汪文娟 吳向榮 黃昌云

1.南京市高淳人民醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 211300；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000

上腹部手術(shù)中所產(chǎn)生的劇烈疼痛會造成術(shù)中出現(xiàn)較大的循環(huán)指標(biāo)波動，因手術(shù)刺激所產(chǎn)生的血流動力學(xué)波動在臨床上常于手術(shù)開始前使用大劑量阿片類藥物或高濃度吸入麻醉藥物來進行控制[1-2]。但大劑量阿片類藥物會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、延遲蘇醒及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯是一種可滿足簡單腹壁手術(shù)要求且具有確切鎮(zhèn)痛效果的麻醉操作方法，其通過對腹部手術(shù)部位進行區(qū)域麻醉阻滯，為術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來了新的研究領(lǐng)域[3-5]。本研究探討超聲引導(dǎo)下的雙側(cè)TAP 阻滯對上腹部手術(shù)患者血流動力學(xué)、炎癥反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年9 月—2019 年10 月南京市高淳人民醫(yī)院行上腹部手術(shù)患者60 例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（30 例）及觀察組（30 例），其中觀察組男16 例，女14 例；平均年齡（52.48±6.95）歲；平均體重指數(shù)（20.26±2.98）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ級15 例，Ⅱ級15 例。對照組男15 例，女15 例；平均年齡（53.39±6.87）歲；平均體重指數(shù)（20.33±3.05）kg/m2；ASA 分級為Ⅰ級14 例，Ⅱ級16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究所有研究對象均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級均在Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝穿刺部位出現(xiàn)腫瘤、感染及破潰等；②合并精神疾??；③對術(shù)中所需藥物過敏；④心肺及凝血功能異常。

1.3 治療方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員完成，進行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，進入手術(shù)室后取膀胱截石位，開放靜脈通道，監(jiān)測血壓、血氧、呼吸、心率（HR）等生命體征。依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：170214）、注射用苯磺順阿曲庫銨0.07 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：160924）、芬太尼2 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：170211）、異丙酚1.5 g/kg（德國，F(xiàn)resenius Kabi AB，生產(chǎn)批號：161126）進行麻醉誘導(dǎo)。采用氣管插管復(fù)合全麻，觀察組在氣管插管前將右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：161203）配成4 μg/mL 濃度，以1 μg/kg 劑量緩慢靜注，輸注時間超過10 min。局部消毒后，采用平面內(nèi)技術(shù)，腹壁雙側(cè)進行穿刺，肋緣下腹直肌外側(cè)緣作為穿刺點，延肋緣由內(nèi)向外側(cè)走行。在探頭引導(dǎo)下將穿刺針與探頭縱軸中點處穿刺，穿刺過程中需要維持穿刺針與探頭術(shù)呈45°，同時也需要確保整個過程中針體的可見，當(dāng)針尖到腹橫肌筋膜層時，調(diào)整針尖，回抽無血、氣后觀察組注入0.25%的羅哌卡因20 mL（瑞典，AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號：171020），對照組注入等量生理鹽水，注藥后腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間形成邊界較為清楚的梭形無回聲區(qū)。檢查確認無臟器及血管損傷，退出穿刺針，敷料覆蓋。兩組術(shù)中以丙泊酚微量泵注維持麻醉，術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，若疼痛無法忍受可考慮肌注杜冷丁等藥物止痛。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后觀察并記錄兩組術(shù)中收縮壓和舒張壓變化值（術(shù)中最大值-術(shù)中最小值）、HR 變化值（術(shù)中最大值-術(shù)中最小值）、術(shù)后排氣時間、術(shù)后首次下地時間。②以麻醉誘導(dǎo)前記為T0，誘導(dǎo)后3 min 為T1，手術(shù)結(jié)束為T2，分別在以上3 個時間點記錄血氧飽和度（SpO2）、HR 及平均動脈壓（MAP）。③分別在術(shù)后4、12、24 h 評估疼痛，采用視覺模擬評分（VAS）評估各時間點靜息及活動疼痛，共計0～10 分，分數(shù)越高疼痛越強烈[6]。④在術(shù)前及術(shù)后1、3 d 抽取兩組上肢靜脈血液5 mL，將分離后的上清液冷凍保存，采用免疫透射比濁法測定術(shù)前、術(shù)后血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）濃度，試劑盒購自山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，運用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d 的白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自賽默飛世爾科技（中國）有限公司。⑤不良反應(yīng)：觀察兩組術(shù)后運動感覺障礙，惡心嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，各時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后血壓變化及HR 變化值均低于對照組，術(shù)后排氣時間及首次下地時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

注：HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組SpO2組間比較及各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組HR、MAP組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組T1、T2時間點HR、MAP均低于T0，且兩組T2時間點HR 均低于T1，MAP 均高于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：觀察組T1、T2時間點HR 均低于同一時間點的對照組，MAP 均高于同一時間點的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與本組T0 比較，*P ＜0.05；與本組T1 比較，#P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，△P ＜0.05。SpO2：血氧飽和度；HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組靜息及活動VAS 比較

兩組靜息及活動VAS組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后12、24 h 靜息及活動VAS 均低于術(shù)后4 h，且兩組術(shù)后24 h 靜息及活動VAS均低于術(shù)后12 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：觀察組術(shù)后12、24 h 靜息及活動VAS 均低于同一時間點的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組靜息及活動VAS 比較（分，）

表3 兩組靜息及活動VAS 比較（分，）

注：與本組術(shù)后4 h 比較，*P ＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，#P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，△P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.4 兩組各血清炎癥因子水平比較

兩組各血清炎癥因子水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后1、3 d 的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均高于術(shù)前，兩組術(shù)后3 d 的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：觀察組術(shù)后1、3 d 的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于同一時間點的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，#P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，△P ＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應(yīng)蛋白

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯能有效地使麻醉藥物精準(zhǔn)地注射于筋膜平面內(nèi)，起效更快，阻滯更完全[7-13]。本研究顯示觀察組在手術(shù)中的血壓及心率等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯對患者手術(shù)具有更加安全的作用。術(shù)后觀察組靜息及活動VAS 均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下的TAP 阻滯在手術(shù)中的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛于優(yōu)對照組。

IL-6、TNF-α 及CRP 屬于典型促炎性細胞因子，T 淋巴細胞與B 細胞的刺激因子為IL-6，可有效介導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)及防御機制，也是導(dǎo)致患者術(shù)后機體免疫損傷的主要細胞因子[14-18]。手術(shù)及麻醉均會導(dǎo)致促炎性細胞因子的釋放，因此，IL-6、TNF-α 及CRP 濃度可衡量患者手術(shù)創(chuàng)傷刺激及損失程度，減少炎癥因子的釋放可在一定程度上減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19-22]。在本研究結(jié)果中提示超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯可有效減少對機體的刺激，降低CRP、IL-6 及TNF-α的釋放，與其他研究結(jié)果一致[22-28]。觀察組血流動力學(xué)指標(biāo)變化程度明顯小于對照組，上腹部手術(shù)操作會引起機體出現(xiàn)強烈的應(yīng)激反應(yīng)，常伴有血流動力學(xué)劇烈波動，在臨床上常使用血流動力學(xué)變化作為衡量應(yīng)激反應(yīng)的間接指標(biāo)。本研究提示超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯減輕了手術(shù)對患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，降低了患者血流動力學(xué)指標(biāo)的變化程度。同時兩組均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，提示其安全可靠。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP 阻滯可有效滿足上腹部患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，降低患者疼痛感，改變血流動力學(xué)，減少炎癥因子的釋放，較為安全可靠。