連笑宇，馬浩浩，邵佳，高坤，高延征

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，河南 鄭州 450003)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種細(xì)胞遺傳學(xué)高度異質(zhì)性的克隆性漿細(xì)胞惡性腫瘤。臨床上，MM的特征常表現(xiàn)為高鈣血癥、腎衰竭、貧血和骨病[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，至少85%的MM患者表現(xiàn)出一定程度的骨質(zhì)減少，患者在活動(dòng)或扭傷后劇痛者有自發(fā)性骨折的可能，但MM的早期癥狀、體征不典型，容易誤診，因此早期診斷該病至關(guān)重要，其診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查[2]。以肢體骨骨折為首發(fā)癥狀的MM中，股骨骨折發(fā)生率最高，其次為肱骨。此外，脊柱作為富含紅骨髓的中軸骨，MM合并病理性骨折好發(fā)于胸腰椎，常導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、脊髓和神經(jīng)根受壓[3-4]。這與股骨和胸腰椎為人體主要的負(fù)重骨密切相關(guān)。筆者查閱文獻(xiàn)，以MM合并寰樞椎病理性骨折的病例尚未報(bào)道，且缺乏臨床處理策略的共識(shí)。河南省人民醫(yī)院2020年1月10日收治1例多發(fā)性骨髓瘤IgAⅢ期λ型并發(fā)寰樞椎病理性骨折的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

54歲女性患者，因“枕頸部疼痛伴頸部活動(dòng)受限，進(jìn)行性加重1個(gè)月”入院。1個(gè)月前，患者因頸部向左側(cè)扭轉(zhuǎn)大約80°后出現(xiàn)枕頸部疼痛伴仰頭屈頸活動(dòng)受限，隨后枕頸部出現(xiàn)陣發(fā)性脹痛，轉(zhuǎn)頸時(shí)疼痛加劇，偶伴頭部昏沉感。?？撇轶w：患者四肢感覺(jué)、肌力和反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)Hoffmann征陰性。外院頸椎X線及CT檢查示寰椎、樞椎、C3～T3椎體棘突髓腔內(nèi)多發(fā)性圓形穿鑿樣骨折破壞；寰樞椎形態(tài)失常，呈膨脹性骨質(zhì)破壞并見(jiàn)線狀低密度影層面椎管狹窄，考慮骨髓瘤可能(見(jiàn)圖1)。頸椎MRI示寰椎、樞椎、C3～T3椎體棘突多發(fā)占位，考慮骨髓瘤可能；C2椎體形態(tài)失常并椎管狹窄，考慮病理性骨折(見(jiàn)圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白57.0 g/L(正常范圍65～85 g/L)；白蛋白35.90 g/L(正常范圍40～55 g/L)；球蛋白21.10 g/L(正常范圍20～45 g/L)；白球比1.7(正常范圍1.2～2.3)；免疫球蛋白G3.28 g/L(正常范圍8.6～17.4 g/L)；免疫球蛋白A18.67 g/L(正常范圍1～4.2 g/L)；免疫球蛋白M 0.14 g/L(正常范圍0.5～2.8 g/L)；IgAλ區(qū)出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白條帶。血液內(nèi)科會(huì)診后行骨髓穿刺，骨髓象檢查結(jié)果回示：骨髓增生活躍，漿細(xì)胞系異常增生，共占31.2%，以幼稚漿細(xì)胞為主。骨髓流式免疫分析示：X門占有核細(xì)胞的24.00%，表達(dá)CD38，CD138，CD56，BCMA，clambda，不表達(dá)CD19，CD27，CD117，CD81，cKappa，為異常表型漿細(xì)胞。診斷為“多發(fā)性骨髓瘤IgAⅢ期λ型”?？剖医?jīng)術(shù)前討論認(rèn)為，患者“多發(fā)性骨髓瘤合并寰樞椎骨折”診斷明確，有明確手術(shù)指證。

圖1 術(shù)前CT示寰椎、樞椎、C3～T3椎體棘突髓腔內(nèi)多發(fā)性圓形穿鑿樣骨折破壞

圖2 術(shù)前MRI示寰椎、樞椎、C3～T3椎體棘突多發(fā)占位，且C2椎體形態(tài)失常并椎管狹窄

患者于全麻下行枕頸后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中充分顯露枕骨，C1后弓及C2椎板后，可見(jiàn)寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，明顯不穩(wěn)定，硬膜受壓明顯。向C1兩側(cè)椎管分別打入側(cè)塊螺釘，向C2右側(cè)打入1枚椎弓根螺釘，左側(cè)骨質(zhì)破壞無(wú)法置釘。C3～4左側(cè)置椎弓根螺釘，右側(cè)置側(cè)塊螺釘。裁剪合適長(zhǎng)度的連接棒，折彎塑形，安裝顱骨固定模塊，下壓C2棘突復(fù)位，安裝螺釘固定。透視見(jiàn)寰樞椎復(fù)位良好。充分沖洗創(chuàng)面后，打磨枕骨、C1后弓及C2椎板，取合適大小的髂骨塊及適量的松質(zhì)骨顆粒植骨植入其中。術(shù)野放置負(fù)壓引流，常規(guī)關(guān)閉切口，手術(shù)順利。

術(shù)后患者無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射等異常，術(shù)前半小時(shí)使用抗生素，術(shù)后24 h內(nèi)停用抗生素，48 h后拔除引流管及尿管，大小便功能正常。術(shù)后第3天復(fù)查X線及CT示內(nèi)固定位置良好，骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，無(wú)明顯畸形(見(jiàn)圖3)。隨后轉(zhuǎn)科至血液內(nèi)科行進(jìn)一步專科治療。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查內(nèi)固定位置良好，頸椎曲度可，骨折處骨性愈合(見(jiàn)圖4)。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頸椎骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，內(nèi)固定位置良好(見(jiàn)圖5)。去除頸托，患者頸椎活動(dòng)無(wú)明顯受限。

圖3 術(shù)后3 d X線片及CT示頸椎骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，無(wú)明顯畸形，內(nèi)固定位置良好

圖4 術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位X線片示內(nèi)固定位置良好，頸椎曲度可，骨折處骨性愈合

圖5 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位X線片示頸椎骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

MM骨病是由于破骨細(xì)胞過(guò)度激活和成骨細(xì)胞活性被持續(xù)性抑制而導(dǎo)致病灶部分出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松及溶骨性破壞[5-6]。脊柱作為富含紅骨髓的中軸骨，且胸腰椎作為主要的負(fù)重骨，因此MM合并病理性骨折好發(fā)于此。本病例是1例少見(jiàn)的多發(fā)性骨髓瘤IgAⅢ期λ型并發(fā)寰樞椎病理性骨折的病例，雖然患者入院時(shí)未出現(xiàn)明顯的脊髓和神經(jīng)根壓迫及相應(yīng)的病理征，但仍值得我們?nèi)ゾ鐼M骨病的隱匿性和危險(xiǎn)性。

MM骨病患者在影像學(xué)方面的表現(xiàn)具有一定特征性。X線和CT表現(xiàn)主要為多發(fā)性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松以及合并病理性骨折，特別是出現(xiàn)“圓形穿鑿樣”或者“蜂窩狀”改變[7]。更重要的是，MRI對(duì)脊柱病灶的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率高于X線片及CT。在脊柱MRI主要表現(xiàn)為椎體T1WI呈彌漫性斑點(diǎn)狀高或低混合信號(hào)，T2WI呈彌漫性斑點(diǎn)狀低或等的混合信號(hào)[8]。對(duì)于中老年患者出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性骨痛、骨質(zhì)疏松或不明原因的病理性骨折時(shí)，應(yīng)考慮患有MM疾病的可能，應(yīng)建議患者盡早行多部位骨骼X線片、CT檢查和MRI檢查，盡早鑒別和診斷MM，以免誤診和漏診。但注意要與骨結(jié)核、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等相鑒別。

MM合并脊柱椎體骨折的患者絕大多數(shù)應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，術(shù)前血液內(nèi)科或腫瘤科和脊柱外科專家對(duì)該病的預(yù)后、定位和病變數(shù)量等進(jìn)行跨學(xué)科綜合會(huì)診，以降低截癱發(fā)生率。MM引起椎體病理性骨折常為多個(gè)椎體，目前缺乏較為有效的治療手段。有研究報(bào)道，MM患者在胸腰椎段發(fā)生病理性壓縮性骨折后，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可立刻獲得止痛效果且長(zhǎng)期有效，可加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，具有創(chuàng)傷小，操作較簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[9]。在解剖學(xué)特點(diǎn)的影響下，寰樞椎骨折損傷后致使頸髓處于易損傷的高危狀態(tài)，需通過(guò)手術(shù)治療來(lái)改善寰樞椎的穩(wěn)定性[10]。目前，枕頸融合術(shù)、后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固、前路齒狀突螺釘、Magerl經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)等是固定寰樞椎骨折的常用方法[11-12]。本例采用枕頸后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，對(duì)患者的頸椎功能進(jìn)行改善，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后近期療效滿意，遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步隨訪。

本例是少見(jiàn)的多發(fā)性骨髓瘤IgAⅢ期λ型并發(fā)寰樞椎病理性骨折。通過(guò)該病例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)得到啟示：(1)MM起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，合并癥多種多樣，對(duì)于>40歲不明原因的貧血、乏力、浮腫、腰痛和腎功能損害者，要重視相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)MM爭(zhēng)取早確診，早治療[13]；(2)大部分MM患者在病程中會(huì)出現(xiàn)骨髓瘤骨病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的化療和雙膦酸鹽是治療MM骨病的基礎(chǔ)和最重要的部分，但局部手術(shù)在MM骨病急性并發(fā)癥(如病理性骨折、脊柱不穩(wěn)和脊髓壓迫癥等)的治療中發(fā)揮著不可替代的作用[14]；(3)脊柱作為富含紅骨髓的中軸骨，引起椎體骨質(zhì)疏松性骨折是屢見(jiàn)不鮮的，盡管MM合并病理性骨折多發(fā)于胸腰椎，但頸椎亦不可忽視，尤其是上頸椎的特殊解剖位置，若此處發(fā)生骨折后不及時(shí)診治，很容易造成患者高位截癱乃至死亡，所以及早正確的診斷對(duì)患者治療及預(yù)后意義重大。