徐敏，熊緒，王超，李浩

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院骨科，江西 南昌 330002)

肱骨大結(jié)節(jié)骨折常由直接暴力造成，可伴有或不伴有關(guān)節(jié)脫位。目前認(rèn)為骨折移位≥5 mm或者骨折移位≥3 mm但對(duì)功能要求高者考慮手術(shù)治療，臨床仍沒(méi)有一種手術(shù)方案作為金標(biāo)準(zhǔn)[1]。切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合鋼板、空心螺釘及錨釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折是最為常見(jiàn)的治療方式，研究證實(shí)，鎖定鋼板的力學(xué)穩(wěn)定性最佳[2-3]。近些年，隨著微創(chuàng)理念、器械的發(fā)展，肱骨大結(jié)節(jié)微型解剖鋼板應(yīng)用取得了良好的臨床效果[4-5]。肱骨大結(jié)節(jié)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路主要有經(jīng)三角肌入路和經(jīng)三角肌胸大肌入路[6]，兩種手術(shù)入路臨床使用各有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)比分析2017年1月至2020年1月解放軍第908醫(yī)院收治的31例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者經(jīng)三角肌入路或經(jīng)三角肌胸大肌入路結(jié)合微型解剖鋼板治療的臨床療效，為選擇更好的手術(shù)入路方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2020年1月我院收治的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者31例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性外傷史，病史、體征及輔助檢查(X線或CT)確診為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，合并或不合并肩關(guān)節(jié)脫位；(2)X線或CT檢查提示骨折移位5 mm及以上；(3)手術(shù)使用微型解剖鋼板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并鄰近血管神經(jīng)損傷；(2)合并肱骨近端其他部分骨折；(3)存在陳舊性肩部外傷及其他導(dǎo)致肩部功能受限疾病。納入此次研究的31例患者，根據(jù)手術(shù)入路不同分為經(jīng)三角肌入路組(A組)和經(jīng)三角肌胸大肌入路組(B組)。A組18例，男7例，女11例，年齡23～78歲，平均(46.56±15.80)歲，合并肩關(guān)節(jié)脫位12例，骨折Mutch分型：撕脫型11例，劈裂型7例，隨訪時(shí)間為(8.9±2.5)個(gè)月。B組13例，男6例，女7例，年齡29～73歲，平均(48.08±18.36)歲，合并肩關(guān)節(jié)脫位8例，骨折Mutch分型：撕脫型8例，劈裂型5例，隨訪時(shí)間為(8.6±3.5)個(gè)月。兩組在性別比例、年齡、有無(wú)合并肩關(guān)節(jié)脫位、骨折分型以及隨訪時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 方法 由同一治療組醫(yī)生完成手術(shù)。內(nèi)固定材料：肱骨大結(jié)節(jié)微型解剖鋼板。

1.2.1 手術(shù)方法 A組：全身麻醉或頸叢麻醉后，采用沙灘椅體位，術(shù)區(qū)消毒鋪單。從肩峰外側(cè)緣開(kāi)始做縱行切口，長(zhǎng)度控制在4～5 cm左右，于三角肌前外1/3間隙劈開(kāi)三角肌，在遠(yuǎn)端縫一絲線作為標(biāo)記，避免過(guò)度牽拉損傷橫行的腋神經(jīng)。劈開(kāi)三角肌下囊后可暴露肱骨大結(jié)節(jié)，直視下復(fù)位肱骨大結(jié)節(jié)骨塊，2枚克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)大結(jié)節(jié)骨折塊的部位及大小，調(diào)整新型肱骨大結(jié)節(jié)微型鋼板前后位置及高度，透視觀察骨折塊復(fù)位情況及鋼板放置位置，后行螺釘固定。通過(guò)1-0縫線將肩袖縫合固定于鋼板縫線孔，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查鋼板與肩峰有無(wú)撞擊及大結(jié)節(jié)骨塊固定的穩(wěn)定性，沖洗后逐層縫合傷口。

B組：全麻或者頸叢麻醉下，采用仰臥位，沿三角肌內(nèi)側(cè)緣做一縱行切口，方向自喙突向肱骨外上髁延伸，逐層暴露，顯露三角肌與胸大肌肌間隙，避免損傷頭靜脈，自間隙內(nèi)進(jìn)入，旋轉(zhuǎn)肱骨遠(yuǎn)端顯露大結(jié)節(jié)。后續(xù)手術(shù)操作同前一組。當(dāng)肱骨大結(jié)節(jié)后方暴露及縫合存在困難時(shí)，通過(guò)將縫合線從岡上肌腱的前部逐步縫合到岡下肌腱的后部。

1.2.2 術(shù)后處理 預(yù)防性使用二代頭孢抗生素1 d，術(shù)后1 d行肘腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1～2周后開(kāi)始無(wú)明顯疼痛情況下被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3～4周后行主動(dòng)活動(dòng)，8～12周逐漸行全方位活動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)前，術(shù)后1、3、7、14d，術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用肩關(guān)節(jié)的Constant-Murley功能評(píng)分[7]。影像學(xué)評(píng)估：術(shù)后第1天以及術(shù)后每4周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查，直至骨折愈合。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長(zhǎng)度均顯著低于B組(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組疼痛評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組VAS評(píng)分在術(shù)后早期(1、3、7d)顯著低于B組，但在術(shù)后14 d、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月時(shí)A組Constant-Murley評(píng)分較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組Constant-Murley評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者VAS疼痛評(píng)分均值隨術(shù)后時(shí)間逐漸減小，Constant-Murley評(píng)分逐漸增加，術(shù)后不同隨訪時(shí)間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2～3)。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者術(shù)后Constant-Murley評(píng)分比較分)

2.3 兩組影像學(xué)結(jié)果比較 B組出現(xiàn)骨折移位1例，移位5 mm，出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后1周，經(jīng)外展固定保守觀察后功能恢復(fù)可。余患者骨折均愈合。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 A組出現(xiàn)一過(guò)性腋神經(jīng)麻痹1例，術(shù)后出現(xiàn)三角肌萎縮，經(jīng)功能鍛煉后恢復(fù)良好。肩峰撞擊綜合征1例，骨折愈合后取出內(nèi)固定，功能恢復(fù)良好。B組術(shù)后3 d出現(xiàn)脂肪液化1例，加強(qiáng)換藥后傷口愈合。術(shù)后1周時(shí)出現(xiàn)骨折再移位1例，給予肩關(guān)節(jié)外展支架固定后愈合。兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 典型病例 (1)66歲女性患者，摔傷致右肩疼痛活動(dòng)受限2h，入院后即行Hippocratic法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位，完善CT三維檢查，術(shù)后第4天在頸叢麻醉下行經(jīng)三角肌入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周后被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3周后行主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8周逐漸行全方位活動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練，末次隨訪時(shí)骨折愈合，Constant-Murley評(píng)分85分(見(jiàn)圖1～5)。(2)55歲男性患者，摔傷致右肩疼痛活動(dòng)受限3 h，入院后即行Hippocratic法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位，完善CT三維檢查，術(shù)后第3天在頸叢麻醉下行經(jīng)三角肌胸大肌入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后2周后被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4周后行主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8周逐漸行全方位活動(dòng)和抗阻力訓(xùn)練.末次隨訪時(shí)骨折愈合，Constant-Murley評(píng)分90分(見(jiàn)圖6～10)。

圖1 術(shù)前X線片示右肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 圖2 復(fù)位后三維CT示撕脫的肱骨大結(jié)節(jié)骨塊 圖6 術(shù)前X線片示右肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 圖7 復(fù)位后三維CT示撕脫的肱骨大結(jié)節(jié)骨塊

圖3 經(jīng)三角肌入路手術(shù)切口外觀 圖8 經(jīng)三角肌胸大肌入路手術(shù)切口外觀

圖4 術(shù)后即刻X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位良好 圖5 末次隨訪X線片示骨折愈合，內(nèi)固定在位良好 圖9 術(shù)后即刻X線片示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定在位良好 圖10 末次隨訪X線片示骨折愈合，內(nèi)固定在位良好

3 討 論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折為肱骨近端骨折的一種少見(jiàn)類型，常合并盂肱關(guān)節(jié)脫位[8]。對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位>5 mm或者骨折移位≥3 mm但對(duì)功能要求高者目前多主張手術(shù)治療，對(duì)于合并脫位的患者，早期手法復(fù)位，復(fù)位后按肱骨大結(jié)節(jié)骨折處理[9]。臨床治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)方法多種多樣，關(guān)節(jié)鏡操作復(fù)雜，適應(yīng)證較小，臨床開(kāi)展較少。開(kāi)放切口復(fù)位內(nèi)固定仍是目前最為常見(jiàn)的治療方式，鋼板應(yīng)用較廣泛，鎖定鋼板固定大結(jié)節(jié)撕脫或劈裂骨塊能夠?qū)?yīng)力分布在更大的區(qū)域，利于骨折愈合[10]。但常規(guī)的肱骨近端鋼板較厚、體積大，手術(shù)需要更大的切口、軟組織剝離多、創(chuàng)傷大，肩外展時(shí)肩峰間隙變小，可能導(dǎo)致鋼板與肩峰的撞擊。近些年，微型解剖型鎖定鋼板臨床應(yīng)用取得了良好的臨床效果，具有低切跡易于避免肩峰撞擊、鋼板菲薄及解剖設(shè)計(jì)易于安裝、預(yù)留縫合孔可縫合固定肩袖等優(yōu)勢(shì)[11-12]。目前臨床使用微型解剖型肱骨大結(jié)節(jié)鋼板的手術(shù)入路并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要有經(jīng)三角肌胸大肌入路和經(jīng)三角肌入路[13-14]。經(jīng)三角肌胸大肌入路是治療肱骨近端骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路，在肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用較多[15]，但需要?jiǎng)冸x廣泛的軟組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛。研究報(bào)道經(jīng)三角肌入路[16]可直接顯露肱骨大結(jié)節(jié)，利于骨折復(fù)位，手術(shù)切口較小，創(chuàng)傷較小，但存在損傷腋神經(jīng)的可能[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)三角肌入路組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌入路組。供應(yīng)肱骨頭的血管穿支在三角肌胸大肌入路區(qū)域，采用該手術(shù)入路將會(huì)增加術(shù)中醫(yī)源性出血，理論上增加肱骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。劈開(kāi)三角肌可清晰暴露肱骨大結(jié)節(jié)，切口長(zhǎng)度一般不超過(guò)5 cm，軟組織剝離小，而經(jīng)三角肌胸大肌入路需從三角肌內(nèi)側(cè)暴露肱骨大結(jié)節(jié)，需要更大的手術(shù)切口，更廣泛的軟組織剝離，勢(shì)必造成更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、更多的出血，術(shù)中造成的創(chuàng)傷也更大。本研究結(jié)果顯示，在創(chuàng)傷早期1周內(nèi)，經(jīng)三角肌入路組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌入路組，住院時(shí)間也明顯短于經(jīng)三角肌胸大肌入路組。在臨床指導(dǎo)患者功能鍛煉時(shí)因經(jīng)三角肌胸大肌入路組患者疼痛感較強(qiáng)，功能鍛煉依從性較低，功能鍛煉較經(jīng)三角肌入路組往往會(huì)晚1～2周，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始采用Constant-Murley評(píng)分進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，術(shù)后1個(gè)月時(shí)經(jīng)三角肌入路組評(píng)分較高，但在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組患者肩關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。結(jié)果證實(shí)經(jīng)三角肌入路手術(shù)造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)后早期疼痛感小、利于早期功能恢復(fù)。

經(jīng)三角肌入路存在損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，是較多臨床醫(yī)師不敢選用該入路的主要原因。肩峰端向下5～7 cm處三角肌深面有腋神經(jīng)走行，支配三角肌、小圓肌和上臂外側(cè)的皮膚感覺(jué)。腋神經(jīng)損傷后導(dǎo)致支配肩部皮膚感覺(jué)減退以及支配的三角肌及小圓肌肌力減退，肩關(guān)節(jié)不能外展，同時(shí)肩部外旋功能受限。逐漸出現(xiàn)三角肌萎縮、肩峰外觀凸出、肩部出現(xiàn)凹陷畸形。經(jīng)三角肌入路可直接暴露肱骨大結(jié)節(jié)，但是骨折塊較大時(shí)暴露可能不清晰，而且鋼板最遠(yuǎn)端螺釘置入時(shí)可能存在困難，有時(shí)需繼續(xù)向三角肌遠(yuǎn)端分離，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，可能損傷腋神經(jīng)。手術(shù)嚴(yán)格控制切口長(zhǎng)度、縫線固定劈開(kāi)三角肌下緣，在必須延長(zhǎng)切口情況時(shí)暴露出腋神經(jīng)，可避免腋神經(jīng)損傷。本研究出現(xiàn)1例腋神經(jīng)損傷患者，術(shù)后功能鍛煉出現(xiàn)三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限，肌電圖檢查示腋神經(jīng)連續(xù)性存在，經(jīng)保守治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，考慮術(shù)中過(guò)度分離三角肌導(dǎo)致腋神經(jīng)牽拉損傷。

本研究結(jié)果表明無(wú)論是經(jīng)三角肌入路還是經(jīng)三角肌胸大肌入路都有良好的臨床效果，經(jīng)三角肌入路的治療方案切口更小，患者術(shù)后疼痛輕，早期的肩功能恢復(fù)好。臨床應(yīng)用微型解剖鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折推薦使用經(jīng)三角肌入路，但術(shù)者仍應(yīng)根據(jù)自身不同手術(shù)入路操作熟練程度及患者骨折個(gè)體化差異等選擇最合適的手術(shù)入路。本研究也有部分局限性：納入的樣本量少，隨訪時(shí)間短，個(gè)體性差異較大，仍需要大樣本、長(zhǎng)隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證。