黃迎歌，徐發(fā)林（通訊作者）

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科 河南 鄭州 450000）

新生兒生后由于血-腦屏障不成熟及諸多高危因素存在，加上其自身生理代謝特點(diǎn)，生后高膽紅素血癥發(fā)病率高、病因復(fù)雜，約50%新生兒在生后48 ～72 h 出現(xiàn)不同程度黃疸，部分患兒程度重、進(jìn)展快，易合并膽紅素腦病，危及患兒生命、降低生存質(zhì)量[1]。本研究對(duì)我院427 例新生兒重度高膽紅素血癥患兒危險(xiǎn)因素、頭顱MRI、臨床治療及轉(zhuǎn)歸等方面分析，對(duì)重度高膽紅素血癥患兒應(yīng)積極干預(yù)，減少后遺癥及并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月—2020 年1 月收治的427 例新生兒重度高膽紅素血癥患兒為研究對(duì)象，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并按頭顱MRI 結(jié)果分為陽性組和陰性組，對(duì)比分析兩組檢驗(yàn)指標(biāo)。427例患兒中男226例，女201例，足月364 例，早產(chǎn)63 例，出生體重1 250 ～4 130 g，入院時(shí)年齡1 ～28 d，平均住院時(shí)間6 ～14 d。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后出現(xiàn)黃疸，血間接膽紅素水平≥342μmol/L，直接膽紅素小于總膽紅素20%；（2）未使用過與結(jié)合膽紅素結(jié)合的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有先天性膽道畸形；（2）遺傳代謝性疾病、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒；（3）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血、遺傳代謝性疾?。唬?）母親孕期有耳毒性藥物應(yīng)用史、有耳聾病史；（5）臨床資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療 記錄患兒性別、胎齡、出生體重、開奶時(shí)間、胎糞排出時(shí)間、喂養(yǎng)方式、新生兒感染因素、溶血因素、圍生期因素，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析，分析頭顱MRI 陽性組與陰性組患兒血總膽紅素值（TSB）、間接膽紅素值（UCB）、高膽紅素與白蛋白比值（B/A）及預(yù)后分析。

1.2.2 腦損傷評(píng)價(jià) 入院后行頭顱MRI 檢查，以T1WI 雙側(cè)蒼白球、丘腦對(duì)稱性高信號(hào)改變?yōu)殛栃裕?、6 個(gè)月時(shí)再次復(fù)查，若6 個(gè)月T2W1 仍顯示為對(duì)稱性高信號(hào)影，則提示預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 危險(xiǎn)因素分析

新生兒重度高膽紅素血癥危險(xiǎn)因素占比及出現(xiàn)時(shí)間：產(chǎn)后3 d 內(nèi)新生兒重度高膽紅素血癥主要危險(xiǎn)因素為母嬰ABO 血型不合及圍產(chǎn)期因素，圍產(chǎn)期因素包括妊娠期高血壓疾病、生后低血糖、頭皮血腫等，3 ～7 d 常見為感染及圍產(chǎn)期因素，包括呼吸、腸道、皮膚黏膜感染及敗血癥等，7 d 以后常見危險(xiǎn)因素仍為圍產(chǎn)期因素，需詳細(xì)詢問病史，針對(duì)病因積極治療，見表1。

表1 新生兒重度高膽紅素血癥發(fā)生時(shí)間及病因占比[n（%）]

2.2 頭顱MRI 結(jié)果

新生兒血總膽紅素值≥342μmol/L 行頭顱MRI 檢查共316 例，提示T1WI 雙側(cè)蒼白球、丘腦對(duì)稱性高信號(hào)改變85 例（26.89%），3 個(gè)月后復(fù)查42 例影像學(xué)結(jié)果恢復(fù)正常，臨床恢復(fù)良好，40 例仍提示雙側(cè)蒼白球、丘腦對(duì)稱性高信號(hào)影改變，13 例生后6 個(gè)月T2WI 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)仍提示異常信號(hào)改變，伴發(fā)精神反應(yīng)差、肌張力異常、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、抽搐、聽力損傷等不同程度后遺癥，預(yù)后不良。

2.3 新生兒期重度高膽紅素血癥頭顱MRI 陽性、陰性兩組檢驗(yàn)指標(biāo)比較

在血清TSB、間接膽紅素（UCB）、B/A 等檢驗(yàn)指標(biāo)方面，頭顱MRI 陽性組均高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 新生兒期重度高膽紅素血癥頭顱MRI 陽性、陰性患兒檢驗(yàn)指標(biāo)比較（± s）

表2 新生兒期重度高膽紅素血癥頭顱MRI 陽性、陰性患兒檢驗(yàn)指標(biāo)比較（± s）

血清間接膽紅素/（μmol?L-1）頭顱MRI 陽性 85 412.17±26.34 385.73±21.79頭顱MRI 陰性 231 383.57±28.52 364.16±22.53 t 8.022 7.569 P＜0.001 ＜0.001項(xiàng)目 例數(shù) 血清總膽紅素/（μmol?L-1）項(xiàng)目 例數(shù) 血清白蛋白/（g?L-1） B/A（mg?g-1）頭顱MRI 陽性 85 37.15±4.21 7.42±0.63頭顱MRI 陰性 231 37.34±3.65 6.59±0.85 t 0.368 2.217 P 0.697 ＜0.001

3.討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見疾病之一，當(dāng)血總膽紅素產(chǎn)生過多，超過白蛋白結(jié)合及肝臟代謝能力，就會(huì)透過血腦屏障或脈絡(luò)叢發(fā)生腦損傷，患兒出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。本研究顯示，新生兒重度高膽紅素血癥頭顱MRI異常高信號(hào)改變?yōu)?5 例（26.89%），表現(xiàn)為對(duì)稱性雙側(cè)蒼白球區(qū)T1WI 高信號(hào)影，這與非結(jié)合膽紅素對(duì)蒼白球高度選擇性、蒼白球自身易損性及其特殊電生理活動(dòng)方式有關(guān)[3]。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，這種高信號(hào)改變只是一種一過性現(xiàn)象，與疾病長期預(yù)后無明顯必然關(guān)系，但當(dāng)患兒出現(xiàn)T2WI 對(duì)稱性高信號(hào)時(shí)，往往提示神經(jīng)核團(tuán)及神經(jīng)元變性損傷進(jìn)行性加重，進(jìn)入慢性膽紅素腦病期，提示預(yù)后不良[4]。本研究顯示，新生兒重度高膽紅素血癥危險(xiǎn)因素中圍產(chǎn)期因素占35.12%，是其主要危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)一些報(bào)道相同[5]。合并病理產(chǎn)、孕婦使用催產(chǎn)素、早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒窒息、生后胎便排出延遲、開奶延遲等因素均可使新生兒重度高膽紅素血癥發(fā)生率增加，故需加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，減少重度高膽紅素血癥發(fā)生率[6]。我國溶血性疾病以母嬰ABO 血型不合為主，由于O 型血孕母所產(chǎn)生的抗A 或抗B 免疫抗體為IgG 抗體，可通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，引起胎兒紅細(xì)胞凝集溶解，故多見于O 型母親所生的A 或B 型胎兒，因存在不同IgG 亞型，其通過胎盤能力和結(jié)合巨噬細(xì)胞膜上Fc 受體能力不同，故溶血程度不同[7]，對(duì)于合并有血型不合高危因素患兒，及早確診、治療，此類患兒多效果良好[8]。

當(dāng)患兒合并感染時(shí)細(xì)菌及其毒素產(chǎn)生多糖物質(zhì)，影響肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性、感染后肝細(xì)胞破壞，肝臟對(duì)膽紅素處理能力下降、機(jī)體耗氧增加，血紅蛋白對(duì)氧的親和力下降等[9]，加重了高膽紅素血癥的發(fā)生。黃疸常是上呼吸道感染、新生兒肺炎、泌尿道感染、新生兒敗血癥的惟一臨床表現(xiàn)，臨床容易忽視，對(duì)于重度高膽紅素血癥患兒對(duì)癥治療同時(shí)，需積極尋找病因，予抗感染治療[10]。

綜上所述，多種病因均能引起新生兒重度高膽紅素血癥，從產(chǎn)婦規(guī)范孕檢開始到新生兒出院后隨訪，各個(gè)環(huán)節(jié)都需醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)管理，普及健康宣教知識(shí)，積極予合理、規(guī)范治療。由于新生兒血腦屏障發(fā)育不完善及膽紅素的神經(jīng)毒性，需完善頭顱MRI 檢查、新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分、聽性腦干誘發(fā)電位及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)估神經(jīng)功能障礙（BIND）評(píng)分等多種手段，密切隨訪高?；純海O(jiān)測(cè)生長發(fā)育指標(biāo)，最大程度減少患兒并發(fā)癥及后遺癥，提高患兒生存質(zhì)量。