吳 林 劉慶軍 趙立波 譚 慶 魏 靜 趙 瑞 周振華 李曉波

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 402160；2.重慶市腦血管病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 402160；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400000；4.重慶市煤炭職業(yè)病醫(yī)院門診部，重慶 402160

卒中是全球第二大死亡原因，也是致殘的主要原 因[1]。惡性大腦中動(dòng)脈梗死（MMI）指引起的危及生命的占位性腦水腫的頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）或大腦中動(dòng)脈（MCA）梗死，保守治療死亡率高達(dá)80%[2-3]。有研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有進(jìn)展為惡性水腫風(fēng)險(xiǎn)的大腦中動(dòng)脈梗死（MCAI）患者，越早手術(shù)，預(yù)后越好。因此，尋找早期預(yù)測(cè)MMI的參數(shù)至關(guān)重要。MMI 主要與梗死體積和顱內(nèi)緩沖空間大小有關(guān)[6-11]。而緩沖空間由腦萎縮程度[8-10]、腦脊液體積[6-7]、動(dòng)靜脈血等聯(lián)合決定，緩沖空間越小，越容易形成腦疝。本研究采用緩沖體積（顱腔容積與腦實(shí)質(zhì)體積的差值）可以更好地代表顱內(nèi)代償空間。而且聯(lián)合腦梗死體積和緩沖體積，本研究提出了緩沖系數(shù)（腦梗死體積/緩沖體積）這一參數(shù)，并評(píng)估了其對(duì)MMI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2020 年8 月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院收治的131 例ICA 或MCA 梗死患者的臨床和影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病24 h內(nèi)；②入院頭顱CT 無低密度影，頭頸部CT 血管造影示ICA 或MCA 梗死；③發(fā)病3 d 內(nèi)復(fù)查頭顱CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死病史；②出血性梗死、幕下梗死；③行靜脈溶栓、血管內(nèi)治療；④其他原因所致意識(shí)障礙加深。MMI 指發(fā)病10 d 內(nèi)意識(shí)障礙加深[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：意識(shí)水平≥2 分]。根據(jù)是否發(fā)展為MMI 將患者分為惡性組（53 例）和非惡性組（78 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

運(yùn)用Mimics 軟件計(jì)算出腦梗死體積（圖1）和緩沖體積（圖2）。腦梗死體積=每層梗死面積之和×層厚；緩沖體積=顱腔容積-腦實(shí)質(zhì)體積；緩沖系數(shù)=腦梗死體積/緩沖體積）。

圖1 腦梗死體積

圖2 緩沖體積

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示和兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。二元logistic 回歸分析MMI 的危險(xiǎn)因素，ROC曲線評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效果，約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀?。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組影像學(xué)資料比較

惡性組腦梗死體積、緩沖系數(shù)大于非惡性組，而緩沖體積小于非惡性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組影像學(xué)資料比較

2.3 二元logistic 回歸分析結(jié)果

將是否發(fā)展為MMI 作為因變量（惡性梗死賦值為1，非惡性梗死賦值為0），將腦梗死體積、緩沖體積、緩沖系數(shù)作為自變量行二元logistic 回歸分析，結(jié)果示腦梗死體積、緩沖系數(shù)為MMI 的危險(xiǎn)因素（OR ＞1，P ＜0.05）；緩沖體積為保護(hù)性因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表3。

表3 二元logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 腦梗死體積、緩沖體積、緩沖系數(shù)預(yù)測(cè)MMI 的診斷效能

緩沖系數(shù)預(yù)測(cè)MMI 的曲線下面積為0.965，截?cái)嘀禐?.25，敏感度為87%，特異度為95%。見圖3、表4。

圖3 腦梗死體積、緩沖體積、緩沖系數(shù)預(yù)測(cè)MMI 的ROC 曲線圖

表4 腦梗死體積、緩沖體積、緩沖系數(shù)預(yù)測(cè)MMI 的的診斷效能

3 討論

MMI 以神經(jīng)功能進(jìn)行性下降、嚴(yán)重腦水腫為主要特點(diǎn)，病死率高[12]。MMI 患者早期手術(shù)減壓可降低死亡率、改善預(yù)后[13-14]。因此，早期預(yù)測(cè)MMI，對(duì)臨床決策和患者預(yù)后有積極影響。與臨床參數(shù)比較，影像學(xué)檢查對(duì)MMI 的預(yù)測(cè)價(jià)值更高[15-20]。多項(xiàng)研究指出，MCAI是否發(fā)展為惡性水腫主要與腦梗死體積和緩沖空間大小有關(guān)[6-11]。

早期彌散加權(quán)成像（DWI）測(cè)量的梗死體積對(duì)MMI 有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值[18]。發(fā)病6 h[21]、14 h[18]內(nèi)DWI梗死體積能預(yù)測(cè)MMI，截?cái)嘀捣謩e為82 mL 和145 mL。說明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，核心梗死體積越大，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。所以早期預(yù)測(cè)MMI 存在較大臨床價(jià)值。然而MRI 具有一定局限性，特別是對(duì)于血氧飽和度難以維持的危重癥患者。此外，緩沖體積越大，可供占位性腦水腫代償?shù)目臻g越大，發(fā)展為惡性水腫的可能越小[6-7]。隨著年齡增長(zhǎng)，腦組織萎縮引起腦實(shí)質(zhì)體積變小，腦溝和腦室會(huì)相應(yīng)變寬[22-23]。聯(lián)合腦梗死體積和代表腦萎縮的線性指標(biāo)提高了對(duì)MMI 的預(yù)測(cè)[8-10]。這些線性指標(biāo)包括尾狀核間距離、腦室寬度、額葉兩角的寬度等[10，23-24]，然而腦萎縮是彌漫性的，單純以某一部位的距離評(píng)估萎縮程度并不準(zhǔn)確。

有研究[6-7]采用腦脊液體積進(jìn)一步提高了對(duì)MMI的預(yù)測(cè)價(jià)值。其中Kauw 等[6]的研究?jī)H僅表示腦脊液體積與顱內(nèi)容積之比與MMI 相關(guān)，但沒有聯(lián)合考慮腦梗死體積的關(guān)系。Minnerup 等[7]指出發(fā)病6 h 內(nèi)基于CT 灌注（CTP）成像的缺血病灶體積與基于CT 的腦脊液體積的比值為0.92 時(shí)可預(yù)測(cè)MMI，敏感度和特異性均為96.2%，但該研究樣本量少，且CTP 在成像技術(shù)和臨床應(yīng)用方面也存在不足，比如患者不合作、造影劑到達(dá)延遲、腦組織軟化灶所致梗死體積測(cè)量誤差等均會(huì)影響測(cè)量結(jié)果[25]。而且單純以腦脊液體積或腦萎縮線性指標(biāo)代表顱內(nèi)代償空間不夠全面。因此本研究選擇了簡(jiǎn)單易行的頭顱CT 成像，以顱腔容積與腦實(shí)質(zhì)體積之差作為緩沖體積，并聯(lián)合腦梗死體積與緩沖體積對(duì)MMI 進(jìn)行預(yù)測(cè)。雖然相對(duì)于MRI，頭顱平掃CT 發(fā)現(xiàn)缺血病灶所需時(shí)間更久，但CT 檢查臨床適用性更高。而且本研究用于測(cè)量腦梗死體積的CT圖像為發(fā)病3 d 內(nèi)，圖像采集時(shí)間窗更長(zhǎng)，故擁有更好的臨床實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，腦梗死體積與緩沖體積都能預(yù)測(cè)MMI，緩沖系數(shù)對(duì)MMI 的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。MCAI 患者需密切隨訪頭顱CT，當(dāng)緩沖系數(shù)接近或＞2.25 時(shí)，有進(jìn)展為惡性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極降顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，甚至手術(shù)干預(yù)。雖然使用軟件分析測(cè)量腦梗死體積和緩沖體積具有一定局限性，但相信隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，這些問題可逐步克服。此外，本研究為小樣本的回顧性研究，仍需要更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。