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        乙肝防治有新動向

        2021-07-29 19:31:01楊秉輝
        食品與生活 2021年7期
        關(guān)鍵詞:表面抗原免疫耐受治療率

        楊秉輝

        我國曾經(jīng)是乙型肝炎的高度流行地區(qū),全國近10%的人口終身攜帶乙肝表面抗原(HBsAg),他們事實(shí)上處于乙肝病毒的慢性感染狀態(tài);曾遭受乙肝病毒感染者,約占全國人口的半數(shù)以上;乙型肝炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥——肝癌,發(fā)生數(shù)占全球的半數(shù)以上。不過,國家對此十分關(guān)注,各項(xiàng)防控措施齊頭推進(jìn),尤其是20世紀(jì)90年代初開始的將乙肝疫苗列入計(jì)劃免疫、免費(fèi)接種,使這一情況有了根本的改觀,我國已經(jīng)基本擺脫了乙肝高度流行區(qū)的窘境。

        1992年,我國5歲以下兒童乙肝表面抗原的陽性率為10.7%,兒童時(shí)期免疫力尚未健全,此時(shí)感染乙肝病毒將有很大的概率演變?yōu)槁愿腥緺顟B(tài)。由于推行乙肝疫苗的接種及乙肝病毒母嬰傳遞(由母親傳給嬰兒)的阻斷,至2016年,5歲以下兒童乙肝表面抗原的陽性率已降為0.2%。20余年,從10.7%直降至0.2%,顯示出我國在防控兒童乙肝病毒感染方面的成就舉世矚目。與此同時(shí),我國全部人口的乙肝表面抗原的陽性率亦由1992年的9.75%降為2016年的6.1%,20余年的努力使我國減少了4000萬~5000萬慢性乙肝的病例。在抗擊傳染病方面,我國的答卷歷來是優(yōu)秀的。

        當(dāng)然,問題還是有的。據(jù)中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)報(bào)道:專家們指出,我國乙肝病例的診斷、治療率近10余年來未見明顯提高,與世界衛(wèi)生組織提出的“2030年消除乙肝危害”的目標(biāo)尚有不小的差距。世界衛(wèi)生組織提出的這一目標(biāo)包括:新發(fā)生的乙型肝炎減少90%與乙型肝炎相關(guān)死亡率減少65%。在這兩個(gè)目標(biāo)中,專家們依照我國在乙肝預(yù)防方面已取得的成就估計(jì),前者有可能實(shí)現(xiàn),而后者則取決于臨床診斷與治療水平的提高,在這方面我國首先面臨的是應(yīng)努力提高乙肝病例的診斷、治療率。世界衛(wèi)生組織為達(dá)到降低乙型肝炎相關(guān)死亡率的目標(biāo),提到的干預(yù)指標(biāo)是診斷率達(dá)到90%、治療率達(dá)到80%,而我國目前僅19%與11%,差距甚大。若無早期診斷、正確的治療,何談死亡率的降低?看來我國在這方面尚需很大的努力。

        乙肝病毒感染后,病人大多有一個(gè)相當(dāng)長的免疫耐受期,在這一期中病人不但無癥狀,肝功能檢驗(yàn)大多亦屬正常,若不作相關(guān)病毒學(xué)檢查則無法作出診斷。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,我國城鄉(xiāng)大中型醫(yī)院多已能作乙肝相關(guān)的病毒學(xué)檢查,但不少民眾尚缺少作此類檢查的意識,又囿于三四十年前較為普遍的“乙肝歧視”問題,體檢等機(jī)遇性檢查亦不便包括此種檢查,故我國除臨床發(fā)病以外的乙肝診斷率一直不高。不過,對于這“免疫耐受期”的問題,近年學(xué)術(shù)界的看法也在不斷更新之中:首先,在免疫耐受期中肝臟并非太平無事,而是乙肝病毒已經(jīng)與肝細(xì)胞核中的脫氧核醣核酸(DNA)整合(即結(jié)合),相關(guān)的免疫反應(yīng)已經(jīng)啟動,對肝細(xì)胞的損傷,造成的肝臟病理變化事實(shí)上已經(jīng)開始。所以早在2015年歐洲肝病學(xué)會便有提議:將乙肝“免疫耐受期”改稱為“HBeAg陽性慢性乙肝病毒感染(期)”,以昭重視。隨著乙肝抗病毒藥物的應(yīng)用,近年又有報(bào)道:若在此期即開始作抗病毒治療,可以減少病人體內(nèi)病毒的載量,不但有利于降低乙肝的傳染性與病毒的母嬰傳遞,也降低了患者日后發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

        換句話說,對于并無癥狀、甚至肝功能也正常的乙肝病毒感染者也應(yīng)該查出來治療。怎么辦?為此而作全民乙肝病毒感染的普查似乎亦欠妥當(dāng),至少時(shí)機(jī)尚不成熟。由于乙肝病毒感染有較為明確的家族聚集、某些職業(yè)與行為聚集傾向,故乙肝患者的配偶及直系親屬、醫(yī)務(wù)人員及血液制品相關(guān)工作人員、有不潔注射或性行為史者應(yīng)視為乙肝病毒的易感對象,最好能主動就醫(yī)檢查,若有感染,即使尚在 “免疫耐受期”, 如HBeAg陽性、病毒載量高的開始作抗病毒治療,也應(yīng)是有意義的。

        抗乙肝病毒的核苷(酸)類藥物問世以來,乙肝的治療有了突破性的進(jìn)展。乙肝“臨床治愈”的可能性已逐漸顯現(xiàn)。國外已有報(bào)道,隨著抗乙肝病毒治療的推廣,慢性乙肝病死率已見下降、肝癌的發(fā)病率亦有降低。我國的《慢性乙肝防治指南》不斷更新,并逐步與國際接軌,治療標(biāo)準(zhǔn)也逐步放寬,但據(jù)我國衛(wèi)生行政主管部門發(fā)布的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示:2009年至2019年,我國乙肝的治療率并未見顯著提高,又據(jù)調(diào)查,我國中小城市使用一線乙肝抗病毒藥(即《慢性乙肝防治指南》所推薦的藥物)的比例提高亦不明顯。此種情況說明:一方面應(yīng)提高基層醫(yī)師對慢性乙肝的治療水平,使他們能掌握并遵循相關(guān)指南的指導(dǎo)意見;另一方面需要提高廣大病員使用此類藥物在經(jīng)濟(jì)上的可能性??上驳氖?,2016年起我國已經(jīng)啟動了與供應(yīng)商的藥品價(jià)格談判,2019年3月起國家集中釆購正式實(shí)施,乙肝抗病毒藥物的價(jià)格已經(jīng)大幅度下降,許多藥物已列入醫(yī)保支付,大大提高了乙肝病員使用此類藥物的可能性。

        國家關(guān)注民生,問題正在逐步解決。乙肝診斷、治療率的提高、死亡率的下降,還需醫(yī)務(wù)工作者、各界民眾共同努力,世界衛(wèi)生組織“消除乙肝危害”的目標(biāo)一定能達(dá)到。

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