對疾病進(jìn)行分類，并確定每個診斷組的收費標(biāo)準(zhǔn)，保險機(jī)構(gòu)根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用，主要于支付住院費用[4-5]。DRGs的出現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)療費用支付方式從傳統(tǒng)的后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，規(guī)范醫(yī)療過程的同時，能有效控制醫(yī)療費用的增長。而按人頭付費主要根據(jù)人頭數(shù)來付費，主要用于支付門診費用，將醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移到機(jī)構(gòu)，激勵其注重預(yù)防保健、健康教育，從而降低疾病的發(fā)生率，提升醫(yī)療效率，主動控制成本，以達(dá)到控費的目標(biāo)。與按項目付費相比，按人頭付費并不需要精確的單項服務(wù)定價和管制，就可以有效地激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本控制；按疾病診斷組付費關(guān)鍵和難點在于疾病分組，但比實施價格管制后的監(jiān)控更為可行可操作。例如，設(shè)立支付底線，嚴(yán)控入院后獲得并發(fā)癥，制定一系列打分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療結(jié)果評估以防醫(yī)院利用編碼漏洞獲利。改革支付制度通過建立對服務(wù)提供方的激勵機(jī)制，充分發(fā)揮市場機(jī)制的醫(yī)療控費作用。

1.2 發(fā)展管理式醫(yī)療保險，引入健康維護(hù)組織

管理型醫(yī)療保險集醫(yī)療融資和醫(yī)療服務(wù)提供于一體，消費者向保險機(jī)構(gòu)繳納保費，保險機(jī)構(gòu)在投保人患病時通過自營或者合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，保險公司直接介入醫(yī)療過程，監(jiān)督醫(yī)療資金的使用合理性，達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的。1973年，尼克松政府通過《健康維護(hù)組織法案》給非營利團(tuán)體提供了超過3.64億美元的補(bǔ)貼,幫助他們建立健康維護(hù)組織(HMO)，來控制醫(yī)療費用[6]。HMO作為管理式醫(yī)療保險的一種形式，實行預(yù)付制支付方式，集醫(yī)療融資和服務(wù)于一體，民眾向保險公司交保，保險公司成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大客戶，保險公司可以介入醫(yī)療過程，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，要求其控制醫(yī)療費用，從而達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的[7]。在這場博弈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有降低費用才能吸引保險公司簽約，從而達(dá)到攬收病人的目的。這實際上是通過市場控制費用的方法，而我國主要以政府為主導(dǎo)控制醫(yī)療費用。另外，保險公司通過“按疾病診斷相關(guān)組分類付費”和按“人頭付費”等預(yù)付制付費方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費，在約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費用方面起了推動作用。

2 美國醫(yī)療費用控制的效果

2.1 價格管制下控制醫(yī)療費用的效果

歷史經(jīng)驗表明，價格管制下控制醫(yī)療費用的效果不明顯。20世紀(jì)70年代，在聯(lián)邦政府的支持下，美國許多州的地方政府實施了醫(yī)療費率管制，通常是醫(yī)療服務(wù)的日均費用或者單項服務(wù)的費用。醫(yī)療價格管制固然能在一定時期內(nèi)控制住諸多醫(yī)療服務(wù)項目的成本，而且也能略微控制一下人均次醫(yī)療費用的上漲幅度，但卻未能控制整體醫(yī)療費用的上漲幅度，效果不佳[8]。價格管制以按項目付費為基礎(chǔ)，過于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性，導(dǎo)致過度醫(yī)療，難以達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的。

2.2 引入預(yù)付制和管理型醫(yī)療保健組織下控制醫(yī)療費用的效果

根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究，改革支付方式以及引入管理型醫(yī)療保健可以有效控制醫(yī)療費用的上漲。1982年，聯(lián)邦政府在主導(dǎo)的Medicare中率先推廣了DRGs付費方式，接著，紐約州率先立法規(guī)定對所有非 Medicare 病人的住院服務(wù)也實行按疾病診斷組付費。通過引入DRGs，與按項目付費相比，將醫(yī)療風(fēng)險從需方轉(zhuǎn)向供方，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低醫(yī)療成本，提高效率來獲取更多的補(bǔ)償，從而達(dá)到有效控制醫(yī)療費用的目的。根據(jù)WHO的調(diào)查，大部分人對管理型醫(yī)療保健表示滿意：41%的人認(rèn)為他們獲得的醫(yī)療服務(wù)是最優(yōu)秀的，53%的認(rèn)為是好的或非常好的,只有6%的人認(rèn)為尚可和較差[9]。根據(jù)美國精算學(xué)會的分析估計,Medicaid中的管理型保健為在有兒童的家庭的救助項目中登記的受益人大約人均節(jié)約了14%～30%的費用[10]。Miller和Luft[11]通過文獻(xiàn)研究分析比較了健康維護(hù)組織和按服務(wù)付費計劃控制費用的情況，發(fā)現(xiàn)HMO提供的醫(yī)療和傳統(tǒng)按服務(wù)付費計劃相比,成本低10%～15%。HMO具有溢出效應(yīng)，可以減慢新的高成本醫(yī)療科技的擴(kuò)散速度，從而達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的，其滲透率的水平和變化都可能會影響醫(yī)療費用變化[12]。Shen Y C等[13]運用1994—1999年的數(shù)據(jù)進(jìn)行實證研究得出結(jié)論：HMO的滲透率每增加10%，醫(yī)院方面的總醫(yī)療費用能降低2.5%。

3 對中國的啟示

2018年，中國的醫(yī)藥費用達(dá)1 370億美元，預(yù)計到2023年將達(dá)到1 400億～1 700億美元[14]。根據(jù)2018年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，從2000年到2017年，我國衛(wèi)生總費用增長了11倍，人均衛(wèi)生費用增長了10倍多，衛(wèi)生總費用占GDP的比例較低，其中2017年占比為6.36%，而發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生支出平均水平為GDP的10%，發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生支出平均水平為GDP的7%～8%，反映了我國政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入相對不足[15]。一方面是快速增長的醫(yī)療衛(wèi)生費用，一方面是政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃?，不利于人民群眾尤其是貧困人口的健康保障，甚至造成因病致貧的現(xiàn)象，不利于社會的和諧與穩(wěn)定。美國通過實行預(yù)付制付費方式、引入健康維護(hù)組織等方式控制醫(yī)療費用的經(jīng)驗對我國有一定借鑒意義。

3.1 深化醫(yī)保支付方式改革，推進(jìn)DRG和DIP付費方式

目前我國醫(yī)療費用支付方式主要為按項目收費，患者根據(jù)其接受的醫(yī)療服務(wù)項目事后支付相關(guān)費用。也就是說項目越多，公立醫(yī)院的收入越高。由于醫(yī)患雙方信息不對稱，醫(yī)生在整個醫(yī)療過程中占主導(dǎo)作用，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求、亂收費現(xiàn)象。按DRG以及基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(DIP)方法，將后付制變?yōu)轭A(yù)付制，將臨床路徑清晰的疾病按照相關(guān)的類別分組，事先確定各診斷組的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低醫(yī)療成本來獲取補(bǔ)償，從而控制醫(yī)療費用的上漲。2011年，我國北京在全國率先啟動DRG付費試點工作，試點以來，取得較好效果，醫(yī)院結(jié)算流程順暢，醫(yī)療服務(wù)效率提高，實現(xiàn)良性運轉(zhuǎn)[16-17]。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，并于2017年6月選擇深圳開展DRG付費試點。2020年國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。根據(jù)這份文件要求，試點將以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位開展。用1～2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。

按病種分值付費(DIP)的基本原則是：總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算。其優(yōu)點在于：①有利于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費的動力，同一病種同一分值，可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益上控制成本，合理施治療；②有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行相互監(jiān)督，在醫(yī)保總額控制的情形下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為將會影響其他醫(yī)院的利益，從而有利于形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互監(jiān)督模式；③有利于降低參保人員整體醫(yī)療費用，考核指標(biāo)中加入住院實際報銷比例，使得醫(yī)院在診療中主動使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和服務(wù)項目，減少了自費項目使用；④有利于提升醫(yī)院的病歷書寫、病案管理和診斷編碼等管理水平[18]。DRG則是根據(jù)患者的年齡、性病、住院時間、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把患者分組[19]。習(xí)近平總書記在十九大報告中提出實施“健康中國”戰(zhàn)略。在“健康中國”戰(zhàn)略的指引下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要力量，我國正全面、持續(xù)投入和建設(shè)發(fā)展不同類型和層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照現(xiàn)有或正在構(gòu)建的醫(yī)療體系看，DIP對管理、數(shù)據(jù)的規(guī)范性要求相對不高，更適合以基本醫(yī)療服務(wù)為內(nèi)容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，DRG更加適合以疑難雜癥為主要對象的高等級醫(yī)院，比如國家將于大力建設(shè)的國家醫(yī)療中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心。而這正與我國當(dāng)前大力推進(jìn)的分級診療機(jī)制相呼應(yīng)。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政府衛(wèi)生投入和市場經(jīng)濟(jì)“馬太效應(yīng)”的影響，國家大部分優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源在城市，而基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重滯后，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)兩極分化。為此必須建立基層和高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明確層級，如美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)層次分明，分別為基礎(chǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院，雙向轉(zhuǎn)診制度上下銜接，各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)滿足相應(yīng)醫(yī)療需求。隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，通過積極推動DRG、DIP付費改革控制醫(yī)療費用不合理增長是大勢所趨。

3.2 發(fā)展管理式醫(yī)療保險，發(fā)揮保險部門的控費作用

管理式醫(yī)療保險集保險融資和醫(yī)療服務(wù)于一體，保險公司按人頭數(shù)向被保險人收取保險金，通過合同或自建方式建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向會員提供醫(yī)療服務(wù)，從而激勵健康維護(hù)組織注重預(yù)防保健，控制醫(yī)療成本。國內(nèi)醫(yī)療保險的發(fā)展也已經(jīng)從最初的擴(kuò)數(shù)量、建制度轉(zhuǎn)移到提質(zhì)量的階段，在這個時代背景下實施按病種分值付費，對醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下科學(xué)、合理控費，提升綜合管理能力提出了新的挑戰(zhàn)[20]。目前我國主要有城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩大公立保險，保險部門其作為醫(yī)療服務(wù)的融資方，在保險者患病時提供費用補(bǔ)償，醫(yī)療部門通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得收入，在信息不對稱的情況下，容易產(chǎn)生逆向選擇和道德風(fēng)險，醫(yī)院和患者甚至聯(lián)合起來騙取醫(yī)保補(bǔ)償，從而推動醫(yī)療費用的上漲。因此，非常有必要統(tǒng)籌保險融資和醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展管理式醫(yī)療保險，保險機(jī)構(gòu)事先和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，代表患者購買醫(yī)藥服務(wù)，介入醫(yī)療過程，改革支付方式，從源頭上控制醫(yī)療費用?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》也明確提出，將促進(jìn)商業(yè)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，發(fā)展HMO等新興組織形式。HMO作為管理式醫(yī)療保險的典型，激勵保險機(jī)構(gòu)注重疾病的預(yù)防，給會員提供健康教育、健康體檢等，也激勵醫(yī)院控制醫(yī)療成本，雙管齊下，達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的。

3.3 重視私營醫(yī)療保健組織的發(fā)展，激發(fā)“市場”在醫(yī)療費用控制中的作用

美國是市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的國家，在醫(yī)療領(lǐng)域也不例外，其衛(wèi)生組織主要為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)健康保險公司，公立醫(yī)院數(shù)量相對較少，公立醫(yī)療保險覆蓋面相對較窄。傳統(tǒng)的微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為私營組織生產(chǎn)效率更高,在醫(yī)療保健組織中也是如此。在我國，公立醫(yī)院和公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)雖然在數(shù)量上不占優(yōu)勢，但是在資源獲取上占了絕對壟斷的地位，醫(yī)療費用控制措施大多為政府主導(dǎo)型，行政色彩明顯。美國發(fā)展管理型醫(yī)療保險，支持鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展的做法，對我國有一定借鑒意義。社會醫(yī)療力量為滿足群眾多層次、多樣化健康服務(wù)需求發(fā)揮重要作用，國家應(yīng)加大對社會辦醫(yī)的鼓勵扶持和促進(jìn)規(guī)范發(fā)展的力度。同時不斷加強(qiáng)對涉及醫(yī)療健康類別的商業(yè)保險發(fā)展的規(guī)范和引導(dǎo)，激發(fā)市場在個人醫(yī)療費用保障和負(fù)擔(dān)風(fēng)險方面的作用，實現(xiàn)社會整體醫(yī)療費用的合理化。

4 結(jié)語

社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促使醫(yī)療保險支付方式的改革，主要目的是保護(hù)患者的利益，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院管理。醫(yī)療費用的控制需要從醫(yī)療提供方和醫(yī)療需求方雙向推進(jìn)，是一個系統(tǒng)性全局性工作。從醫(yī)療服務(wù)提供方看，建立復(fù)合式收費方式，以適應(yīng)不同區(qū)域、不同層級醫(yī)院乃至不同就醫(yī)群體對醫(yī)療費用增長的反應(yīng)，發(fā)揮比較優(yōu)勢，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。我國醫(yī)保費用控制在患者方面效果不理想，患者依然小病跑到大醫(yī)院看，造成不必要的醫(yī)療資源浪費。目前我國推行的分級診療制度還需要進(jìn)一步優(yōu)化加強(qiáng)，按照網(wǎng)格化布局管理，組建由三級公立醫(yī)院或代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院(含社會辦醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院)牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等為成員的緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)網(wǎng)格內(nèi)居民預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等一體化、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)城市三級醫(yī)院對縣級醫(yī)院的對口幫扶，逐步使縣級公立醫(yī)院達(dá)到二級甲等水平。

控制醫(yī)療費用充滿不確定性和操作困難，是世界各國面臨的普遍性難題，單純靠幾種機(jī)制難以從根本上解決問題，必須找到問題根源，制定有利舉措。我國控制醫(yī)療費用還需要面對很大挑戰(zhàn)，2021年6月4日國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出：以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，形成疾病嚴(yán)重程度與資源消耗在每一個病組的量化治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品標(biāo)準(zhǔn)和耗材標(biāo)準(zhǔn)等，對醫(yī)院病例組合指數(shù)(CMI)、成本產(chǎn)出、醫(yī)生績效等進(jìn)行監(jiān)測評價，引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位，提高效率，節(jié)約費用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是合理控制醫(yī)療費用增長需要努力的一定方向。