殷媛媛 霍麗娟 陳 瑛 董躍福 劉 建

南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院第一附屬醫(yī)院 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇連云港 222000

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療骨關(guān)節(jié)疾病成熟方法，通過改善關(guān)節(jié)畸形等達到治療效果。研究表示，機體運動需要身體多處關(guān)節(jié)協(xié)作完成，但隨著人口老齡化的增加，累積性運動損傷等會加重關(guān)節(jié)軟骨損傷，導(dǎo)致患者行動受限，影響患者生存狀態(tài)及質(zhì)量[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國關(guān)節(jié)病變患者發(fā)病率持續(xù)升高，患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛難忍及關(guān)節(jié)畸形等，影響社會功能，獨立性較差[2]。目前，接受TKA 術(shù)的主要病理為膝骨關(guān)節(jié)炎（OA），TKA 術(shù)能夠提高OA 患者膝關(guān)節(jié)伸屈能力，提高生活質(zhì)量。但是，部分文獻研究表示，TKA 術(shù)后患者存在關(guān)節(jié)疼痛，康復(fù)訓(xùn)練時引起的嚴重運動型疼痛，不利于術(shù)后患者關(guān)節(jié)鍛煉及康復(fù)[3]。綜合護理是一種全面的護理方法，在于提高機體生理功能，減少不良癥狀。多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary teamwork，MDT）護理模式屬于隨著時代發(fā)展的新型護理教學(xué)模式，將MDT 方法引入臨床護理中，既符合時代發(fā)展需求也有利于科學(xué)護理，改善患者護理療效，提高護理質(zhì)量[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2020 年4 月，在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院行TKA 術(shù)后的膝骨關(guān)節(jié)炎94 例患者，按照隨機數(shù)字表法分為A組（術(shù)后行綜合護理）和B組（綜合護理后行MDT 護理），各47 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡＞50 歲；②＞30 d 出現(xiàn)晨僵，并持續(xù)＞60 min；③術(shù)前生命體征正常；④神志、認知清晰；⑤確診OA 接受手術(shù)。排除標準：①病灶關(guān)節(jié)出現(xiàn)感染；②嚴重器官功能障礙；③語言不暢、認知不全；④中途退出或不配合；⑤長期服用血管活性藥物；⑥血液及重要器官疾病。

1.3 護理方法

1.3.1 A組 術(shù)后采用綜合護理。①疼痛干預(yù)：病變關(guān)節(jié)處冷敷，減輕腫脹，同時采用疼痛護理。②心理干預(yù)：語言干預(yù)，放松心態(tài)，關(guān)注患者情緒。③功能鍛煉：鼓勵地面活動，引導(dǎo)進行股四頭肌訓(xùn)練，防止血栓，術(shù)后2 d，直腿抬高，腳背水平向上膝關(guān)節(jié)用力，緩慢放下，間歇30 s，5組為1 次，1 d 進行10 次，若關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，減少運動時間和程度。術(shù)后2 個月，進行戶外訓(xùn)練，包括游泳、自行車等。④飲食：以蔬果為主，控制體重，避免加重關(guān)節(jié)負荷，損傷軟骨。⑤出院指導(dǎo)：防止關(guān)節(jié)過度負荷，定期門診復(fù)診。

1.3.2 B組 基于MDT 理念下行綜合護理。①MDT 團隊：成立MDT 小組，由主任醫(yī)師擔(dān)任組長，骨科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師、影像師、藥劑師、營養(yǎng)師及護士組成，然后根據(jù)人員專業(yè)情況進行分工、培訓(xùn)。②健康教育：向患者講解疾病相關(guān)知識，詳細說明護理過程中容易出現(xiàn)的狀況。③健康評估：為患者建檔；復(fù)診前通知指定小組成員，根據(jù)患者的身體狀況及治療情況進行評估，并記錄需要解決的問題，根據(jù)團隊成員出門診時間安排就診。④各科醫(yī)生職責(zé)：多學(xué)科協(xié)作護理，結(jié)合患者臨床患者，多學(xué)科參與，討論入院后多個時間點的護理措施，營養(yǎng)師講解腸道應(yīng)用吸收劑術(shù)后膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，最后由康復(fù)師講解康復(fù)護理方案、潛在并發(fā)癥及護理措施。⑤護理人員遵循流程開展護理工作，及時與家屬及主治醫(yī)師溝通，給予護理意見。⑥醫(yī)護協(xié)作：護士術(shù)后對其進行康復(fù)功能訓(xùn)練，結(jié)合管床醫(yī)生及康復(fù)師的建議，進行康復(fù)訓(xùn)練記錄并上報主管醫(yī)生。⑦完成一個階段的護理工作后，進行評價，內(nèi)容包含：患者疾病發(fā)展、睡眠、飲食等，多方面綜合評價后進行改進。⑧患者出院時，指導(dǎo)居家護理，告知注意事項，進行電話隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 康復(fù)指標 術(shù)后，詳細記錄兩組患者首次下床時間、住院時間及住院費用。

1.4.2 美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分 采用HSS 量表對兩組術(shù)前，術(shù)后1、7 d 及14 d 進行關(guān)節(jié)功能評價[5]?？偡?00 分包含疼痛、活動、功能等指標，分數(shù)越高關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.3 視覺模擬評分（VAS）采用VAS 量表對兩組患者術(shù)后1、7 d 及14 d 患者病灶疼痛進行評分[6]。0 分無痛，＜3 輕微，4～6 中度不影響睡眠，＞7 重度影響睡眠需要用藥緩解。

1.4.4 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 術(shù)后7 d 記錄患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，包含膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°所需時間、最大屈曲度、活動度、屈膝度。

1.4.5 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）[7]對患者生活質(zhì)量進行評分，包含8 個維度（生理職能、精力、軀體疼痛等），共36 個項目，滿分100 分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4.6 護理滿意度 所有患者采用自制滿意度量表，信效度為0.939。包含入院接待、健康教育及指導(dǎo)、個人特質(zhì)及服務(wù)態(tài)度、護理質(zhì)量、出院指導(dǎo)，共100 分。＜90 分為不滿意，90～95 分為滿意，＞95 分為非常滿意。滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。兩組不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標比較

B組患者的首次下床時間、住院天數(shù)短于A組，住院費用低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標比較（）

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標比較（）

2.2 兩組不同時間點HSS、VAS 評分比較

兩組HSS 評分時間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，兩組術(shù)后1、7 d 及14 d HSS 評分高于術(shù)前，7 d 及14 d 高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。B組術(shù)后7 d及14 d HSS 評分低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組VAS 時間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，兩組術(shù)后7 d及14 d VAS 高于術(shù)前及術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。B組術(shù)后7 d 及14 d VAS 高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點HSS、VAS 評分比較（分，）

表3 兩組不同時間點HSS、VAS 評分比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，bP ＜0.05；與A組同時間點比較，*P ＜0.05。HSS：美國特種外科醫(yī)院；VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組術(shù)后7 d 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)指標比較

B組膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°所需時間短于A組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。B組最大屈曲度、活動度及屈膝度大于A組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表4。

表4 兩組術(shù)后7 d 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)指標比較（）

表4 兩組術(shù)后7 d 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)指標比較（）

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較

B組生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感職稱、精神健康、健康狀況及日?；顒釉u分高A組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。見表5。

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較（分，）

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較（分，）

2.5 兩組護理滿意度比較

B組護理滿意度高A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表6。

表6 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

綜合護理有利于減少并發(fā)癥，提高治療效果[8]。MDT是臨床多學(xué)科團隊，由2 個或多個學(xué)科組成的研究小組，針對某種疾病，通過團隊探討，提出最佳護理及治療方案，以患者為中心，多學(xué)科共同作業(yè)，保證患者個性化護理及治療[9-10]。趙光輝等[11]研究顯示，TKA 術(shù)后患者康復(fù)不單單取決于外科手術(shù)，更依賴于術(shù)后護理，對術(shù)后可能出現(xiàn)的危險因素進行控制，提高關(guān)節(jié)功能。綜合護理能夠通過增加術(shù)后鍛煉提高關(guān)節(jié)功能，基于MDT 強調(diào)多學(xué)科作業(yè)下，了解患者心理、飲食、康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，制訂合理的護理方案，提高護理針對性，有利于縮短患者住院周期及首次下床時間，減輕經(jīng)濟壓力[12]。何斌等[13]研究表示，基于MDT 下的護理干預(yù)能夠提高關(guān)節(jié)HSS 評分，提高預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，B組護理效果好于A組，提示MDT 下的綜合護理能夠提高患者關(guān)節(jié)功能，這與Saligan 等[14]結(jié)果相似。

TKA 術(shù)后患者存在病灶關(guān)節(jié)疼痛，疼痛是患者術(shù)后必經(jīng)過程。研究顯示，TKA 術(shù)后3 d 疼痛加劇，可延續(xù)至術(shù)后7 d，疼痛影響患者功能鍛煉，降低康復(fù)效率[15-17]。MDT 下的綜合護理能夠發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢，根據(jù)患者疾病程度及趨勢，制訂科學(xué)有效的護理方案，通過藥物干預(yù)等減少術(shù)后疼痛峰值[18-20]。吳小寧等[21]研究顯示，MDT 可提高TKA 術(shù)后患者護理效果，減輕術(shù)后疼痛。本研究顯示，B組術(shù)后7 d 及14 d 后患者疼痛指數(shù)小于A組，提示MDT 干預(yù)下的護理模式能夠有效減輕疼痛，加速康復(fù)。這與Donesky 等[22]研究結(jié)果相似。

MDT 下護理指導(dǎo)TKA 術(shù)后患者早期下床活動，有利于減少關(guān)節(jié)粘連，加快病灶血液流動，提高關(guān)節(jié)肌肉能力及屈膝度[23-24]。張震等[25]國自然基金課題TKA 假體植入位置對膝關(guān)節(jié)解剖和應(yīng)力的影響中指出OA 膝關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力分布特征不同于正常膝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)半月板半脫位和關(guān)節(jié)軟骨退變的特征促進了膝OA的進一步發(fā)展，因此MDT 干預(yù)可促進關(guān)節(jié)恢復(fù)。本研究顯示，B組膝關(guān)節(jié)活動能力高于A組。B組患者生活質(zhì)量及護理滿意度高于A組。MDT 下的綜合護理能夠通過提高患者術(shù)后訓(xùn)練，增加患者行走等能力，加快患者回歸正常生活[26-27]。MDT 下護理干預(yù)能夠個性化針對性的護理，增進護患關(guān)系，提高患者滿意度[28-29]。相關(guān)研究[30-31]顯示，MDT 有利于推動護理模式向更深層次開展，促進護理工作向人－生物－社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，有助于促使我國醫(yī)療衛(wèi)生水平再上一個新臺階。

綜上所述，基于MDT 協(xié)作理念的綜合干預(yù)能夠提高術(shù)后OA 患者膝關(guān)節(jié)功能，減少疼痛在術(shù)后7 d 及14 d 尤為顯著，有效提高生活質(zhì)量增加護理滿意度。