陳 政 彭拓超 向 珍 張水兵 屈雙權(quán)

湖南省兒童醫(yī)院麻醉手術(shù)科，湖南長沙 410008

肝臟腫塊切除術(shù)作為當(dāng)前治療小兒肝臟腫塊最好的方式，其雖能改善患兒健康狀況、提高生存期，但會造成患兒局部腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSCO2）受損，進(jìn)而損傷腦功能[1-2]。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥，具有中樞性抗交感、抗焦慮等作用[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可減少炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善成人肝臟腫塊切除術(shù)術(shù)后患者肝臟的缺血與再灌注損傷[5-6]。近年來，右美托咪定在小兒身上使用的有效性和安全性得到了較好的驗證[7-9]，但其對于肝臟腫塊切除術(shù)患兒的rSCO2和腦功能的影響鮮見報道。本研究通過右美托咪定在小兒肝臟手術(shù)中的應(yīng)用，旨在觀察其對患兒rSCO2及其他各項指標(biāo)的影響，以期為小兒圍術(shù)期腦保護(hù)提供一定的臨床證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2020 年6 月在湖南省兒童醫(yī)院接受肝臟腫塊切除術(shù)的患兒60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為D組和P組，每組各30 例，D組采用右美托咪定，P組采用丙泊酚。所有患兒家屬均同意參加本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

患兒進(jìn)入手術(shù)室前適當(dāng)輸液。進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位，將rSCO2監(jiān)測儀的傳感器緊貼患兒前額兩側(cè)眉骨上1～2 cm 處，避開腦中線，監(jiān)測患兒左、右局部腦氧飽和度（LrSCO2、RrSCO2），監(jiān)測中要避免位置變化對rSCO2造成影響。之后常規(guī)行靜脈穿刺置管，監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。D組麻醉誘導(dǎo)時給予右美托咪定（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20180411，規(guī)格：0.2 mg/2 mL）1 μg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20180124，規(guī)格：50 μg/mL∶10 支）0.15 μg/kg 和順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20171206，規(guī)格：10 mg∶10 瓶）0.15 mg/kg 于10 min 內(nèi)緩慢靜推。插管完畢后，給予右美托咪定0.25 μg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20180607，規(guī)格：1 mg）0.02 μg/（kg·h）泵注、七氟烷2%吸入維持麻醉。P組麻醉誘導(dǎo)時給予丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20180316，規(guī)格：100 mg/10 mL）4 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 于10 min 內(nèi)緩慢靜推。插管完畢后，給予丙泊酚2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.02 μg/（kg·h）泵注、七氟烷2%吸入維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組一般資料并進(jìn)行比較，包括性別、年齡、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、腫塊類型。記錄并比較兩組在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后10 min（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）和手術(shù)結(jié)束時（T4）的HR、MAP、SpO2、PetCO2、LrSCO2、RrSCO2。分別在T0、T1、T2、T3和T4時采集兩組靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、S-100β、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量，采用超氧化物歧化酶（SOD）試劑盒檢測紅細(xì)胞中SOD 含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 和GraphPad Prism 7.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，各時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血流動力學(xué)參數(shù)比較

兩組HR、MAP組間比較、時間點比較及交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組HR 及D組MAP 各時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。P組T1、T2、T3、T4時間點MAP 與T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：D組T1、T2、T3、T4時間點HR 均低于同一時間點的P組；D組T2、T3、T4時間點MAP 均低于同一時間點的P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。兩組SpO2時間點比較及交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），D組T2、T3時間點SpO2均高于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。兩組PetCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)參數(shù)比較（）

表2 兩組血流動力學(xué)參數(shù)比較（）

注：與本組T0 比較，bP ＜0.05；與本組T1 比較，cP ＜0.05；與本組T2 比較，dP ＜0.05；與本組T3 比較，eP ＜0.05；與P組同時間點比較，aP ＜0.05。D組：右美托咪定組；P組：丙泊酚組。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度；PetCO2：呼氣末二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組LrSCO2、RrSCO2 比較

兩組LrSCO2、RrSCO2組間比較、時間點比較及交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：D組LrSCO2在T1時間點高于T0，T3時間點低于T1，P組LrSCO2在T2、T3時間點均低于T0、T1，T4時間點高于T3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。D組RrSCO2在T1時間點高于T0，在T2、T3時間點均低于T1，P組RrSCO2在T2、T3時間點均低于T0、T1，在T4時間點高于T2、T3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：D組T1、T2、T3時間點的LrSCO2、RrSCO2均高于同一時間點的P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組LrSCO2、RrSCO2 比較

2.4 兩組血清BDNF、S-100β 水平比較

兩組BDNF、S-100β 水平組間比較、時間點比較及交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組各時間點的BDNF 水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。D組S-100β 水平除T2與T3及T3與T4時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）外，其余各時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。P組S-100β 水平在T2、T3、T4時間點均高于T0、T1，在T4時間點高于T2、T3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：D組T2、T3、T4時間點的BDNF 水平均高于同一時間點P組，S-100β 水平均低于同一時間點P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清BDNF、S-100β 水平比較（ng/mL，）

表3 兩組血清BDNF、S-100β 水平比較（ng/mL，）

注：與本組T0 比較，bP ＜0.05；與本組T1 比較，cP ＜0.05；與本組T2 比較，dP ＜0.05；與本組T3 比較，eP ＜0.05；與P組同時間點比較，aP ＜0.05。D組：右美托咪定組；P組：丙泊酚組。BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子

2.5 兩組血清IL-10、TNF-α、SOD 水平比較

兩組IL-10、TNF-α、SOD 指標(biāo)組間比較、時間點比較及交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組IL-10、TNF-α、SOD 各時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。組間比較：D組T2、T3、T4時間點IL-10 水平均低于同一時間點P組，D組T1、T2、T3時間點的TNF-α 水平均低于同一時間點P組，D組T3、T4時間點的SOD 水平均低于同一時間點P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清IL-10、TNF-α、SOD 水平比較（）

表4 兩組血清IL-10、TNF-α、SOD 水平比較（）

注：與本組T0 比較，bP ＜0.05；與本組T1 比較，cP ＜0.05；與本組T2 比較，dP ＜0.05；與本組T3 比較，eP ＜0.05；與P組同時間點比較，aP ＜0.05。D組：右美托咪定組；P組：丙泊酚組。IL-10：白細(xì)胞介素-10；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；SOD：超氧化物歧化酶

3 討論

小兒肝臟腫塊的發(fā)病率和檢出率逐年升高，以腫瘤性疾病居多[1,10]。雖然手術(shù)切除治療小兒肝臟腫塊具有較好的預(yù)后，但手術(shù)過程可能對患兒造成rSCO2和腦功能的損害，需要引起高度關(guān)注。rSCO2可以實時靈敏地監(jiān)測大腦局部的氧飽和度變化和供氧情況，能夠很好地反映大腦的功能狀態(tài)[11]。rSCO2監(jiān)測是實施肝移植手術(shù)過程中的一種簡單有效的監(jiān)測方式，可以敏感地反映出“無肝期”腦部的缺氧情況[12]?；純菏中g(shù)中實施這種監(jiān)測可能有利于其術(shù)后腦功能的評估。

右美托咪定作為一種高選擇性α2 受體激動劑，對心血管具有雙向調(diào)節(jié)作用[13-14]。目前被廣泛應(yīng)用于手術(shù)中的麻醉維持和ICU 住院患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[15-17]。此外大量研究證實，右美托咪定可以改善成人的術(shù)后認(rèn)知功能障礙[18-19]。Wang 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以上調(diào)大鼠海馬組織中的BNDF、S-100β 蛋白表達(dá)，從而改善大鼠肝臟切除手術(shù)后的認(rèn)知損傷。丁璐等[21]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可顯著降低實驗組血清中的炎癥細(xì)胞因子IL-10、TNF-α，減少術(shù)后躁動，利于術(shù)后蘇醒。但目前尚無有關(guān)右美托咪定對接受肝臟腫塊切除術(shù)患兒rSCO2和腦功能受損等方面的研究。

本研究分析不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)右美托咪定比丙泊酚具有更好的減慢HR、降低血壓、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的功能。本研究中，兩組SpO2均超過了98%，所以推測SpO2對rSCO2的影響較小。而D組術(shù)中各時間點LrSCO2和RrSCO2均高于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示右美托咪定比丙泊酚具有更好的提高患兒局部腦氧飽和度、改善腦氧供需平衡的作用。血清S-100β 主要存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞，在膠質(zhì)細(xì)胞受損時大量釋放，因此常用于預(yù)測和診斷腦損傷；BDNF 能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖及損傷后修復(fù)，具有保護(hù)和營養(yǎng)神經(jīng)的作用[22-25]。本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)中BDNF 高于P組，S-100β 低于P組，提示右美托咪定對神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用，可降低神經(jīng)損傷性因子和增加神經(jīng)保護(hù)性因子的生成，以達(dá)到改善機(jī)體神經(jīng)認(rèn)知功能的作用，與其他研究結(jié)果一致[26-27]。機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，氧化應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞因子被激活，脂質(zhì)過氧化物形成，導(dǎo)致細(xì)胞因子大量釋放引起炎癥級聯(lián)放大效應(yīng)，加劇組織破壞和器官功能障礙。IL-10、TNF-α、SOD 是體內(nèi)重要的炎癥和氧化應(yīng)激因子，其含量能夠直接反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度[28-31]。本研究結(jié)果顯示，D組術(shù)中炎癥及氧化因子水平均低于P組，說明右美托咪定能夠減輕患兒術(shù)中的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，小兒肝臟手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對穩(wěn)定患兒血流動力學(xué)、提高rSCO2、降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)具有重要的作用，能夠為兒童圍術(shù)期腦保護(hù)提供一定的臨床證據(jù)支持。