劉惠林，周斌，趙政，楊巖，呂雪琴，王月，于婷

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；3.北京豐臺(tái)醫(yī)院，北京市 100071；4.北京豐臺(tái)區(qū)新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京市 100070；5.山東協(xié)和學(xué)院，山東濟(jì)南市 250100

中國(guó)每年約200萬(wàn)人發(fā)生腦卒中，其中3/4遺留不同程度后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。腦卒中患者的功能恢復(fù)可持續(xù)到形成固定損害后5年以上甚至終身，定期康復(fù)可維持甚至提高患者的功能狀態(tài)[3]。社區(qū)康復(fù)是腦卒中患者出院后繼續(xù)康復(fù)的主要措施[4]。社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)站開(kāi)設(shè)的康復(fù)門診一定程度解決了患者對(duì)康復(fù)治療和康復(fù)指導(dǎo)的需求，但康復(fù)工作者對(duì)患者遇到具體康復(fù)問(wèn)題不能及時(shí)指導(dǎo)，影響康復(fù)治療效果的效果。

隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展迅速，許多國(guó)家的衛(wèi)生組織逐步應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為患者提供醫(yī)療診斷和健康服務(wù)，遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)是其中一個(gè)重要方向。遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)是一種網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)支持的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。它利用各種互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，通過(guò)在線語(yǔ)音、視頻等方法，為有功能障礙的患者和殘疾人在家庭和社區(qū)內(nèi)提供各種康復(fù)知識(shí)咨詢、病情診斷、訓(xùn)練指導(dǎo)，使其能更加便捷、具體、準(zhǔn)確地得到適合自身特點(diǎn)的康復(fù)指導(dǎo)[5]。接受遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練的患者，身體功能恢復(fù)程度與面對(duì)面康復(fù)相當(dāng)，可顯著改善腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力[6-9]；Langan 等[10]認(rèn)為，遠(yuǎn)程康復(fù)可使腦卒中患者獲得較好的治療效果，且更為便利。

本研究探索居家遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)模式，觀察其對(duì)腦卒中患者身體功能和日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年9 月至2018 年3 月，進(jìn)入北京市豐臺(tái)區(qū)3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)康復(fù)門診進(jìn)行門診康復(fù)治療的腦卒中恢復(fù)期患者240 例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和遠(yuǎn)程組，每組各120 例。均符合1995 年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，并經(jīng)頭顱MRI 和/或CT 檢查證實(shí)；生命體征正常，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分＞8[12]；有肢體功能障礙，生活不能自理，改良Barthel 指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)≤60[13]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞14歲；②首次發(fā)病，病程≤6個(gè)月；③有基本溝通能力，可配合評(píng)定與治療；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①充血性心力衰竭；②惡性腫瘤；③惡性進(jìn)行性高血壓；④呼吸功能衰竭；⑤既往有癡呆或精神病病史。

終止和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬不愿意繼續(xù)試驗(yàn)，自行退出或失訪；②研究者認(rèn)為繼續(xù)試驗(yàn)可能對(duì)受試者造成損害；③試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾?。虎苡捎谄渌驘o(wú)法完成本研究。

對(duì)照組脫落6 例，遠(yuǎn)程組脫落12 例。最終納入對(duì)照組114 例，遠(yuǎn)程組108 例。兩組性別、年齡、卒中類型、偏癱側(cè)、病程均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.CRRC-2016-061-1)。所有對(duì)象均得到充分告知，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受社區(qū)康復(fù)門診治療6 個(gè)月，每周不少于3次，每次不少于1 h。以康復(fù)小組的形式進(jìn)行，小組成員包括醫(yī)生、物理治療師/作業(yè)治療師；有言語(yǔ)、吞咽障礙以及需要佩戴輔具的患者，小組還包括言語(yǔ)治療師和假肢矯形器制作師。治療內(nèi)容根據(jù)患者的具體情況設(shè)定，包括藥物治療，物理因子治療，運(yùn)動(dòng)療法，作業(yè)療法，語(yǔ)言、吞咽治療，矯形器的制作與適配等。分別在治療前，治療1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)治療方法進(jìn)行調(diào)整。

遠(yuǎn)程組在接受社區(qū)康復(fù)門診治療的基礎(chǔ)上予居家康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)指導(dǎo)者由該患者康復(fù)小組成員擔(dān)當(dāng)，指導(dǎo)對(duì)象包括患者、家屬和陪護(hù)。建立3 個(gè)網(wǎng)絡(luò)溝通平臺(tái)(如微信群、QQ群等)：①指導(dǎo)者與患者及家屬的溝通群，目的是聽(tīng)取患者的具體問(wèn)題，給予指導(dǎo)意見(jiàn)，傳播康復(fù)知識(shí)資料；②指導(dǎo)者間的溝通群，目的是交流患者的病情和訓(xùn)練情況，設(shè)定體系化的指導(dǎo)意見(jiàn)；③患者交流群，目的是方便居住在同一社區(qū)或距離較近社區(qū)的患者之間交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)。

遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容：①指導(dǎo)者通過(guò)在線視頻對(duì)話，聽(tīng)取和觀察患者和家屬在居家生活和訓(xùn)練中遇到的具體問(wèn)題，并提供解決辦法，設(shè)定和糾正訓(xùn)練方法；一般每周2～3 次，每次30 min 左右；②患者和家屬將日常生活及居家康復(fù)訓(xùn)練中遇到的問(wèn)題，通過(guò)圖片、語(yǔ)音、視頻留言等方式發(fā)送到網(wǎng)絡(luò)溝通平臺(tái)，指導(dǎo)者在時(shí)間方便時(shí)給予解釋與指導(dǎo)；③指導(dǎo)者將與該患者病情相關(guān)的文字、圖片、視頻等康復(fù)指導(dǎo)資料，如偏癱體操、良肢位設(shè)置、偏癱患者關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法、偏癱上下肢的家庭康復(fù)指南、腦卒中居家24小時(shí)管理指南等，發(fā)送到網(wǎng)絡(luò)溝通平臺(tái)，供患者家屬或陪護(hù)進(jìn)行自學(xué)和訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法

治療前和治療后6 個(gè)月，采用Fugl-Meyer 評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[13]和MBI[14]進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組上/下肢FMA 評(píng)分和MBI 評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前顯著提高(P＜0.001)，遠(yuǎn)程組各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2～表4。

表2 治療前后兩組上肢FMA評(píng)分比較

表3 治療前后兩組下肢FMA評(píng)分比較

表4 治療前后兩組MBI評(píng)分比較

3 討論

本研究顯示，在社區(qū)門診康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的提高均效果顯著。

以MBI 標(biāo)準(zhǔn)[14]，治療前兩組患者均屬于重度功能障礙，生活依賴明顯(21～40 分)；治療后，對(duì)照組平均提高到中度功能障礙，生活需要幫助(41～60 分)，而遠(yuǎn)程組效果更為明顯，平均達(dá)到生活基本自理水平(＞60分)，這對(duì)提高居家生活質(zhì)量有重要意義。

遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)在于，指導(dǎo)者可以對(duì)患者在日常生活中出現(xiàn)的具體問(wèn)題給予解答，對(duì)錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式和訓(xùn)練方法及時(shí)糾正；可根據(jù)患者病情特點(diǎn)和家庭/社區(qū)環(huán)境設(shè)定居家康復(fù)日程表；可設(shè)計(jì)特定的訓(xùn)練動(dòng)作和主題，并進(jìn)行檢查和督促；可以了解患者家庭/社區(qū)環(huán)境情況，判斷患者在日常生活中會(huì)遇到哪些具體的困難，并給予無(wú)障礙化改造意見(jiàn)。這些內(nèi)容是門診康復(fù)治療難以實(shí)現(xiàn)的。Llorens等[6]和Lin 等[7]研究表明，在治療方案基本相同的基礎(chǔ)上，如果可以給予患者以適應(yīng)生活和工作環(huán)境的具體治療與指導(dǎo)，治療效果會(huì)有顯著提高。

遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)的對(duì)象不僅包括患者本人，還包括家屬和陪護(hù)。家屬和陪護(hù)通過(guò)視頻在線指導(dǎo)和教學(xué)錄像，掌握更多家庭護(hù)理方法，監(jiān)督患者按照日程表的設(shè)定，以正確的方法進(jìn)行日常生活活動(dòng)，完成居家康復(fù)訓(xùn)練，也對(duì)康復(fù)效果的保留和提高起到很大作用。Redzuan 等[15]研究顯示，患者在家中能夠在正確的指導(dǎo)和監(jiān)督下，有計(jì)劃地完成日常生活活動(dòng)和簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力會(huì)有明顯提升。

遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)可以更好實(shí)現(xiàn)康復(fù)的連續(xù)性[16-17]，減少不必要的就診次數(shù)[18-19]，縮短住院時(shí)間，從而降低醫(yī)療成本[5]。遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)不受時(shí)間、空間等因素限制，能因地制宜解決腦卒中患者在居家生活和康復(fù)訓(xùn)練中遇到的具體問(wèn)題，特別對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差、移動(dòng)困難、不能確保門診治療、重度依賴護(hù)理人員的患者作用更為明顯[5]。

我國(guó)社區(qū)康復(fù)需求大，起步較晚，存在社區(qū)專業(yè)醫(yī)療人員數(shù)量少、水平較低，機(jī)構(gòu)康復(fù)與社區(qū)康復(fù)無(wú)法有效對(duì)接，差異化精準(zhǔn)治療無(wú)法實(shí)現(xiàn)等問(wèn)題[20-21]。發(fā)展遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療體系，建立與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的密切關(guān)系，有望更多利用大中型醫(yī)院的人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，滿足更多社區(qū)康復(fù)需求。

上世紀(jì)中后期，許多國(guó)家開(kāi)始應(yīng)用遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)對(duì)早期阿爾茨海默病患者、社區(qū)老年人、腦卒中患者等提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，內(nèi)容涉及認(rèn)知康復(fù)[22]、語(yǔ)言康復(fù)[23-26]、失眠康復(fù)[27-28]、吞咽康復(fù)[28]、肺康復(fù)[29]、手功能康復(fù)[10,30]、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)[31]、日常生活活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[32-33]等諸多領(lǐng)域。本研究在開(kāi)展遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題：①缺乏醫(yī)療專屬的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)(軟件)，只能借助微信、QQ等通用聊天平臺(tái)進(jìn)行溝通，不利于病例保管和信息安全[34-35]；②現(xiàn)階段遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療(指導(dǎo))未列入醫(yī)保報(bào)銷范疇，費(fèi)用問(wèn)題難以解決；③相關(guān)行為規(guī)范和法律尚未建立，服務(wù)質(zhì)量難以監(jiān)督，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，法律上難以界定，指導(dǎo)者和患者的權(quán)益均難維護(hù)[36]。

本研究探討了社區(qū)康復(fù)門診治療結(jié)合遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)這一新的康復(fù)治療模式，驗(yàn)證其對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的有效性。隨著對(duì)康復(fù)的不斷重視和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的提高，相信可以建立規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)系統(tǒng)，更廣泛、深入地將社區(qū)康復(fù)門診治療與遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)相結(jié)合，并應(yīng)用到更多康復(fù)領(lǐng)域，從而更好提高慢性病患者和老年人的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。