馬梓元，郭萬愷，郭勝洋，高峰，王彬，周小小，付備剛，夏勝利，*

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院，上海 201318)

脛骨干骨折是創(chuàng)傷骨科常見的管狀骨骨折，每年發(fā)病率為0.169‰[1]。已有多種內固定方式應用于脛骨干骨折的治療中，其中交鎖髓內釘(下文簡稱髓內釘)憑其創(chuàng)傷小、對骨折部位血供破壞少、固定范圍廣、強度高及應力遮擋小等優(yōu)勢，已成為首選內固定術式[2-7]。一直以來，脛骨骨折髓內釘治療的標準手術入路為髕下入路，自1996年Tornetta和Collins等[8]在膝關節(jié)半伸直位完成髕上入路脛骨髓內釘手術后，髕上入路越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，隨之而來的是眾多學者對兩種入路進行對比研究，孰優(yōu)孰劣尚存爭議。本研究回顧性分析2015年1月至2019年12月間本團隊行髕上入路和髕下入路髓內釘治療的148例脛骨干骨折患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)新鮮單側脛腓骨骨折；(2)分型為AO-42型；(3)采用髕上或髕下入路行交鎖擴髓髓內釘內固定；(4)隨訪時間≥12個月。排除標準：(1)合并其他部位肢體骨折；(2)骨骺未閉合；(3)Gustilo Ⅲ型，軟組織損傷嚴重需先行外固定架固定者術前有膝、踝關節(jié)功能受限；(4)陳舊性脛骨干骨折；(5)合并腦梗后遺癥。

共納入患者148例，其中男98例，女50例，年齡19～85歲；外傷102例，摔傷26例，交通傷20例；均為單側骨折，左77例，右71例。其中合并同側腓骨骨折86例，開放性骨折23例。根據(jù)脛骨干骨折AO分型，AO-42A型93例，B型36例，C型19例。受傷至手術時間為4 h～10 d。所有脛骨干骨折均使用髓內釘固定，其中髕上入路67例(髕上組)，髕下入路81例(髕下組)。兩組患者在年齡、性別、受傷機制等基本資料差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者術前一般情況比較

1.2 手術方法 所有患者入院均行脛腓骨正側位(含膝、踝關節(jié))X線片及CT掃描，并給予石膏外固定以減少繼發(fā)性損傷，觀察軟組織條件以選擇最佳手術時機。對于皮膚張力較高、脛骨骨折成角或短縮明顯者，予恢復脛骨大致對位關系及長度后，行持續(xù)跟骨牽引。

所有患者均采用全麻，麻醉滿意后取平臥位，后消毒鋪巾，若小腿存在皮膚挫傷或張力性水泡，局部使用無菌紗布覆蓋隔離。對于脛腓骨均骨折者，術前判斷腓骨骨折是否需要固定，骨折距踝關節(jié)平面6～8 cm內予解剖鋼板固定，或與脛骨骨折同水平者予彈性釘固定，以避免脛骨骨折短縮、延長及旋轉。對于腓骨需要固定者，若骨折粉碎程度較脛骨小，則先以腓骨骨折為中心，于小腿外側切開復位腓骨骨折，植入內固定，透視滿意后沖洗逐層縫合，再行脛骨干骨折的內固定，否則先行脛骨髓內釘固定。

選擇髕上入路植入髓內釘者，保持膝關節(jié)屈曲15°～30°，小腿部分抬高，于膝前髕上中央行縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及肌層，沿髕骨上方切開髕上囊，進入膝關節(jié)。將髕上入路套筒沿股骨髁髕骨滑車切跡植入，至脛骨平臺前緣，沿套筒打入1枚導針并透視見位置滿意后，沿導針擴口，然后沿隧道插入脛骨髓內釘導針，同時由助手依據(jù)骨折的移位狀態(tài)對骨折斷端進行復位并維持，使髓內釘導針順利穿過骨折斷端至脛骨遠端并調整至合適位置。透視見導針位置滿意后利用軟擴進行擴髓，擴髓達到滿意直徑后插入合適長度的交鎖髓內釘。透視見骨折復位、脛骨力線良好、髓內釘位置滿意后，依次對遠端、近端鎖孔在瞄準系統(tǒng)輔助下完成交鎖，退出髕上套筒并于髓內釘尾部安裝尾帽，逐層縫合加壓包扎。

選擇髕下入路者，極度屈曲膝關節(jié)，于膝前髕下中央行縱行切口，逐層切開分離至髕腱，于髕腱正中切開，顯露脛骨結節(jié)上方、平臺前方骨質，保持膝關節(jié)極度屈曲位，利用開口器于脛骨結節(jié)上方、平臺前方開口并插入導針。助手牽拉固定骨折端，進行閉合復位并維持，將導針繼續(xù)插入至脛骨遠端調整至合適位置，透視見導針位置滿意后，利用軟擴擴髓至合適直徑后植入相應長度和直徑的髓內釘，復位骨折斷端直至透視見骨折對位良好、力線滿意、內固定位置佳，再依次在瞄準系統(tǒng)輔助下完成遠、近端鎖孔鎖定。最后透視滿意后安裝尾帽，大量生理鹽水沖洗各切口，確切止血，逐層縫合加壓包扎。

1.3 術后處理 術后預防感染，抬高患肢以助消腫。術后3 d開始主被動鍛煉下肢髖、膝及踝關節(jié)，并撐拐下地，患肢不負重。術后8周開始逐漸負重，術后12周開始完全負重。出院后定期門診復查影像學。

1.4 觀察指標 記錄手術時間、局部切開輔助復位例數(shù)、住院天數(shù)、手術并發(fā)癥、術后影像學檢查結果及隨訪時間。定期復查影像學判斷是否存在骨折延遲愈合(術后6～8個月骨折處仍存間隙)及畸形愈合，測量內外翻、前后成角角度及平移短縮程度。術后1年檢查雙側膝關節(jié)主動活動范圍差(range of motion，ROM)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、膝關節(jié)Lysholm評分(疼痛、支撐穩(wěn)定性及活動受限程度)及美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分，并根據(jù)影像學復查結果，決定是否取出脛骨髓內釘。VAS評分：舒適無痛為0分，輕度疼痛但不影響睡眠為1～3分，中度疼痛影響睡眠為4～6分，重度疼痛無法睡眠為7～10分。AOFAS評分評價踝關節(jié)功能：90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，小于50分為差。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用IBMSPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料首先采用Shapiro-Wilk檢驗樣本是否符合正態(tài)分布并具有方差齊性，若符合使用Levene檢驗或兩獨立樣本的t檢驗，若不符合采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，對于四格表內1

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～60個月，平均(24.4±11.6)個月，骨折均愈合。髕上組手術時間(86.94±17.53)min，髕下組手術時間(98.10±18.82)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。髕上組住院時間(16.99±6.37)d，髕上組住院時間(15.00±6.67)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

兩組的腓骨內固定例數(shù)和局部切開輔助復位例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髕上組2例、髕下組3例患者發(fā)生切口皮膚紅腫，清潔換藥后皮膚均一期愈合；兩組均無滲液或感染發(fā)生。兩組各有3例入院時即存在小腿及足部皮膚麻木、肌力下降等神經(jīng)損傷癥狀，住院期間予營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對癥治療，出院前癥狀均獲得緩解；兩組均無術中神經(jīng)損傷發(fā)生。髕上組65例及髕下組77例術后3個月時獲得骨性愈合；髕上組2例及髕下組3例術后6個月仍存骨折縫隙，考慮為骨折延遲愈合，均采用去除遠端交鎖釘將靜力固定改為動力固定，3個月后獲得骨性愈合；髕下組1例骨不連，使用自體骨移植后愈合。術后12個月，髕上組4例、髕下組13例發(fā)生膝前疼痛，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。髕上組2例、髕下組11例發(fā)生畸形愈合，髕上組內外翻畸形發(fā)生率顯著低于髕下組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；髕上組1例、髕下組3例患者的前后成角小于10°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組的脛骨干骨折均無旋轉畸形，亦未發(fā)現(xiàn)患肢存在超過1 cm的短縮，見表2。

表2 兩組患者術后指標對比(例)

術后1年復診時，兩組VAS均達到無痛，髕上組VAS評分低于髕下組，髕上組健患雙側膝關節(jié)活動范圍差略小于髕下組，髕上組Lysholm膝關節(jié)功能評分高于髕下組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均獲得良好的踝關節(jié)功能，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者下肢功能指標對比

典型病例一為45歲男性患者，因“車禍外傷致右側小腿疼痛伴活動受限2 h”入院。入院時右小腿畸形，膝踝關節(jié)活動不能，X線及CT明確診斷為AO-42 C3型，行持續(xù)跟骨牽引。行右側髕上入路脛骨髓內釘+腓骨彈性釘內固定術治療，術后預防感染，積極換藥。術后次日影像學檢查示骨折對位可，脛骨力線恢復，內固定位置佳。術后1年行走佳，Lysholm評分92分，健患雙側膝關節(jié)活動范圍無明顯差異(見圖1～4)。典型病例二為59歲男性患者，因“車禍外傷致左側小腿疼痛伴活動受限4 h”入院。入院時左小腿下段畸形明顯，相鄰膝踝關節(jié)不能活動，X線及CT明確診斷為AO-42 B2型，行持續(xù)跟骨牽引。行左側髕下入路脛骨髓內釘+腓骨鋼板內固定術治療，術后預防感染，積極換藥。術后次日影像學檢查示骨折對位可，脛骨力線恢復，內固定位置滿意。術后1年左下肢活動可，Lysholm評分90分，健患雙側膝關節(jié)活動范圍相差5°(見圖5～7)。

圖1 術前X線片及CT重建示脛腓骨粉碎性骨折，骨折塊分離移位 圖2 術中透視見髓內釘導針經(jīng)髕上切口進入脛骨

圖3 術后次日X線片及CT重建示骨折對位可，內固定位置佳 圖4 術后21個月X線片示骨折愈合

圖5 術前X線片示脛腓骨粉碎性骨折 圖6 術后次日X線片示骨折復位，內固定位置佳 圖7 術后12個月X線片示骨折愈合

3 討 論

臨床上脛骨干骨折較為多見，常由巨大暴力直接作用或間接傳導所致，并伴骨折斷端周圍的軟組織損傷[9]。采用手術治療脛骨干骨折目前已達成共識[5，10]，旨在恢復脛骨長度、重建脛骨力線、提供堅強固定，為骨折的愈合及下肢功能的恢復打下堅實基礎。若骨折缺乏及時合理的治療，易導致骨折延遲愈合、骨不連或畸形愈合，引起下肢功能障礙甚至殘疾[4，11-12]。

手術治療脛骨干骨折時，髓內釘技術能減少手術對骨折斷端及周圍軟組織的二次創(chuàng)傷，保護骨折處血供，減少骨折愈合的相關并發(fā)癥，降低內固定物對皮膚軟組織的刺激[13-14]。不同于鋼板所提供偏心固定，髓內釘中心性固定方式增加了固定力臂[10]，允許骨折斷端微動，以達到生物學固定，有助于骨折愈合及支持早期下地活動，顯著提高脛骨骨折愈合率及改善功能預后[5]。本研究中所有脛骨干骨折手術切口均一期愈合，僅5例發(fā)生紅腫，無深部感染的發(fā)生；骨折愈合良好，延遲愈合發(fā)生率低，無骨不連的發(fā)生，可以認為髓內釘是治療脛骨干骨折中一種較為理想的固定方式。

髕下入路一直以來都被作為脛骨干骨折髓內釘治療的標準入路[15]。但隨著研究深入，其不足之處漸漸被眾多文獻報道。Xu等[5，10，16]認為髕下入路需仰臥位下極度屈曲膝關節(jié)，此舉易致骨折斷端在四頭肌和腓腸肌的牽拉作用下加重移位，不利于骨折復位的維持，易導致骨折的成角畸形殘留。另外，髕下入路術后膝前疼痛的報道也引起眾多學者的關注，甚至有報道其發(fā)生率高達85%[17]，與髕韌帶損傷[18]、腘繩肌損傷[19]、尾帽位置[20]及隱神經(jīng)髕下支損傷[17]等因素有密切相關。本研究中髕下組手術時間明顯較長，術后影像學檢查發(fā)現(xiàn)不同程度的內外翻畸形共11例，發(fā)生率高達13.6%，其中以外翻畸形較多，同時隨訪1年時膝前疼痛的發(fā)生率亦較高，為16.0%，結果與Lu[16]所報道的相似。筆者分析認為在髕下入路術中，膝關節(jié)的擺放位置增加了術中復位及透視的難度，可能是導致殘留外翻畸形例數(shù)較多的主要因素之一，考慮因術中膝關節(jié)在極度屈曲狀態(tài)下，不便于拍攝脛腓骨的正位片，導致評估導針在脛骨遠端的位置存在一定困難，不能在術中及時發(fā)現(xiàn)并調整，以至于在擴髓插釘后遺留骨折斷端的成角。同時，髕下入路對髕韌帶的直接干擾損傷可能是術后膝前疼痛發(fā)生率較高的原因之一。

Tornetta等[8]于1996年針對脛骨近端骨折首次采用髕上入路，該法是使膝關節(jié)半伸展至20°～30°，經(jīng)股四頭肌和股骨滑車植入髓內釘，避免了膝關節(jié)極度屈曲下股四頭肌和腓腸肌對骨折斷端的牽拉作用，簡化了骨折復位操作。自髕上入路出現(xiàn)以來，隨著深入研究發(fā)現(xiàn)其具有眾多優(yōu)勢，逐漸得到了骨科醫(yī)生們的認同并廣泛應用于臨床。該入路讓手術醫(yī)生無需在膝關節(jié)極度屈曲位下完成手術，Xu[5]、Lu[16]和Labronici[21]等認為這項改變意義重大，其直接降低了局部切開輔助復位率和骨折復位畸形率。之后很多學者發(fā)現(xiàn)，髕上入路髓內釘釘?shù)狼擅畹乇荛_髕韌帶，具有降低術后膝前疼痛發(fā)生率的優(yōu)勢[22-24]；此外，髕上入路在手術失血量[24]、手術時間[7，25]、術中透視次數(shù)[5，23]及膝踝關節(jié)功能預后[24，26]等方面，表現(xiàn)均優(yōu)于髕下入路。本研究中髕上組手術時間顯著少于髕下組，骨折復位效果佳，外翻畸形僅2例；隨訪1年時雙側膝關節(jié)ROM差較小，膝前疼痛發(fā)生率低于髕下組，Lysholm和AOFAS評分較高，表明術后下肢功能恢復更滿意。筆者結合術中體會，分析髕上組術后骨折外翻畸形發(fā)生率低于髕下組，主要得益于膝關節(jié)較為自然的位置，放松的肌肉直接降低復位及插入導針等操作的難度，且患側小腿較貼近手術臺有利于拍攝脛腓骨正位X線片以判斷導針位置是否與脛骨力線吻合；另外，髕上入路使髕韌帶免受手術創(chuàng)傷，顯著降低膝前疼痛程度。故筆者認為髕上入路是髓內固定治療脛骨干骨折較為安全有效的手術入路。

但也有文獻對髕上入路報道了不同的觀點。Cui等[27]利用HSS膝關節(jié)功能評分分析兩種入路的預后，發(fā)現(xiàn)在肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性和拐杖需求率等評分項中，兩者無明顯差異，且髕下組患者患側膝關節(jié)活動范圍大于髕上組。Yang等[24]也報道了兩種入路下骨不連或延遲愈合無顯著差異。除此之外，Cequeira等[28]在10具尸體標本上重現(xiàn)髕上入路髓內釘內固定，發(fā)現(xiàn)5具存在Hoffa髕下脂肪墊病變和股骨滑車軟骨損傷。但Gelbke等[29]利用傳感器分析，得出髕上入路釘?shù)缹x股關節(jié)的峰值壓力遠低于損傷關節(jié)軟骨的閾值，認為髕上入路是安全的。Rehman等[30]報道1例年輕患者行髕上入路髓內釘固定術后3個月，脛骨進針處軟骨出現(xiàn)異位骨化，其強調術后用1～2 L生理鹽水灌洗關節(jié)腔以清除骨頭碎屑，可能有利于減少異位骨化的發(fā)生。筆者在脛骨髓內釘手術中，固定完成后均使用500 mL生理鹽水清洗釘?shù)浪谇锌?，術后隨訪并未發(fā)現(xiàn)患者存在關節(jié)疼痛、異位骨化、關節(jié)僵硬及關節(jié)軟骨退行性改變。

綜上所述，在脛骨干骨折髓內釘內固定的治療中，髕上入路可令下肢放置在較為自然的位置以放松肌肉，無需在膝關節(jié)極度屈曲的狀態(tài)下開口植釘；對骨折斷端進行復位及維持，均較髕下入路有效且方便；膝關節(jié)稍抬高于手術臺面，不需極度屈曲垂直于手術臺，有利于術中C型臂透視觀察脛骨正位，能準確判斷骨折的復位質量，尤其導針在脛骨遠端的位置，避免反復復位和插釘帶來的醫(yī)源性損傷，從而提高骨折的復位及內固定質量，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生；同時，髕上入路雖經(jīng)膝關節(jié)腔插釘，但經(jīng)充分灌洗清除骨屑后，并未發(fā)現(xiàn)有膝關節(jié)感染及關節(jié)炎的發(fā)生，故認為髕上入路是脛骨干骨折髓內釘內固定手術治療時一種安全有效的入路選擇。

本研究存在一些不足之處：(1)本研究病例例數(shù)偏少，部分數(shù)據(jù)數(shù)值<5，SPSS分析時需校正；(2)研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚；(3)平均隨訪時間較短，缺乏中長期隨訪；(4)本研究未對兩種入路下可能損傷的部位及具體機制作深入探討。