李建飛，李倩，李佳潞，王健，劉麗，李麗

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南市 250013；2.濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東濟(jì)南市 250100；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南市 250001

頸型頸椎病(neck type cervical spondylopathy,NTCS)是臨床常見病，常由運(yùn)動(dòng)、疲勞、頸椎間盤退變導(dǎo)致[1]。大多數(shù)人會(huì)在一生中經(jīng)歷NTCS，主要表現(xiàn)為頸肩背部疼痛、肌肉緊張失衡[2]；若不及時(shí)治療會(huì)對周圍神經(jīng)、血管產(chǎn)生影響[3]。懸吊運(yùn)動(dòng)和中醫(yī)推拿對頸椎病的治療有良好效果[4-5]，本研究基于表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)探究懸吊推拿運(yùn)動(dòng)治療NTCS的即刻和長期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)預(yù)試驗(yàn)和前期試驗(yàn)，利用GPower 3.1 軟件，單組樣本量為31；考慮10%的失訪率，樣本量共計(jì)68例。

選擇2020 年6 月至2021 年2 月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和推拿科收治的NTCS 患者，符合頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②病程3 d～5 年；③治療前1 個(gè)月內(nèi)未接受過其他治療，治療期間同意不接受其他治療；④自愿簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷且伴有骨折；②并發(fā)嚴(yán)重心、腦血管及肝臟、腎臟等重要臟器疾?。虎廴焉飲D女、精神異常；④有神經(jīng)根癥狀；⑤有腰背肌勞損、腰部肌筋膜炎。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不能適應(yīng)推拿或懸吊訓(xùn)練；②治療過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間主動(dòng)要求退出研究；②不能配合完成評定。

68 例患者采用SPSS 22.0 生成隨機(jī)數(shù)，通過Rv.Uniform 函數(shù)生成分組數(shù)據(jù)，通過“可視分箱”將其分為對照組和觀察組各34例。對照組因工作繁忙不能就診脫落2 例，因自我感覺效果不佳脫落2 例；觀察組因工作不能就診脫落1 例，因治療疲憊脫落2 例。故最終對照組30 例、觀察組31 例完成試驗(yàn)。另從院內(nèi)招募無頸椎病的健康人10例作為健康組。三組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

本研究已經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(No.2020-035-01)。實(shí)驗(yàn)前向受試者解釋說明本研究的各項(xiàng)內(nèi)容，受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用《推拿學(xué)》[7]治療方案：患者端坐位，兩眼平視前方；治療師用滾、拿法放松患者頸部、肩部和上背部肌群，重點(diǎn)放松頸項(xiàng)緊張痙攣處3～5 min；按、揉、彈撥頸部痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)，斜方肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌起止點(diǎn)，3～5遍；拇指點(diǎn)按天柱、風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊、大椎等穴，每穴約1 min；掌揉法輕揉頸肩背部肌肉；施頸椎斜扳法，并在終末位置牽伸5 s，3～5 次。每次治療約30 min，每天1 次，每周5 d，共4周。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 弱鏈測試

檢測者仰臥位，枕骨、胸、髂骨處懸吊，膝下放置滾筒，放松腰部肌肉，患者上半身伸直并懸空?；颊哳^于仰臥位下側(cè)屈旋轉(zhuǎn)，側(cè)臥位下前屈后伸。若出現(xiàn)動(dòng)作不對稱，或因疼痛無法完成動(dòng)作，表明該動(dòng)作肌群為弱鏈接[8]。

1.2.2.2 推拿治療

治療師拿揉法放松頸部肌肉及其起止點(diǎn)，重點(diǎn)放松弱鏈接肌肉，3～5 遍。循頸部太陽、少陽經(jīng)彈撥肌肉深層條索狀硬結(jié)和激痛點(diǎn)；放松枕下肌群，如果發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，則保持恒定壓力直至釋放；最后行頸部牽伸，患者頸部肌肉放松后進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.3 懸吊運(yùn)動(dòng)

由靜態(tài)閉鏈運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換為閉鏈運(yùn)動(dòng)結(jié)合開鏈運(yùn)動(dòng)，階梯式逐漸增加負(fù)荷或持續(xù)時(shí)間。根據(jù)弱鏈測試結(jié)果，對患者核心穩(wěn)定性肌群實(shí)施特異性姿勢訓(xùn)練，治療師手動(dòng)高頻抖動(dòng)彈性懸吊繩[9]。典型動(dòng)作包括閉鏈頭頸部搭橋運(yùn)動(dòng)、左右側(cè)屈旋轉(zhuǎn)、側(cè)臥位搭橋等，保持各姿勢至患者感到疲勞，5～6 次為一組。組間休息時(shí)，再次予推拿手法放松。

推拿與懸吊運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行，治療時(shí)間同對照組。

1.3 療效評定

患者于治療前后，采用McGill 疼痛量表(McGill Pain Questionnaire,MPQ)、頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index,NDI)進(jìn)行評定；于治療前，治療結(jié)束后當(dāng)天、14 d和28 d，檢測斜方肌上束的sEMG。

評估由2 名有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，醫(yī)師對分組不知情。

MPQ從多個(gè)角度評定患者疼痛的性質(zhì)、程度和疼痛對患者心理的影響，評分越高疼痛越嚴(yán)重[10]。

NDI 能反映頸椎病后日常生活能力受限程度，能全面綜合評價(jià)頸椎病對患者生活、工作各方面的影響[11]。

sEMG 采用MyoNet-COW 肌電生物反饋儀(上海諾誠公司)。測試前充分放松5 min，端坐位下暴露斜方肌上束，患側(cè)消毒后于C7棘突和肩峰連線中點(diǎn)垂線上貼4 個(gè)電極片，各電極片中心間距2 cm，平行于脊柱，參考電極貼在外側(cè)5 cm左右?；颊呔S持次最大等長收縮狀態(tài)至感到輕微疲勞[12]，通過自帶軟件進(jìn)行“頻率/疲勞度”分析。記錄sEMG 的中值頻率(median frequency,MF)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以()表示，MPQ 和NDI評分不符合正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)；MF 服從正態(tài)分布，采用重復(fù)測量方差分析，當(dāng)交互作用顯著時(shí)，進(jìn)行簡單效應(yīng)分析，組內(nèi)各階段比較采用Bonferroni法。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組MPQ 和NDI 評分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組評分均顯著降低(P＜0.001)，但兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2、表3。

表2 兩組治療前后MPQ評分比較

表3 兩組治療前后NDI評分比較

健康組MF 為(85.25±16.40) Hz，患者M(jìn)F 均低于健康組。

治療前兩組患者M(jìn)F 無顯著性差異(P＞0.05)；治療后各時(shí)間段觀察組MF高于對照組(P＜0.05)。

MF 組別主效應(yīng)顯著(P＜0.01)，時(shí)間主效應(yīng)顯著(P＜0.001)，組別-時(shí)間交互效應(yīng)顯著(P＜0.001)。簡單效應(yīng)分析顯示：觀察組治療后2 周與治療后即刻無顯著性差異(P=0.957)，治療后4周與治療后2周有顯著性差異(P＜0.05)；對照組治療后2 周、4 周均較治療后即刻下降(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后MF比較(Hz)

3 討論

NTCS 主要由于患者頸部肌群力量弱，加之長時(shí)間耐力活動(dòng)使頸部肌肉長期處于牽拉狀態(tài)，引起各種代謝和形態(tài)學(xué)變化，包括鈣離子釋放減少、乙酰膽堿酯酶失活、頸部肌肉緊張致缺血缺氧等[13]，會(huì)加速頸肌退化，使頸椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)失調(diào)，頸部肌群產(chǎn)生異常運(yùn)動(dòng)控制[14]。長此以往會(huì)導(dǎo)致肌肉韌帶發(fā)生蠕變，產(chǎn)生頸部疼痛和疲勞，影響工作生活[15]。改善頸部肌肉循環(huán)，增強(qiáng)頸肌核心穩(wěn)定力，調(diào)整頸部神經(jīng)肌肉控制模式和運(yùn)動(dòng)模式，是治療本病的關(guān)鍵。

本研究采用sEMG 客觀評價(jià)懸吊推拿運(yùn)動(dòng)治療NTCS 的長期療效。sEMG 變化可解釋骨骼肌疲勞和疼痛引起的運(yùn)動(dòng)控制改變：當(dāng)肌肉疲勞時(shí)，肌肉收縮頻率降低[16]。sEMG 可用于研究頸部疼痛發(fā)生與頸部肌肉活動(dòng)的變化，也可用于研究治療效果[17]。由于采用針狀電極會(huì)產(chǎn)生疼痛和感染風(fēng)險(xiǎn)[18]，且sEMG 技術(shù)已經(jīng)非常成熟，所以選擇表面電極片測量。MF 是放電頻率的中間值，是頻域分析的主要指標(biāo)之一，可以反映受檢者肌電活動(dòng)強(qiáng)度[19]，刻畫頻譜特征的變化。

本研究顯示，懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)和單純手法推拿都可以在短期內(nèi)顯著改善NTCS 患者癥狀。觀察組MF 較對照組高，較MPQ 和NDI評分更加敏感。治療后2 周，對照組MF 大幅下降，觀察組無顯著變化；治療后4 周，對照組MF 幾乎回到治療前水平，觀察組開始出現(xiàn)下降。說明推拿只能維持較短時(shí)間；而懸吊推拿運(yùn)動(dòng)治療效果可維持較長時(shí)間。

持續(xù)斜方肌活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致頸部和肩部疼痛[20-21]。頸部肌肉疲勞時(shí)，血流減慢，毛細(xì)血管供應(yīng)減少，葡萄糖成為主要的分解代謝底物；加上局部缺氧，肌細(xì)胞內(nèi)酸度增加，膜內(nèi)外電流差下降[22]，肌肉失活，表面肌電值降低。當(dāng)頸部繼續(xù)疲勞工作時(shí)，肌肉持續(xù)緊張，局部釋放大量P物質(zhì)等，引起局部疼痛[23]。

推拿是中國傳統(tǒng)治療方法，是治療無神經(jīng)體征頸椎病的主要方法之一[24]，被患者廣泛接受。循經(jīng)彈撥手法可疏通經(jīng)絡(luò)，改善頸項(xiàng)部軟組織血液循環(huán)和代謝，提高肌肉氧合能力；對枕后肌群點(diǎn)按壓痛點(diǎn)和放松肌肉起止點(diǎn)，可降低頸部軟組織張力[25]，平衡頭部重量在頸部的分布，增加頸部伸肌激活，進(jìn)而調(diào)整頸部神經(jīng)肌肉控制[26]；利用斜扳法可使錯(cuò)位小關(guān)節(jié)對線，實(shí)現(xiàn)力學(xué)平衡；患者疼痛、活動(dòng)受限等癥狀緩解[27]。

運(yùn)動(dòng)是治療肌肉骨骼疾病最重要的組成部分[28]。懸吊運(yùn)動(dòng)技術(shù)利用神經(jīng)肌肉反饋重建技術(shù)，在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，檢測肌肉薄弱環(huán)節(jié)，診斷肌肉極限，通過開鏈和閉鏈運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)本體感覺和對運(yùn)動(dòng)控制能力，提高軀干肌肉活化[29]。彈性繩支撐可代償局部肌肉功能，使患者在減重狀態(tài)下達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；同時(shí)重力改變以往作用在各關(guān)節(jié)上的方式，大腦重新整合運(yùn)動(dòng)覺輸入，建立正常的神經(jīng)控制模式和運(yùn)動(dòng)模式[30]；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加，使肌肉活動(dòng)增加。聯(lián)合振動(dòng)可以刺激肌梭，增加線粒體活性，使毛細(xì)血管開放增多，改善肌肉內(nèi)循環(huán)和抗氧化能力，從而減少肌肉疲勞，改善肌肉收縮功能，使頸部肌肉激活，增加肌肉穩(wěn)定性；此外肌肉紡錘體接受來自肌腱的振動(dòng)，刺激內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)，修改傷害性神經(jīng)輸入，使疼痛癥狀減輕[31]。

系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)[32]，90%以上頸肩部疼痛患者會(huì)接受軟組織按摩和運(yùn)動(dòng)治療，按摩和運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合的效果優(yōu)于單一治療。運(yùn)動(dòng)前推拿可以使疼痛點(diǎn)的生化環(huán)境恢復(fù)正常，促進(jìn)受傷組織自愈，緩解患者疼痛；運(yùn)動(dòng)間歇期推拿可以降低運(yùn)動(dòng)后血漿肌酸激酶和C 反應(yīng)蛋白水平，保護(hù)骨骼肌[33-34]。懸吊運(yùn)動(dòng)注重功能導(dǎo)向性，通過刺激神經(jīng)肌肉，激活弱鏈接；通過加強(qiáng)軀干控制，強(qiáng)化頸部肌力，提高肌肉耐力[35]，從而改善功能。懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)使推拿和運(yùn)動(dòng)結(jié)合，共同緩解疼痛，增強(qiáng)頸部穩(wěn)定性，提高肌肉興奮性，運(yùn)動(dòng)單位激活速度提高，放電頻率增多，肌肉緊張改善，電阻降低，動(dòng)作電位募集增多[12]，疲勞改善，療效持續(xù)時(shí)間延長。

綜上所述，懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)能減輕NTCS 患者疼痛，改善功能，增強(qiáng)頸椎周圍肌群肌力和耐力，提高頸部肌肉活性，且療效能維持較長時(shí)間。未來可深入研究肌肉活性因子含量，進(jìn)一步闡明療效機(jī)制。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。