馬惠姿，房進平，馮濤,3,4，蔣瑩

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心運動障礙性疾病科，北京市 100070；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心帕金森醫(yī)學(xué)中心，北京市 100144；3.國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京市 100070；4.北京腦重大疾病研究院帕金森病研究所，北京市 100070

帕金森病是一種常見于中老年的慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床以運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、姿勢步態(tài)異常等運動癥狀為主要表現(xiàn)[1]，同時可伴有嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運動癥狀[2]。國外60 歲以上人群帕金森病患病率為1%[3]；國內(nèi)65歲以上人群患病率約1.7%，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[4-5]。近年來，非運動癥狀對帕金森病患者生活質(zhì)量的影響逐漸引起學(xué)者關(guān)注[6-8]，其中以抑郁最為突出，可出現(xiàn)于帕金森病病程各個階段[9-10]。帕金森病患者抑郁的發(fā)病率在2.7%～90%，平均40%[11-12]，并隨病程進展而升高。臨床多采用24 項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評估抑郁嚴(yán)重程度和治療效果，HAMD 包含7 個因子：焦慮/軀體化、體質(zhì)量減輕、認(rèn)識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感[13]。

本研究觀察帕金森病不同抑郁程度患者HAMD各因子結(jié)構(gòu)性差異及變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年6 月至2018 年3 月在北京天壇醫(yī)院運動障礙科病房住院的原發(fā)性帕金森病患者168 例，診斷符合國際運動障礙學(xué)會2015年提出的帕金森病臨床診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)[14]?；颊咧獣匝芯績?nèi)容，患者或家屬簽署知情同意書。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會審查通過(No.KY2016-028-01)。

1.2 方法

神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師采集帕金森病患者的臨床資料，進行多巴胺能藥物改善測評和各項量表評估。

所有患者住院期間完善必要的輔助檢查，包括頭顱MRI、血常規(guī)、血生化、血清銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、黑質(zhì)超聲、肛門括約肌肌電圖、震顫分析等，排除其他因素導(dǎo)致的帕金森綜合征。采用HAMD 對納入者進行測評：≤8 分為無抑郁，＞8～20 分為輕度抑郁，＞20～35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁。

采用統(tǒng)一帕金森病評定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS) Ⅲ部分測評運動功能；采用UPDRS V部分(H-Y 分級)評定病情嚴(yán)重程度；采用簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評估患者認(rèn)知功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料服從正態(tài)分布，以()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 分組及一般情況

168 例帕金森病患者根據(jù)HAMD 評分，分為無抑郁組(n=61)、輕度抑郁組(n=68)和中度抑郁組(n=39)，無重度抑郁患者。三組間年齡、性別、H-Y 分期、UPDRSⅢ評分、MMSE 評分(部分患者缺失)、起病方式無顯著性差異(P＞0.05)，病程和抗帕金森藥物最大改善率有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 HAMD因子結(jié)構(gòu)

三組間各因子分存在非常高度顯著性差異性(P＜0.001)。除無抑郁組與輕度抑郁組日夜變化無顯著性差異(P＞0.05)外，其余各因子分均隨著抑郁程度加重而增加(P＜0.05)。見表2。

表2 三組HAMD各因子分比較

隨著抑郁程度加重，焦慮/軀體化所占比例下降，認(rèn)知障礙、阻滯所占比例增加；日夜變化在中度抑郁組明顯，睡眠障礙在輕度抑郁組更明顯。見圖1。

圖1 三組HAMD量表各因子所占比例比較

3 討論

帕金森病是僅次于阿爾茨海默病的第二大神經(jīng)退行性疾病，隨著我國人口老齡化的加劇，發(fā)病率逐年上升。抑郁是帕金森病常見的非運動癥狀之一。國外報道帕金森病患者抑郁發(fā)生率30%～72.8%之間[15]；國內(nèi)為52%左右，其中輕度抑郁占22%，重度抑郁占17%，心境惡劣占13%[16]。43%帕金森病患者抑郁癥狀出現(xiàn)早于運動癥狀，臨床易被忽視而漏診[17]。

帕金森病患者并發(fā)抑郁的危險因素眾多，包括女性、高齡、病程長、運動障礙重、H-Y 分期高、認(rèn)知障礙、左旋多巴不耐受等[18-24]。抑郁可加速帕金森病進展，導(dǎo)致H-Y 分期增高、運動功能下降。抑郁與癡呆存在共同病理基礎(chǔ)，腦內(nèi)皮質(zhì)下核團、皮質(zhì)與皮質(zhì)下環(huán)路受損，如腹側(cè)紋狀體、蒼白球腹側(cè)核、丘腦、杏仁核、海馬等。本研究顯示，帕金森病患者抑郁程度與患者病程和對藥物的反應(yīng)有關(guān)；與年齡、性別、H-Y 分期、UPDRSⅢ評分、MMSE評分、起病方式無關(guān)。結(jié)果與既往研究部分不一致，原因可能包括樣本差異、MMSE 評分部分缺失，橫斷面研究等，需進一步研究。

帕金森病抑郁發(fā)病機制仍不明確，多認(rèn)為社會心理學(xué)和生物學(xué)因素共同作用所致，目前研究多集中于神經(jīng)遞質(zhì)異常。帕金森病患者多巴胺能、去甲腎上腺素能和5-羥色胺能等神經(jīng)核團退行性變，神經(jīng)遞質(zhì)化學(xué)通路異常[25]，提示帕金森病和抑郁存在共同病理基礎(chǔ)。也有觀點認(rèn)為帕金森病患者情緒障礙產(chǎn)生是對自身軀體不適的一種心理反應(yīng)，隨著病情加重，運動功能受損甚至后期生活不能自理，都給患者帶來極大負(fù)性心理反應(yīng)。

帕金森病抑郁臨床可表現(xiàn)為易疲勞、興趣減退、食欲減退、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)，影響色覺辨別功能，甚至出現(xiàn)自殺意念等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[26-28]。HAMD 是經(jīng)典抑郁量表，HAMD 總分與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)；7 類因子可以簡單反映患者病情特點，反映靶癥狀群的治療效果。本研究顯示，除日夜變化外，各類因子分均隨抑郁程度加重而增加；進一步分析發(fā)現(xiàn)，隨著抑郁程度加重，焦慮/軀體化所占比例下降，而認(rèn)知障礙、阻滯所占比例逐漸增加；日夜變化在中度抑郁組明顯，睡眠障礙在輕度抑郁組更明顯。提示隨著抑郁加重，對認(rèn)知功能影響增加，與既往帕金森病認(rèn)知障礙患者HAMD評分更高一致[29]。帕金森病患者認(rèn)知功能障礙與額葉紋狀體通路受損有關(guān)；抑郁可進一步加重神經(jīng)纖維退行性變，導(dǎo)致額葉內(nèi)多巴胺遞質(zhì)耗竭，額葉認(rèn)知功能障礙加??；帕金森病患者皮質(zhì)-皮質(zhì)下多巴胺環(huán)路受損，會導(dǎo)致視空間、執(zhí)行功能下降。臨床工作發(fā)現(xiàn)抑郁較重的帕金森病患者，需加強對認(rèn)知功能的關(guān)注，并提供針對性治療[30-33]。對帕金森病抑郁患者應(yīng)長期隨訪，積極治療。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。