劉罡，田閃，白曉晨，齊媛，謝鴻宇，朱玉連，吳毅

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市 200040

陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)是男性脊髓損傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也嚴(yán)重?fù)p害患者的心理健康[1-2]。脊髓損傷性ED 屬神經(jīng)源性ED。陰莖勃起受自主神經(jīng)(主要為副交感)和軀體神經(jīng)(運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))雙重支配，同時(shí)也可能受大腦皮層和丘腦的影響[3]，因此脊髓損傷患者ED的損傷程度較難判斷。我們發(fā)現(xiàn)，尿道球海綿體反射、肛門(mén)自主收縮、肛門(mén)觸覺(jué)和肛門(mén)深壓覺(jué)存在的患者，ED較輕，預(yù)后良好，可為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019 年12 月至2021 年1 月收治的男性脊髓損傷患者28 例，均經(jīng)MRI明確診斷為脊髓損傷，經(jīng)RigiScan 檢測(cè)患者夜間睡眠勃起功能確定存在ED。所有患者無(wú)意識(shí)不清、認(rèn)知障礙，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、性器官障礙，并簽署知情同意書(shū)。

患者平均年齡(35.57±1.94)歲，病程(8.20±2.51)個(gè)月；外傷21 例，椎間盤(pán)突出術(shù)后4 例，椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后3例；頸髓損傷5例，胸髓12例，腰骶髓11例。

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查通過(guò)(No.2020-672)。

1.2 方法

1.2.1 勃起功能檢測(cè)[4-5]

采用RigiScan 陰莖硬度測(cè)量?jī)x檢測(cè)睡眠狀態(tài)下陰莖間斷性自發(fā)勃起。陰莖套圈每15秒自動(dòng)記錄陰莖的徑向硬度和脹大程度1 次，檢測(cè)2 晚，每晚至少8 h。正常標(biāo)準(zhǔn)：在至少1 次勃起事件中，陰莖頭部硬度≥60%，且持續(xù)時(shí)間≥10 min。設(shè)備自動(dòng)生成頭部和根部的硬度和圍度活動(dòng)指數(shù)，指數(shù)越高，說(shuō)明功能越好。

1.2.2 盆底功能檢查[6]

檢查者用拇指和食指緊壓患者陰莖龜頭，觀(guān)察是否發(fā)生球海綿體收縮；通過(guò)肛門(mén)指診檢查或肉眼觀(guān)察肛門(mén)括約肌是否存在自主收縮；輕觸和按壓肛門(mén)，觀(guān)察肛門(mén)黏膜周?chē)|覺(jué)和壓覺(jué)是否存在。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Origin 9.6 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。頭部和根部硬度和圍度活動(dòng)指數(shù)以()表示。根據(jù)患者尿道球海綿體反射、肛門(mén)自主收縮、肛門(mén)觸覺(jué)和肛門(mén)壓覺(jué)是否存在分為陽(yáng)性組和陰性組，組間硬度和圍度活動(dòng)指數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

各項(xiàng)檢查陽(yáng)性組的陰莖頭部硬度活動(dòng)指數(shù)、陰莖頭部圍度活動(dòng)指數(shù)、陰莖根部硬度活動(dòng)指數(shù)和陰莖根部圍度活動(dòng)指數(shù)均高于陰性組(P＜0.05)。見(jiàn)表1～表4。

表1 尿道球海綿體反射對(duì)勃起功能的影響

表2 肛門(mén)自主收縮對(duì)勃起功能的影響

表3 肛門(mén)觸覺(jué)對(duì)勃起功能的影響

表4 肛門(mén)壓覺(jué)對(duì)勃起功能的影響

根據(jù)尿道球海綿體反射、肛門(mén)自主收縮、肛門(mén)觸覺(jué)、肛門(mén)壓覺(jué)保留數(shù)，將患者分組，均陰性的5 例(1組)，1 個(gè)項(xiàng)目陽(yáng)性的10 例(2 組)，2 個(gè)項(xiàng)目陽(yáng)性的5 例(3 組)，3～4 項(xiàng)目保留的8 例(4 組)。4 組各項(xiàng)活動(dòng)指數(shù)最高，其余3組之間無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表5。

表5 骶功能保留對(duì)勃起功能的影響

3 討論

ED 是指男性不能維持足夠的陰莖勃起硬度、周徑和時(shí)間，以完成滿(mǎn)意的性生活。根據(jù)病因可分為心理性和器質(zhì)性?xún)煞N，器質(zhì)性又分為血管性、神經(jīng)性、內(nèi)分泌性等。而脊髓損傷是神經(jīng)性ED 最為常見(jiàn)的病因之一，也是難治性ED 最為常見(jiàn)的類(lèi)型[1,3,7]。本研究中，脊髓損傷患者全部存在明顯ED，但由于損傷程度不同，有些患者勃起功能部分保留，與之前的報(bào)道基本一致[8]。ED 可能受藥物、睡眠、脊髓休克期等影響，多方面、多手段判斷患者ED 的程度和預(yù)后至關(guān)重要。

RigiScan 檢測(cè)夜間陰莖勃起評(píng)估ED 得到廣泛認(rèn)可[4-5]。陰莖每晚發(fā)生3～6 次勃起，與快速動(dòng)眼睡眠相關(guān)，是男性正常生理現(xiàn)象，由于可有效排除精神性興奮或刺激誘發(fā)的心理性陰莖勃起，是評(píng)估神經(jīng)源性ED最為客觀(guān)的方法[9]。

陰莖勃起主要依賴(lài)盆叢內(nèi)的副交感神經(jīng)完成。節(jié)前纖維主要起自S2-4節(jié)段，形成盆內(nèi)臟神經(jīng)，與副交感節(jié)后纖維形成興奮性突觸，興奮時(shí)陰莖海綿體平滑肌松弛，海綿體血竇擴(kuò)張形成負(fù)壓，動(dòng)脈血灌注增加，陰莖脹大，硬度增加，產(chǎn)生勃起反應(yīng)[3,10]。同時(shí)，S2-4節(jié)段發(fā)出的軀體神經(jīng)傳出形成陰莖背神經(jīng)，對(duì)局部觸覺(jué)、壓覺(jué)、痛溫覺(jué)等刺激敏感，可引起球海綿體肌、坐骨海綿體肌等肌肉收縮，也能影響陰莖勃起[3,10]。

尿道球海綿體反射、肛門(mén)自主收縮、肛門(mén)觸覺(jué)和肛門(mén)壓覺(jué)功能屬于臨床常用的確定脊髓損傷后鞍區(qū)保留與否的檢查方法，分別從初級(jí)反射、運(yùn)動(dòng)、淺感覺(jué)和深感覺(jué)4 個(gè)方面反映盆底功能[6]，這些功能主要通過(guò)S3-4節(jié)段完成。本研究顯示，盆底功能相對(duì)保留的患者，陰莖勃起功能保留相對(duì)較好，這可能與其有共同的低級(jí)中樞有關(guān)。

脊髓損傷患者隨著神經(jīng)功能重塑[11-12]，陰莖勃起功能可有改善[2]，藥物(磷酸二酯酶5 抑制劑)[13]、行為(固定伴侶、自慰、性欲刺激等)[14]、物理治療(骶神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等)[13]以及一些輔具(真空收縮器)[15]等綜合性治療有助于脊髓損傷后陰莖勃起功能的恢復(fù)[16]。脊髓損傷后需要分階段多次進(jìn)行勃起功能檢查。根據(jù)本研究結(jié)果，我們建議可先行球海綿體反射、肛門(mén)自主收縮、肛門(mén)觸覺(jué)和壓覺(jué)檢查，初步推斷患者陰莖勃起情況。

勃起功能是生殖康復(fù)的關(guān)鍵[17]，雖然射精、精子質(zhì)量在脊髓損傷后也會(huì)受到影響[18]，但勃起功能障礙仍然是脊髓損傷后最需要介入的關(guān)鍵[19]。改善勃起功能不僅可以降低社會(huì)和個(gè)人生活負(fù)擔(dān)[20-21]，對(duì)于解決脊髓損傷患者的婚戀生活[22]也至關(guān)重要。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。