李 娟 張 潁 翟莉麗 王 倩 錢同剛

1.河北省唐山市婦幼保健院產(chǎn)科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市人民醫(yī)院手麻科，河北唐山 063001；3.河北省遵化市人民醫(yī)院超聲診斷科，河北遵化 064200

胎兒生長受限（FGR）又稱宮內(nèi)生長受限（IUGR），是指胎兒大小異常，在母體宮內(nèi)未達到遺傳生長潛能的一種病癥，導(dǎo)致胎兒生長速度低于正常胎兒水平[1]。此病病因復(fù)雜，常見病因包括胎兒因素、母體因素、臍帶因素以及胎盤因素等，此外，高齡、多胎妊娠，子宮畸形均會導(dǎo)致FGR 患病率升高。FGR 在我國的發(fā)生率為6%～7%，是圍生兒死亡的第二大原因，死亡率比正常發(fā)育高6～10 倍[2]。所以，盡早預(yù)測FGR 并及時進行有效干預(yù)顯得尤其重要。隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療水平的進步，超聲在FGR 的診斷中普及，其中四維能量多普勒超聲是一種新型影像學(xué)技術(shù)，在FGR 的診斷中具有重要的價值，其可通過虛擬器官計算機輔助分析測量軟件獲得定量數(shù)據(jù)，評估目標器官血流灌注指標血管化指數(shù)（VI）、血管化-血流指數(shù)（VFI）的參數(shù)值，并通過相關(guān)參數(shù)值的變化，間接了解胎兒腎臟大小、形態(tài)改變[3-4]。胡晗宇等[5]對FGR 行三維能量多普勒超聲，定量評估胎兒腎VI、VFI 相關(guān)數(shù)據(jù)且間接反映胎兒生長發(fā)育情況，幫助產(chǎn)前宮內(nèi)篩查FGR，為臨床提供有價值的信息。目前關(guān)于孕早期采用四維能量多普勒超聲預(yù)測FGR 發(fā)生的研究較少，故本研究探究四維能量多普勒超聲檢測孕早期胎兒VI、VFI 的應(yīng)用價值。結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年3 月河北省唐山市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）分娩的367 名正常單胎妊娠孕婦且在孕11～13+6周進行頸后透明層（NT）檢查為研究對象。孕婦年齡22～35 歲，平均（27.08±7.52）歲；孕齡35～40 周，平均（35.63±4.15）周。本研究所有孕婦及其家屬均知情且簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

FGR 診斷標準：符合《胎兒生長受限專家共識（2019 版）》[6]中FGR 診斷標準；二維超聲測量胎兒生長參數(shù)，計算其雙頂徑、頭圍、腹圍、脛骨徑低于同孕齡孕婦胎兒正常體重的第10 百分位數(shù)或低于其平均值的2 個標準差；滿37 周后出生體重仍＜2500 g；胎心監(jiān)護檢查無反應(yīng)；胎兒胎動減少。

納入標準：①自愿參與本研究；②在我院建卡且定期做產(chǎn)前規(guī)范檢查；③孕婦既往體質(zhì)良好，無偏食、妊娠期高血壓疾病等妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、多胎妊娠等FGR 致病因素；④超聲提示孕婦為宮內(nèi)單胎妊娠。排除標準：①胎兒嚴重結(jié)構(gòu)畸形；②存在腎病、慢性高血壓等基礎(chǔ)內(nèi)外科合并癥；③有濫用藥物、酒精、咖啡因或尼古丁史；④臍帶胎盤異常且胎盤位于后壁；⑤NT＞3 mm；⑥胎兒染色體異常。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 早孕NT 檢查時采用四維能量多普勒超聲采集胎盤能量多普勒容積數(shù)據(jù)，利用GE 4D View 軟件計算VI、VFI、血流指數(shù)（FI）。首先對胎兒行二維超聲檢查，孕婦處于側(cè)臥或仰臥位，測量胎兒心率、頭臂長度和NT 厚度并在測量過程中利用二維超聲圖像觀察胎兒結(jié)構(gòu)，盡可能在早孕期檢查中排除先天性結(jié)構(gòu)畸形胎兒。對胎兒進行常規(guī)NT 檢查后重點觀察胎盤結(jié)構(gòu)及附著位置然后行四維能量多普勒超聲檢查，在檢查過程中叮囑孕婦將呼吸幅度減小或屏住呼吸使胎兒處于安靜狀態(tài)，此方法可在一定程度上減少檢查過程中出現(xiàn)偽影現(xiàn)象，選取RAB6-D 探頭（4D 模式、85°）當其增益及深度調(diào)節(jié)至可清楚觀察胎盤邊界時固定位置，并在三維預(yù)掃描功能下觀察整個覆蓋的胎盤。根據(jù)胎兒的實際情況適當調(diào)整儀器參數(shù)，將探頭模式切換至PD 模式，盡可能降低噪音，使整個胎盤暴露在能量多普勒三維取樣框內(nèi)，確保胎盤內(nèi)血流速度處于最佳狀態(tài)。使用立體數(shù)據(jù)箱，確保遠端小絨毛血管及基底部到絨毛膜板完整的血管樹被最大程度顯示，在15 min 內(nèi)用4D 功能掃描胎盤并獲得其能量多普勒容積數(shù)據(jù)且掃描時間持續(xù)10～15 s，取得胎盤血管樹三維能量圖，將機械指數(shù)、熱指數(shù)均控制在0.0～0.9。使用離線四維能量多普勒聯(lián)合計算機輔助分析軟件計算數(shù)據(jù)，并由軟件自動算出胎盤體積（PV）和胎盤血管指數(shù)各參數(shù)（VI、VFI、FI）。

1.2.2 FGR 篩選 根據(jù)《胎兒生長受限專家共識（2019 版）》[6]將VI＜16.5 或VFI＜4.5 為篩選FGR 的陽性閾值，在此范圍篩選出可疑FGR 胎兒，對可疑FGR 胎兒每2 周進行彩超檢測觀察胎兒生長狀況和羊水量，若出現(xiàn)停止生長或羊水量減少，則終止妊娠；如果在監(jiān)測期間胎兒的生長狀況和羊水量基本正常，孕37 周后適時終止妊娠。

1.2.3 隨訪及分組 對所有孕婦進行電話隨訪至胎兒出生，根據(jù)診斷結(jié)果分為FGR組（59 例）和對照組（308 例）。比較兩組四維能量多普勒超聲參數(shù)VI、VFI、FI，并分析兩組胎兒情況，包括Apgar 評分[7]、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率，其中Apgar 評分從心率、呼吸、肌張力、皮膚顏色及對刺激的反應(yīng)5 個指標評估胎兒窒息程度，每個指標0～2 分，總分為10 分，其中0～3 分為重度窒息；＞3～7 分為輕度窒息；＞7～10 為正常，分值越低則說明新生兒窒息程度越重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，Kolmogorov-Smirnov 檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的運用 中 位 數(shù)（M）和 四 分 位 數(shù)（P25，P75）表 示，組 間 采 用Wilcoxon 比較。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕早期四維能量多普勒超聲篩查結(jié)果

孕早期四維能量多普勒超聲篩查中有59 胎（16.08%）異常，包括臍疝4 例、巨膀胱8 例、多發(fā)畸形11 例、露腦畸形9 例、胎兒水腫5 例、胎死宮內(nèi)7 例、肢體發(fā)育異常15 例。見圖1。

圖1 孕早期四維能量多普勒超聲圖像

2.2 兩組產(chǎn)前常規(guī)超聲各參數(shù)比較

FGR組PV、胎盤商（PQ）、大腦中動脈搏動指數(shù)（PI）低于對照組，左子宮動PI、右子宮動脈PI、臍動脈收縮期/舒張期速度之比（S/D）高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表1、圖2。

圖2 四維能量多普勒超聲檢查

表1 兩組產(chǎn)前常規(guī)超聲各參數(shù)比較（）

表1 兩組產(chǎn)前常規(guī)超聲各參數(shù)比較（）

注：PV：胎盤體積；PQ：胎盤商；PI：搏動指數(shù)；S/D：收縮期/舒張期速度之比；FGR：胎兒生長受限

2.3 兩組VI、VFI、FI 比較

FGR組VI、VFI、FI 低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表2、圖3。

圖3 VI、VFI、FI 測量圖

表2 兩組VI、VFI、FI 比較（）

表2 兩組VI、VFI、FI 比較（）

注：VI：血管化指數(shù)；VFI：血管化-血流指數(shù)；FI：血流指數(shù)；FGR：胎兒生長受限

2.4 兩組妊娠預(yù)后比較

FGR組Apgar 評分低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）；兩組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠預(yù)后比較

3 討論

FGR 是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，其實質(zhì)為胎兒生長無法達到其應(yīng)有的生長潛能，即由于病理原因出生體重低于同孕齡、同性別胎兒或孕37 周后胎兒出生體重低于2500 g，是導(dǎo)致圍生兒死亡的主要因素。王卓等[8]研究顯示，我國FGR 的發(fā)生率為6%左右，與孕婦營養(yǎng)因素、妊娠合并癥及并發(fā)癥，胎兒因素、臍帶因素以及胎盤因素等密切聯(lián)系，對胎兒的健康程度造成一定威脅。有研究顯示[9]，F(xiàn)GR 胎兒缺氧可能性較大且功能耐受能力比同孕齡、同性別胎兒更差，圍生期FGR 胎兒的患病率和死亡率均較高，且成年期易發(fā)生高血壓、冠心病、2 型糖尿病等疾病。能量多普勒超聲技術(shù)是一種非入侵性的檢查手段且無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟，在臨床無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷檢查中被絕大多數(shù)孕婦接受，且采用彩色多普勒超聲評估宮內(nèi)狀況，可鑒別受損需要分娩的胎兒和健康胎兒[10]。隨著能量多普勒超聲在臨床的運用，可通過胎兒腎臟血流是否豐富評估其是否健康，也可通過其參數(shù)變化判斷胎兒是否發(fā)生FGR[11-13]。目前臨床上常采用能量多普勒超聲篩查FGR，效果較為理想，可提高產(chǎn)前診斷的準確性，減少與FGR相關(guān)的并發(fā)癥，如低Apgar 評分、羊水過少、胎兒死亡等[14-16]。有研究顯示[17]，我國孕婦常接受常規(guī)超聲檢查，受地區(qū)醫(yī)療資源的限制，無法及時診斷FGR 胎兒，其次在早孕期由于胎兒較小，對操作者的依賴性大、推廣難度大，極易造成漏診、誤診。隨著醫(yī)療水平和科學(xué)技術(shù)的突飛猛進，能量多普勒超聲在臨床診斷中得到廣泛運用，此技術(shù)可立體、直觀、動態(tài)顯示器官和組織的整體血流灌注情況，還通過監(jiān)測VI、VFI 評估目標器官組織的血流灌注，實時觀察FGR 胎兒的情況[8,18-21]。本研究采用四維能量多普勒超聲能在孕早期觀察胎兒臍疝、巨膀胱、多發(fā)畸形等結(jié)構(gòu)異常，并及時采取相關(guān)措施，改善不良妊娠結(jié)局。

四維能量多普勒超聲可顯示連接、立體及動態(tài)的胎盤，胎盤周邊及內(nèi)部的血管網(wǎng)絡(luò)，通過對孕婦子宮動脈的直接觀察，輔助了解子宮胎盤是否存在供血不足現(xiàn)象以及宮內(nèi)是否存在生長受限情況，此外還可評估胎兒頭圍、腹圍及股骨長度等各項生長指標，了解其生長趨勢[22-24]。有研究顯示[25-26]，胎盤VI、VFI 在FGR 前期較子宮動脈PI 更為敏感，可有效預(yù)防和降低圍生兒臨床死亡率，任何因素均可影響胎兒與胎盤的母-兒血循環(huán)交換，均能引起FGR，且越早發(fā)生FGR 胎盤功能障礙發(fā)生率也高。VI、FI、VFI 可反映FGR 胎盤中存在絨毛血管異常及血流灌注損傷的情況，上述指標可從FGR 發(fā)病機制層面進行診斷，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組VI、VFI、FI 低于對照組（均P ＜0.01），提示VI、FI 在FGR 的發(fā)生發(fā)展過程中呈特異性變化，對FGR 有較好的辨別能力，可作為預(yù)測FGR 的指標。孫秀麗等[27]研究結(jié)果顯示，三維能量多普勒超聲可借助于三維重建技術(shù)一方面可了解產(chǎn)前孕婦血管走形及分支的立體空間關(guān)系，另一方面還可觀察組織內(nèi)血管疏密程度，有助于及時糾正胎兒發(fā)育不良、生長受限以及血流狀態(tài)差等情況，為FGR 胎兒的早期診斷、早期改善治療提供新的靶點，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組PV、PQ、大腦中動脈PI低于對照組，左子宮動脈PI、右子宮動脈PI、臍動脈S/D 高于對照組（均P ＜0.01），對FGR 胎兒孕早期行四維能量多普勒超聲檢測可通過有效觀察其上述指標參數(shù)的變化，了解其生長發(fā)育情況，在一定程度上可提升FGR 胎兒Apgar 評分，降低胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率，改善不良妊娠結(jié)局。對FGR 胎兒孕早期行四維能量多普勒超聲，可通過比較FGR 胎兒與不存在FGR 胎兒PV、PQ、左子宮動脈PI、右子宮動脈PI、臍動脈S/D 以及大腦中動脈PI 參數(shù)變化，了解胎兒生長發(fā)育情況并判斷是否存在FGR。

綜上所述，孕早期四維能量多普勒超聲指標VI、VFI 對于FGR 胎兒的早期預(yù)測具有重要的價值意義，在一定程度上為預(yù)測FGR 提供量化指標，避免及減少不良妊娠的發(fā)生率，在臨床診斷中值得普及運用。