潘晶雪，陳利群，王敬麗，劉成成，徐惠琴，謝博欽

輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響日常生活能力，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)[1]。Xue等[2]對(duì)北京、上海、廣東等22個(gè)省市MCI患者的患病率進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)中國(guó)60歲以上人群中MCI總患病率為14.71%，且平均3年，MCI患者向癡呆的轉(zhuǎn)化率高達(dá)50%，而非MCI人群僅21%[3]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，非藥物干預(yù)可以有效延緩MCI患者病情發(fā)展[4]，如潘惠英等[5]采用社區(qū)系統(tǒng)干預(yù)、石義容等[6]采用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)均在一定程度上改善了MCI患者的認(rèn)知功能。交互式群組管理模式是指利用線上的微信平臺(tái)和線下的群組管理相結(jié)合的方式來(lái)達(dá)到對(duì)患者進(jìn)行管理的目的[7]。線下的群組管理優(yōu)勢(shì)在于可以充分利用社區(qū)資源、增加患者及醫(yī)生的滿意度，并且已被廣泛應(yīng)用于社區(qū)慢性病如2型糖尿病[8]、高尿酸血癥患者[9]的管理中。結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的慢性病基層防治模式，以社區(qū)為平臺(tái)開展MCI綜合健康管理，能帶來(lái)可觀的健康狀況改善，且惠及面廣、成本低[10]。本研究以認(rèn)知儲(chǔ)備(Cognitive Reserve，CR)假說(shuō)為指導(dǎo)，該假說(shuō)認(rèn)為認(rèn)知儲(chǔ)備較高(如教育文化程度、職業(yè)復(fù)雜程度、社會(huì)交往、休閑智力刺激活動(dòng))的個(gè)體能夠通過(guò)某種補(bǔ)償機(jī)制延緩大腦病理改變引起的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[11]。由于認(rèn)知儲(chǔ)備不是固定的，一生都處于動(dòng)態(tài)變化中，杜怡峰等[12]認(rèn)為認(rèn)知儲(chǔ)備假說(shuō)為干預(yù)認(rèn)知儲(chǔ)備相關(guān)因素，延緩輕度認(rèn)知功能障礙患者的臨床發(fā)病提供了重要的理論基礎(chǔ)。因此，本研究在認(rèn)知儲(chǔ)備理論指導(dǎo)下，開展以社區(qū)MCI老年人為中心的交互式群組管理活動(dòng)，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)社區(qū)護(hù)理，給予老年人社區(qū)常規(guī)慢性病指導(dǎo)、定期隨訪、疾病預(yù)防知識(shí)健康教育及疾病相關(guān)咨詢服務(wù)，發(fā)放《積極干預(yù)守護(hù)愛的記憶》的小冊(cè)子指導(dǎo)(具體指導(dǎo)的內(nèi)容同干預(yù)組群組管理活動(dòng)的主題)，囑其關(guān)注“記憶力提高班”微信公眾號(hào)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。干預(yù)組采用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和線下群組活動(dòng)的交互式群組管理。

1.2.1.1干預(yù)團(tuán)隊(duì) 組建全科服務(wù)干預(yù)團(tuán)隊(duì)，包括2名社區(qū)護(hù)士(社區(qū)護(hù)理研究生護(hù)士A、社區(qū)護(hù)士B)、1名全科醫(yī)生、1名中醫(yī)科醫(yī)生。干預(yù)前，護(hù)士A向干預(yù)團(tuán)隊(duì)發(fā)放其基于橫斷面調(diào)查結(jié)果、文獻(xiàn)綜合分析、專家建議而制定的《交互式群組管理方案指導(dǎo)手冊(cè)》，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行為期半天的培訓(xùn)，內(nèi)容包括介紹活動(dòng)前準(zhǔn)備、實(shí)施步驟、人員分工等，輕度認(rèn)知障礙的相關(guān)知識(shí)、護(hù)理技能、團(tuán)體互動(dòng)技能等。交互式群組管理活動(dòng)的實(shí)施：社區(qū)護(hù)士A運(yùn)作微信平臺(tái)；微信群內(nèi)作業(yè)點(diǎn)評(píng)；將來(lái)自課題組、患者、領(lǐng)導(dǎo)層及團(tuán)隊(duì)成員的意見梳理總結(jié)，召開團(tuán)隊(duì)會(huì)議，與成員商討，解決問(wèn)題，保證各環(huán)節(jié)有序進(jìn)行。社區(qū)護(hù)士B負(fù)責(zé)患者簽到、收作業(yè)，在群內(nèi)定期分享上課的視頻、文字材料。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)課前活動(dòng)熱身、負(fù)責(zé)監(jiān)督把控整個(gè)干預(yù)措施的實(shí)施、現(xiàn)場(chǎng)秩序的維護(hù)及患者?？萍膊?wèn)題的解答。社區(qū)中醫(yī)科醫(yī)生負(fù)責(zé)講解中醫(yī)穴位按摩知識(shí)，以及對(duì)患者進(jìn)行穴位按摩。

1.2.1.2干預(yù)步驟 考慮到新型冠狀病毒肺炎疫情不能聚集，以及線下群組管理活動(dòng)每次出席人數(shù)在15～20人效果最好[16]，并結(jié)合老年人意愿，將干預(yù)組分成2個(gè)班，1班18例，2班20例。前9周根據(jù)每周活動(dòng)的主題內(nèi)容設(shè)計(jì)自我訓(xùn)練記錄表，第10～12周老年人直接在微信群內(nèi)分享本周鍛煉的內(nèi)容及頻次。①線下干預(yù)：1班每周二9：00～11：00，2班周五13：30～15：30，共9周，于衛(wèi)生服務(wù)站預(yù)防保健室，干預(yù)者和老年人圍坐。每次活動(dòng)老年人先簽到、交自我訓(xùn)練記錄表(第2周開始)、領(lǐng)取下周自我訓(xùn)練表格；熱身活動(dòng)30 min；群組健康教育45 min；休息15 min(全科醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的診療服務(wù)，如測(cè)量血壓、心率，講解疾病知識(shí)等)；互動(dòng)問(wèn)答15 min；個(gè)體化診療15 min(需要單獨(dú)和醫(yī)生、護(hù)士交流的老年人可以一對(duì)一咨詢)。每次線下群組管理活動(dòng)后召開干預(yù)團(tuán)隊(duì)會(huì)議，根據(jù)本次活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。②線上干預(yù)：12周線上(微信群)干預(yù)。由社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)建立微信群，社區(qū)護(hù)士A負(fù)責(zé)管理群組管理微信群和建立微信公眾號(hào)，社區(qū)護(hù)士B負(fù)責(zé)每周提前1天在群內(nèi)發(fā)送線下班級(jí)活動(dòng)通知。每次活動(dòng)結(jié)束后，由社區(qū)護(hù)士A每周至少4次在群里督促進(jìn)行上次活動(dòng)內(nèi)容的復(fù)習(xí)，發(fā)送線下群組管理的活動(dòng)的學(xué)習(xí)影像視頻資料和認(rèn)知訓(xùn)練圖片，并答疑。每次活動(dòng)均拍攝成小視頻，由研究者進(jìn)行剪輯和添加音樂(lè)，上傳到騰訊視頻和嗶哩嗶哩微信小程序中，增強(qiáng)老年人回憶及班級(jí)認(rèn)可度，并在“記憶力提高班”微信公眾號(hào)推送前9次的線下群組管理活動(dòng)內(nèi)容，方便患者在線上反復(fù)學(xué)習(xí)。具體實(shí)施內(nèi)容見樣表1。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 研究期間統(tǒng)計(jì)干預(yù)組出席率和依從性情況，并于入組時(shí)和干預(yù)12周后由社區(qū)護(hù)士A和全科醫(yī)生共同評(píng)價(jià)下面各項(xiàng)。①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表基礎(chǔ)版(Montreal Cognitive Assessment-Ba-sic，MoCA-B)。采用由郭起浩等[17]漢化的MoCA-B，包括執(zhí)行功能、語(yǔ)言流暢性、定向力、計(jì)算、抽象、延遲回憶、視知覺、命名、注意9個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，總分30分，其內(nèi)部一致性信度為0.82[18]。MoCA-B量表根據(jù)教育程度劃分篩查MCI的分值[19](受教育年限≤6年MoCA-B得分14～19分；受教育程度7～12年，MoCA-B得分16～22分；受教育程度>12年，MoCA-B得分17～24分)。②日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[20]。ADL量表包括軀體性生活自理能力(Physical Self-maintenance Scale，PSMS)(走、吃飯、穿脫衣服、洗漱、洗澡、定時(shí)如廁6個(gè)條目)和工具性日常生活能力(Instrumental Acti-vities of Daily Living Scale，IADL)(自己搭乘公共汽車、自己做飯、做家務(wù)、吃藥、洗自己的衣服、購(gòu)物、打電話、管理個(gè)人的錢財(cái)8個(gè)條目)2個(gè)維度。其中1分代表自己完全可以做，2分代表有些困難，3分代表需要幫助，4分代表根本沒法做?？偡?4～56分，14分為正常，15～21分表示ADL輕度受損，≥22分表示ADL重度受損。PSMS>6分表示該功能受損，IADL>8分表示該功能受損。③阿爾茨海默病生命質(zhì)量量表(Quality of Life-Alzheimer′s Disease Scale，QOL-AD)本研究采用艾永梅[21]漢化的QOL-AD。量表包括13個(gè)條目，涉及身體健康、精力、心境、家庭、社交等方面。QOL-AD由患者自評(píng)，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分，差、一般、好、非常好分別計(jì)1、2、3、4分，總分13～52分，得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。Tatsumi等[22]發(fā)現(xiàn)該量表對(duì)MCI患者具有很好的適用性，經(jīng)檢驗(yàn)在MCI人群中具有良好信度，Cronbach′s α系數(shù)為0.895。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Wilcoxon檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)組出席率和依從性情況 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為2個(gè)班開展交互式群組管理活動(dòng)18次，平均出席率為92.2%。干預(yù)1班和干預(yù)2班9周線下群組管理平均自我訓(xùn)練至少每周≥4次分別為94.4%、85.0%，線上干預(yù)94.9%老年人保持在2個(gè)微信干預(yù)群至少每周≥4次線下群組管理活動(dòng)內(nèi)容復(fù)習(xí)，整體依從性較好。

2.2兩組干預(yù)前后MoCA-B、ADL、QOL-AD得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MoCA-B、ADL、QOL-AD得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目

3 討論

3.1交互式群組管理活動(dòng)有利于提高患者的認(rèn)知功能 本研究在認(rèn)知儲(chǔ)備[11]假說(shuō)指導(dǎo)下，對(duì)干預(yù)組實(shí)施了線下聯(lián)合線上的交互式群組管理活動(dòng)，這些活動(dòng)通過(guò)促進(jìn)患者社會(huì)交往、增加其休閑智力刺激等活動(dòng)，增加了老年人的認(rèn)知儲(chǔ)備，增強(qiáng)大腦修復(fù)機(jī)制，和大腦新皮質(zhì)關(guān)聯(lián)皮層的突觸密度，從而提高其認(rèn)知功能水平[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后MoCA-B總分較干預(yù)前和對(duì)照組干預(yù)后顯著提高，說(shuō)明老年人的認(rèn)知水平有所提高，這與Mehl-Madrona等[23]和Straubmeier等[24]研究結(jié)果一致。本研究通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、回憶療法、穴位按摩、飲食療法、冥想療法等多成分線下群組管理活動(dòng)綜合干預(yù)，并結(jié)合線上微信平臺(tái)內(nèi)容及時(shí)鞏固練習(xí)、作業(yè)點(diǎn)評(píng)等環(huán)節(jié)，促使老年人對(duì)事物有意識(shí)的注意，因此，其注意能力得到提高，認(rèn)知功能得到改善。同時(shí)交互式群組管理活動(dòng)中，團(tuán)隊(duì)成員注重線下群組管理活動(dòng)內(nèi)容的復(fù)習(xí)和鞏固，通過(guò)課前抽牌練習(xí)、點(diǎn)評(píng)和布置新作業(yè)、課中及時(shí)提問(wèn)和答疑、課后鼓勵(lì)結(jié)對(duì)子小組成員相互學(xué)習(xí)、微信群內(nèi)上課視頻內(nèi)容回顧、護(hù)士在微信群內(nèi)提醒訓(xùn)練等，以此來(lái)提高老年人的認(rèn)知水平。在進(jìn)行交互式群組管理活動(dòng)的過(guò)程中，為了使老年人每周達(dá)到一定的訓(xùn)練量，研究者還采用線上學(xué)習(xí)督促和線下表格記錄的方式，進(jìn)一步督促患者進(jìn)行干預(yù)方案訓(xùn)練，如干預(yù)1班和2班的線下9次活動(dòng)每周≥4次自我訓(xùn)練依從性高達(dá)85.0%以上，并且通過(guò)交互式群組活動(dòng)可以豐富社交活動(dòng)、獲得同伴支持、感受團(tuán)隊(duì)凝聚力、增加治療疾病的信心等，也說(shuō)明依托微信平臺(tái)的交互式群組管理活動(dòng)得到老年人的一致認(rèn)可。

3.2交互式群組管理活動(dòng)對(duì)患者的日常生活能力提高作用不明顯 本研究干預(yù)組在ADL總分及其2個(gè)維度得分相較于對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能的原因?yàn)椋焊鶕?jù)Petersen診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，MCI人群的日常生活能力基本正常。本研究樣本量較小且干預(yù)時(shí)間短，可能干預(yù)效果不明顯。但縱向比較研究結(jié)果表明，干預(yù)組干預(yù)后ADL總分、IADL得分比干預(yù)前低(均P<0.05)，這與王紅巖等[15]研究結(jié)果相似。因?yàn)楸狙芯恐型ㄟ^(guò)認(rèn)知訓(xùn)練、活動(dòng)鍛煉等方式，鍛煉了老年人的計(jì)算能力，此外老年人每周都要獨(dú)自行走至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，積極參與到日常的家務(wù)勞動(dòng)活動(dòng)等，因此，干預(yù)組IADL得到了一定的改善。由于干預(yù)時(shí)間較短，未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步追蹤交互式群組管理活動(dòng)對(duì)老年人日?；顒?dòng)能力的作用。

3.3交互式群組管理活動(dòng)有利于提高患者的生命質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組QOL-AD總分及7個(gè)項(xiàng)目(精力、記憶力、婚姻狀況、與朋友的關(guān)系、對(duì)自己的整體感覺、進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)的能力、生活的整體狀況)得分均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，且干預(yù)組干預(yù)后的QOL-AD總分及6個(gè)項(xiàng)目(記憶力、與朋友的關(guān)系、對(duì)自己的整體感覺、做家務(wù)的能力、進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)的能力、生活的整體狀況)得分高于干預(yù)前(P<0.05，P<0.01)。研究表明，運(yùn)動(dòng)鍛煉可以通過(guò)豐富腦部的微血管，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞間的聯(lián)系，調(diào)控生長(zhǎng)因子的釋放，來(lái)促進(jìn)海馬的神經(jīng)細(xì)胞增殖，達(dá)到提高記憶力的效果[25]。本研究通過(guò)參與交互式群組管理活動(dòng)中的手指操、椅子瑜伽、八段錦等運(yùn)動(dòng)使老年人精力變好、且記憶力得到了改善，記憶力佳的老年人可以記住與愛人、朋友的約會(huì)，進(jìn)而多參與社交活動(dòng)，進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)的能力也會(huì)有所提高，并且感覺可以掌控自己的生活，對(duì)自己的整體感覺也比較好，對(duì)生活的整體感受也較好。此外，縱向比較對(duì)照組12周后研究結(jié)果表明，對(duì)照組12周后的QOL-AD總分及3個(gè)項(xiàng)目(與朋友的關(guān)系、進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)的能力、生活的整體狀況)得分低于干預(yù)前(均P<0.05)。分析可能的原因?yàn)椋涸谛滦凸跔畈《痉窝滓咔楸l(fā)之前，大部分社區(qū)老年人活躍于各類社會(huì)活動(dòng)中，如參加老年活動(dòng)中心、旅游等[26]。但由于疫情防控隔離政策，很多社區(qū)服務(wù)及相關(guān)的探訪都被中止了，老年人與朋友的聯(lián)系變少，且老年人在這個(gè)特殊時(shí)期常伴焦慮和抑郁情緒，對(duì)生活的整體狀況感受也較差。

4 小結(jié)

本研究聚焦社區(qū)MCI老年人群體，應(yīng)用線上和線下結(jié)合的交互式群組管理提高社區(qū)MCI老年人的認(rèn)知功能和生命質(zhì)量，但對(duì)患者的日常生活能力提高作用不明顯。本研究每一期的活動(dòng)簡(jiǎn)單易行，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，基于線上的微信平臺(tái)方便管理，可以對(duì)老年人進(jìn)行有效的監(jiān)督，同時(shí)干預(yù)措施多樣，趣味性較高。但由于疫情的影響，考慮到冬季可能會(huì)再次有疫情，因此本次研究整個(gè)干預(yù)總時(shí)間較短，建議未來(lái)的研究可延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的長(zhǎng)期效果。且考慮到疫情期間，不宜多個(gè)社區(qū)人群聚集，本次研究場(chǎng)所在一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，樣本量較少，樣本代表性受限，研究結(jié)論有一定的局限性，未來(lái)研究可納入多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的研究對(duì)象，擴(kuò)大樣本量，探索推廣性更佳的干預(yù)方案；同時(shí)，由于疫情，本次干預(yù)設(shè)置了線上和線下結(jié)合的交互式群組管理模式，因此對(duì)本次研究對(duì)象要求較高，需要有一定的微信操作能力，可能本研究結(jié)論不適合文化程度偏低、不會(huì)使用微信者，所以建議社區(qū)開展一定的志愿者講座，教會(huì)老年人使用微信，對(duì)于文化程度較低者，在微信群內(nèi)以語(yǔ)音消息為主，輔以視頻教程。