林涌生，陳宏，李揚(yáng)，林志斌

(廣東省揭陽市人民醫(yī)院骨科，廣東 揭陽 522000)

肩袖撕裂是臨床上最常見的肩關(guān)節(jié)疾病，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，Moosmayer等[1]發(fā)現(xiàn)，27.4%的肩痛患者診斷為肩袖撕裂。年齡增長是最主要的發(fā)病因素，Yamamoto等[2]發(fā)現(xiàn)，60歲以上人群中，25%患有肩袖撕裂，而在80歲以上人群中，這一比例可升高至50%。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展和肩關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為治療肩袖撕裂的新標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上常見的肩袖修復(fù)方法有單排固定、雙排固定和上關(guān)節(jié)囊重建等[3]。雖然有研究認(rèn)為，單雙排固定技術(shù)均可以獲得較好的臨床療效[4]，但是在生物力學(xué)原理上，雙排固定技術(shù)可以更好地重建肩袖足印區(qū)，增加腱骨愈合的概率[5-6]。本研究為前瞻性隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)，納入2016年10月至2019年12月我院診治的76例肩袖撕裂患者，比較單排縫合技術(shù)和雙排縫合技術(shù)治療肩袖撕裂的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀和體征表現(xiàn)為肩袖撕裂，且具有MRI影像學(xué)表現(xiàn)；(2)患者均曾接受3個(gè)月以上的保守治療，癥狀無明顯改善；(3)肩袖撕裂范圍小于3cm，包括單純岡上肌或?qū)虾喜录‰焖毫眩?4)患者無頸椎病、臂叢神經(jīng)損傷等合并癥；(5)術(shù)后按方案進(jìn)行康復(fù)理療；(6)獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩關(guān)節(jié)感染史；(2)肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂患者；(3)巨大肩袖撕裂，撕裂范圍>3 cm；(4)基礎(chǔ)疾病多，不能耐受手術(shù)者；(5)術(shù)后未能持續(xù)隨訪病例。

自2016年10月至2019年12月于我院診治的76例肩袖撕裂患者，采用雙排固定(double row，DR)技術(shù)治療36例，采用單排固定(single row，SR)技術(shù)治療40例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、撕裂類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 完善相關(guān)術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備后，患者均采取氣管插管全身麻醉，選擇沙灘椅手術(shù)體位，建立關(guān)節(jié)鏡觀察及操作入路，依次探查患肩盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下間隙，評(píng)估肩袖撕裂的范圍及形狀，清除增生滑膜，松解肌腱斷端周圍間隙的黏連組織，用組織抓鉗牽拉撕裂端至止點(diǎn)處，評(píng)估固定后肌腱張力情況，做到無張力修補(bǔ)。

根據(jù)肩袖撕裂的位置、大小和形狀確定錨釘?shù)奈恢谩ｋp排固定技術(shù)：在肱骨頭軟骨外側(cè)緣和肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)，選擇合適位置植入內(nèi)排錨釘，抓線器帶出縫線，采用縫合鉤在肌腱斷端進(jìn)行縫合打結(jié)，調(diào)整縫線后在肱骨大結(jié)節(jié)外5～10 mm處植入外排錨釘，收緊并剪斷多余縫線，關(guān)閉切口(見圖1)。

圖1 雙排縫合鏡下大體照

單排固定技術(shù)：根據(jù)無張力修補(bǔ)原則，在肩袖足印區(qū)內(nèi)側(cè)合適位置植入帶線錨釘；帶出縫線，采用縫合鉤在肌腱斷端褥式縫合，將縫線牽出體外，在體外打結(jié)后使用推結(jié)器將滑動(dòng)結(jié)帶入肩袖表面，剪去多余縫線，修整斷端多余組織，關(guān)閉切口(見圖2)。

圖2 單排縫合鏡下大體照

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即佩戴支具，將患肩固定于外展30°中立位。術(shù)后第2天開始在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)肌肉等長收縮，腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉。0～6周為保護(hù)期，目的是減輕疼痛和腫脹，主要在患者疼痛忍受范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋等被動(dòng)功能鍛煉，以被動(dòng)方式增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。6周后去除支具，逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練。術(shù)后4～6個(gè)月后逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(university of California at Los Angeles，UCLA)評(píng)分、美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)和術(shù)后再撕裂、僵硬等并發(fā)癥情況。VAS為疼痛主觀評(píng)分。UCLA評(píng)分包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、活動(dòng)力量、治療滿意度5個(gè)方面，可以綜合評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能[7]。ASES評(píng)分包括疼痛評(píng)估和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)2個(gè)方面，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者肩關(guān)節(jié)功能越好[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月雙排固定組VAS較單排縫合組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月兩組VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組UCLA及ASES評(píng)分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的UCLA評(píng)分和ASES評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3～4)。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組患者ASES評(píng)分比較分)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

肩袖撕裂的發(fā)病機(jī)制一直未有定論。一般認(rèn)為，年齡增長是自發(fā)性肩袖撕裂的重要相關(guān)因素。臨床上一般根據(jù)撕裂長度，將肩袖撕裂分為小型撕裂(<1 cm)、中型撕裂(1～3 cm)、大型撕裂(3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[9]。撕裂程度越大，手術(shù)難度越大，預(yù)后也越不佳。肩袖撕裂患者一般出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度減少和力弱等典型癥狀，若不及時(shí)處理，往往自小型撕裂演變至大型甚至巨大撕裂，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[10]。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、視野無受限、松解范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，傳統(tǒng)切開手術(shù)逐漸被關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)所代替。目前關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)方式有單排縫合固定、雙排縫合固定和雙滑輪無結(jié)縫線橋技術(shù)和上關(guān)節(jié)囊重建等。對(duì)于中小型肩袖撕裂，最常見的手術(shù)方式為單排和雙排固定方式。

對(duì)完成肩袖修補(bǔ)的目的來說，與肩袖愈合相關(guān)的因素包括肩袖足印區(qū)的解剖重建、腱骨質(zhì)量、縫合端緊密加壓和腱骨界面相對(duì)穩(wěn)定、脂肪浸潤情況等。采取單排固定技術(shù)時(shí)，錨釘植入位置位于肱骨大結(jié)節(jié)表面肩袖足印區(qū)偏內(nèi)側(cè)，致縫合肌腱覆蓋面小于原足印區(qū)，肩袖和骨面未能呈均勻加壓固定，應(yīng)力相對(duì)集中，影響腱骨愈合，術(shù)后錨釘拔出率較高[11]。對(duì)比單排固定技術(shù)，雙排固定技術(shù)能提供更好的初始固定強(qiáng)度，并且顯著增加縫合后肌腱在足印區(qū)的覆蓋面積，有利于肩袖組織的最終愈合[12]。而且，雙排縫合技術(shù)能夠?qū)⒓缧鋺?yīng)力更均勻地分布于足印區(qū)，減少應(yīng)力過于集中時(shí)錨釘易拔出、線結(jié)黏連等缺點(diǎn)[13]。Sheean等[14]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下雙排固定治療肩袖撕裂對(duì)比單排固定技術(shù)，能明顯降低術(shù)后肩袖再撕裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

區(qū)別于單排縫合，直接將肩袖通過錨釘縫線縫合于骨面的固定方式。雙排縫合要求內(nèi)外排錨釘間需留有足夠的間隙，從而確保肩袖足印區(qū)重建后的均勻加壓，增大了足印區(qū)的覆蓋面積，減少錨釘所受應(yīng)力。同時(shí)還可達(dá)到封閉腱骨界面、減少炎癥因子滲入肌腱骨面足印區(qū)的作用，從而加快肩袖愈合速度及減少再撕裂發(fā)生率[15]。

本研究顯示，術(shù)后早期雙排肩袖修復(fù)組疼痛評(píng)分低于單排固定，而后期疼痛評(píng)分近似，這可能與雙排固定方式所重建的肩袖足印區(qū)有關(guān)。對(duì)比單排固定，肩袖雙排固定時(shí)縫線固定點(diǎn)較單排多1倍，能有效降低縫合區(qū)域肌腱切割力及牽張力，減少術(shù)后早期張力性疼痛。同時(shí)雙排固定可以獲得更多的腱骨愈合接觸面積，以及更低、更平均的愈合界面壓力，從而獲得更好的早期愈合條件，減少了早期愈合期炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的疼痛。等到后期縫合處愈合完好后，兩組患者疼痛均獲得了明顯的改善。

在功能評(píng)分方面，本研究顯示，兩組患者在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的UCLA、ASES評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示采用雙排固定技術(shù)和單排固定技術(shù)治療肩袖撕裂均可獲得較好的功能恢復(fù)和疼痛緩解。兩組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與評(píng)分由疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、日常功能受限與否等多因素組成相關(guān)，無法更精準(zhǔn)地對(duì)比肩袖撕裂修復(fù)后的療效差別。當(dāng)然，這方面的差異還可能與本研究并非前瞻性雙盲對(duì)照試驗(yàn)，臨床偏倚因素較多相關(guān)。在并發(fā)癥方面，兩組患者術(shù)后再撕裂、僵硬、感染等發(fā)生率均較低，且差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種手術(shù)方法均為成熟且安全的手術(shù)方式。

此外，肩袖撕裂縫合后愈合情況與臨床療效一樣重要，都是臨床醫(yī)生關(guān)注重點(diǎn)。本項(xiàng)研究主要對(duì)比數(shù)據(jù)為VAS、UCLA、ASES評(píng)分等疼痛及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，由于核磁共振費(fèi)用較高，許多患者術(shù)后不愿意進(jìn)行影像學(xué)檢查隨訪，致使未能獲取足夠的術(shù)后肩關(guān)節(jié)核磁共振影像進(jìn)行影像學(xué)對(duì)比，以進(jìn)一步評(píng)估兩種不同手術(shù)方式對(duì)肩袖愈合及肩袖再撕裂率的療效差距。后期我們打算進(jìn)一步動(dòng)員患者，增加術(shù)后核磁隨訪病例，進(jìn)行進(jìn)一步的中期愈合評(píng)價(jià)研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙排固定技術(shù)和單排固定術(shù)治療肩袖全層撕裂均可獲得滿意的臨床療效。雙排固定技術(shù)對(duì)比單排固定術(shù)，在減少肩袖修補(bǔ)術(shù)后早期疼痛效果方面更為顯著，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但是，由于本研究樣本量較少，且隨訪數(shù)據(jù)僅有疼痛及功能評(píng)分，缺少核磁共振等影像學(xué)項(xiàng)目進(jìn)行肩袖愈合率和再撕裂率的比較，所以本研究結(jié)論尚需大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)和后期的核磁隨訪進(jìn)一步加以證實(shí)。