岳鑫彥，王小平，田金蓮，楊漫紅，張軒，譚千禧，王冬華

倫理敏感性是指在沒有明顯倫理沖突的情況下發(fā)現(xiàn)有倫理問題存在的意識，包括對他人的需求做出響應(yīng)，預(yù)期某項(xiàng)行動是否會損害或幫助他人，或者是否違反了內(nèi)部倫理準(zhǔn)則或行為準(zhǔn)則等情形[1]，是參與做出護(hù)理倫理決策和采取倫理行動的先決因素[2]。良好的倫理敏感性有助于護(hù)士做出最佳臨床決策、降低倫理沖突、減輕工作壓力、提高服務(wù)質(zhì)量，對降低離職率和防止人才流失有積極作用[3-5]。近年來，倫理敏感性逐漸受到國外學(xué)者的重視，而我國學(xué)者對護(hù)士倫理敏感性的相關(guān)研究較少，主要從護(hù)士職業(yè)獲益感[6]、共情[7]等個體因素角度探討與倫理敏感性的相關(guān)關(guān)系，尚未檢索到有文獻(xiàn)探究影響護(hù)士倫理敏感性的組織因素。管理關(guān)懷性體現(xiàn)護(hù)理管理者對護(hù)士的關(guān)懷行為，有助于提升護(hù)士團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高工作滿意度，減輕工作環(huán)境中的壓力感，對穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有著積極作用[8]。工作嵌入是組織行為學(xué)中新興的概念，指維持個體保留在其崗位的各種積極因素的總和[9]，對員工離職的預(yù)測力遠(yuǎn)超工作滿意度等傳統(tǒng)態(tài)度變量[10]。本研究旨在了解三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性現(xiàn)狀，分析組織因素對其的影響，為制訂有效的干預(yù)措施增進(jìn)護(hù)士倫理敏感性提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年7～8月，采用便利抽樣法，選取湖南省益陽市、寧鄉(xiāng)市、醴陵市、湘鄉(xiāng)市5所三級醫(yī)院(三甲醫(yī)院3所，非三甲的三級醫(yī)院2所)工作的臨床護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床工作時間≥1年；自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):非調(diào)查醫(yī)院的護(hù)士，如進(jìn)修護(hù)士。依據(jù)多元線性回歸樣本量需要達(dá)到自變量條目數(shù)的5～10倍[11]的要求(本研究護(hù)士一般資料條目數(shù)12個，護(hù)士倫理敏感性量表?xiàng)l目數(shù)9個，管理關(guān)懷性量表?xiàng)l目數(shù)36個，工作嵌入量表?xiàng)l目數(shù)7個)，并考慮10%的樣本丟失，本次調(diào)查樣本量至少352。本研究共納入773名護(hù)士，男21名，女752名；年齡≤25歲218名，26～30歲254名，31～35歲174名，≥36歲127名，其中≤30歲占61.06%。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問卷。自行設(shè)計(jì)，包括醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)、性別、科室等12項(xiàng)。②倫理敏感性量表(Moral Sensitivity Questionnaire-revised Chinese version，MSQ-R-CV)。由Huang等[12]漢化修訂，倫理敏感性量表包括道德責(zé)任和力量、道德負(fù)擔(dān)感2個維度，共9個條目，采用6級評分法， “完全不同意”到“完全同意”依次計(jì)1～6分，總分9～54分，分?jǐn)?shù)越高表明倫理敏感性越強(qiáng)。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.740。③管理關(guān)懷性量表(Caring Assessment Tool-administration，CAT-admin)。采用彭笑等[8]漢化修訂的管理關(guān)懷性量表。包括協(xié)同決策、尊重和非關(guān)懷3個維度，共36個條目。采用Likert 5級評分法，“從不”到“始終”依次計(jì)1～5分，非關(guān)懷維度為反向計(jì)分，總分36～180分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)士對護(hù)理管理者的管理關(guān)懷性感知越強(qiáng)。本研究量表Cronbach′s α系數(shù)為0.947。④工作嵌入量表(Global Job Embeddedness Scale，GJES)。采用梅花等[13]漢化修訂的工作嵌入量表，單維度7個條目，采用Likert 5級計(jì)分法，“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)1～5分，總分7～35分，分?jǐn)?shù)越高表明工作嵌入水平越高。本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.848。

1.2.2調(diào)查方法 采用現(xiàn)場調(diào)查與網(wǎng)絡(luò)調(diào)查相結(jié)合的方式?，F(xiàn)場調(diào)查向其解釋研究目的及內(nèi)容并征得其書面同意后發(fā)放問卷。網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查借助“問卷星”發(fā)給自愿參與此次調(diào)查的醫(yī)院，由護(hù)理部定向轉(zhuǎn)發(fā)到各科室，采用統(tǒng)一的問卷指導(dǎo)語，剔除無效問卷(空缺、遺漏或答案呈明顯規(guī)律性)。本研究總共發(fā)放問卷843份，回收有效問卷773份，有效回收率91.70%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(P25，P75)描述；采用Spearman相關(guān)分析、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性、管理關(guān)懷性、工作嵌入得分及其相關(guān)性 見表1。

表1 三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性、管理關(guān)懷性、工作嵌入得分及其相關(guān)性(n=773)

2.2三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性的單因素分析 見表2。

表2 三級醫(yī)院不同特征護(hù)士倫理敏感性得分比較

續(xù)表2 三級醫(yī)院不同特征護(hù)士倫理敏感性得分比較

2.3三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性影響因素分析 以倫理敏感性得分為因變量，單因素分析及相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，倫理敏感性、管理關(guān)懷性、工作嵌入得分以10為底對數(shù)轉(zhuǎn)換后服從正態(tài)分布[14]，進(jìn)行多元線性回歸。結(jié)果顯示，管理關(guān)懷性(對數(shù)值)、工作嵌入(對數(shù)值)、護(hù)齡(1=1～年，2=6～年，3=11～年，4=≥20年)、醫(yī)院性質(zhì)(0=綜合性醫(yī)院，1=中醫(yī)院)進(jìn)入回歸，見表3。

表3 三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性影響因素的回歸分析(n=773)

3 討論

3.1三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性處于中等偏上水平 本研究結(jié)果顯示，護(hù)士倫理敏感性得分中位數(shù)為39.00分，條目均分中位數(shù)為4.33分，與量表?xiàng)l目中位數(shù)3.50比較，處于中等偏上水平，略低于Huang等[15]對長沙市306名三甲醫(yī)院護(hù)士的研究結(jié)果，提示護(hù)士的倫理敏感性仍可進(jìn)一步提升，可能與研究對象所處地區(qū)有關(guān)。Huang等[15]調(diào)查的護(hù)士均來自于省會城市醫(yī)院，而本研究調(diào)查的護(hù)士絕大部分來自于縣級市醫(yī)院。其所在醫(yī)院醫(yī)療條件及護(hù)士所能夠獲取臨床倫理問題的處理經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)資源的途徑可能都相對偏弱，致使其倫理敏感性得分較低。這提示醫(yī)院管理層應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)士處理倫理問題的意識，可通過繼續(xù)教育或組織科室定期開展涉及臨床倫理問題的模擬案例研究等提高護(hù)士的倫理敏感性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，道德責(zé)任和力量條目得分4.80(4.20，5.30)高于道德負(fù)擔(dān)感4.00(3.50，4.50)。究其原因，隨著“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”政策規(guī)劃的提出，越來越多的護(hù)理工作者意識到道德責(zé)任的重要性；其次，道德作為中華民族一直崇尚的傳統(tǒng)美德，作為個體德性水平的體現(xiàn)，加之在學(xué)校所受到的護(hù)理倫理學(xué)教育，其角色認(rèn)知及責(zé)任感都對護(hù)士的道德驅(qū)動起積極作用。因此在工作中，當(dāng)護(hù)士認(rèn)識到患者所處情境的倫理內(nèi)容時，會采取相應(yīng)的倫理行動，此時，道德責(zé)任和力量促使護(hù)士不斷強(qiáng)化其護(hù)理倫理行為，包括在工作中遵守相關(guān)規(guī)章制度、從患者的角度思考、承認(rèn)倫理問題并勇于采取行動糾正等，希望盡自己最大的能力去照顧患者、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)[6]，但有時由于缺乏自主權(quán)、缺乏相應(yīng)資源或是患者病情不可控等，難以達(dá)到對患者有益的潛在性與對其造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)間的平衡。當(dāng)護(hù)士不能以滿足患者需求為目的進(jìn)行護(hù)理時，會感到困擾，起初也許難以應(yīng)對患者遭遇痛苦而產(chǎn)生的感情，久而久之，則會使護(hù)士產(chǎn)生疲倦，降低對患者的共情能力，減輕負(fù)擔(dān)感[7]。建議護(hù)理管理者增強(qiáng)對護(hù)士的授權(quán)及協(xié)作決策能力，鼓勵與專家或更有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行交流，可使其更易于發(fā)現(xiàn)問題并采取正確的倫理決策；此外，可尋求針對性的方法促進(jìn)護(hù)士的共情能力，使之敏銳地發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，從而站在患者的角度及時恰當(dāng)?shù)奶幚恚M(jìn)而提高其倫理敏感性，達(dá)到提升護(hù)理效果、提高工作效率的目的。

3.2三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性影響因素分析

3.2.1護(hù)齡對倫理敏感性的影響 本研究結(jié)果顯示，護(hù)齡是護(hù)士倫理敏感性的影響因素(P<0.05)，即護(hù)齡越長，其倫理敏感性越強(qiáng)。究其原因，護(hù)齡長的護(hù)士其護(hù)理業(yè)務(wù)相對熟悉，臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富，能較敏銳地察覺到患者所處的情況，面臨倫理問題時能較為冷靜并熟練應(yīng)對。而護(hù)齡短的護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理知識技能不太熟練，臨床經(jīng)驗(yàn)相對較少，倫理實(shí)踐能力有待提高。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)培養(yǎng)護(hù)齡較小的護(hù)士的倫理敏感性，根據(jù)不同護(hù)齡階段的護(hù)士倫理敏感性現(xiàn)狀，分層次、分階段制訂培訓(xùn)教育計(jì)劃，引導(dǎo)護(hù)士不斷實(shí)踐，改進(jìn)和強(qiáng)化個人行為，增強(qiáng)對患者所處情境的領(lǐng)悟和解釋能力，促使其敏感地察覺、分析潛在倫理問題；同時，可搭建交流學(xué)習(xí)平臺，為護(hù)士提供在線交流論壇，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的臨床護(hù)理倫理問題的交流溝通，有效提高護(hù)士的倫理敏感性。

3.2.2醫(yī)院性質(zhì)對倫理敏感性的影響 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院性質(zhì)是護(hù)士倫理敏感性的影響因素(P<0.05)，相較于綜合性醫(yī)院的護(hù)士，中醫(yī)院的護(hù)士倫理敏感性得分低。可能是基于醫(yī)院性質(zhì)對護(hù)士能力要求有所區(qū)別，基于中醫(yī)院的學(xué)科特色，辨證施護(hù)是其臨床工作的核心，要求護(hù)士不僅會做中醫(yī)護(hù)理操作，還需知道為什么這么做。缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)知識的護(hù)士，即便后期受到教育培訓(xùn)，仍有部分護(hù)士在中醫(yī)護(hù)理操作過程中容易知其然而不知其所以然，辨證施護(hù)的思維必將受到限制，護(hù)理服務(wù)能力隨之降低，影響對患者現(xiàn)有病情的判斷和處理，更加難以識別患者所處情境的倫理問題[16]。建議醫(yī)院應(yīng)用工作坊模式[17]進(jìn)行中醫(yī)辨證施護(hù)培訓(xùn)提高護(hù)士的護(hù)理能力，從多方面結(jié)合考慮護(hù)理問題，提高臨床綜合服務(wù)能力，進(jìn)而提升倫理敏感性。

3.2.3護(hù)士感知的管理關(guān)懷性對倫理敏感性的影響 本研究結(jié)果顯示，管理關(guān)懷性是護(hù)士倫理敏感性的影響因素(P<0.01)，即護(hù)士感知的管理關(guān)懷性越高，其倫理敏感性越強(qiáng)。究其原因，隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“以人文本”理念的滲透，人文關(guān)懷在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用是大勢所趨。2016年中共中央國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷[18]。將人文關(guān)懷融入對患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是政策的要求也是時代的需求，護(hù)士作為關(guān)懷護(hù)理的主要實(shí)施者，同樣也需要被關(guān)懷。當(dāng)關(guān)懷實(shí)施者親身經(jīng)歷過被關(guān)懷，能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。當(dāng)護(hù)士感知到管理者對自己的關(guān)懷，可減輕在工作環(huán)境中的壓力感，促進(jìn)對患者的關(guān)懷，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，主動預(yù)測患者的需求，從而站在合適的角度，做出正確的決策[4]。在本研究中，護(hù)士感知管理關(guān)懷性得分為152.00(134.50，165.00)，處于中上等水平，一定程度上表明管理者重視對護(hù)士的關(guān)懷且管理者的總體關(guān)懷能力較好，但非關(guān)懷維度得分仍有待提高，管理者與護(hù)士交流欠缺。建議管理者在常規(guī)管理工作中加大對護(hù)士的關(guān)懷力度，多與護(hù)士進(jìn)行思想交流，鼓勵其提出問題，加強(qiáng)護(hù)士的倫理意識，一同分析臨床常見倫理問題等。此時護(hù)士作為人文關(guān)懷傳遞鏈的中間者，感受到的關(guān)懷越多，其關(guān)懷患者的能力越強(qiáng)[19]，可在減少醫(yī)患沖突、規(guī)范倫理行為、提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時提升其倫理敏感意識水平。

3.2.4護(hù)士工作嵌入水平對倫理敏感性的影響 本研究結(jié)果顯示，工作嵌入是護(hù)士倫理敏感性的影響因素(P<0.01)，即工作嵌入水平越高，其倫理敏感性越強(qiáng)。究其原因，工作嵌入表示員工愿意依附或嵌入自身所在工作的程度，體現(xiàn)對自身工作的認(rèn)同與熱愛[9]。工作嵌入水平越高的護(hù)士，其組織歸屬感和認(rèn)同感越強(qiáng)[20]?；诮巧J(rèn)知理論[21]，將個人系統(tǒng)置于有意識的狀態(tài)，從角色認(rèn)知的視角來解釋其行為和態(tài)度，有助于理解和改進(jìn)特定群體或個體的角色行為和狀態(tài)。因而工作嵌入越高的護(hù)士其角色認(rèn)知能力越強(qiáng)，通過角色規(guī)范、權(quán)力和義務(wù)來表現(xiàn)出最高的角色行為，因此具有較高的道德負(fù)擔(dān)、道德責(zé)任和力量。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，不僅能幫助其了解患者的需求并為患者提供幫助和解決的方案，而且還提供超越現(xiàn)有角色期望和職位的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)護(hù)士能夠更好地發(fā)現(xiàn)倫理問題并做出最佳決策。本研究中，護(hù)士工作嵌入總分為26.00(22.00，28.00)，條目均分3.71(3.14，4.00)，處于中等偏上水平，略高于李威等[9]對5所三甲綜合性醫(yī)院ICU護(hù)士的調(diào)查結(jié)果。分析原因，可能是ICU護(hù)士工作負(fù)荷高，且工作環(huán)境特殊，使其承受著較高的身心壓力，因而其工作嵌入水平不高[22]。提示組織應(yīng)密切關(guān)注護(hù)士的心理狀態(tài)及工作適應(yīng)狀態(tài)，尤其是ICU或急診科等特殊科室護(hù)士，依據(jù)不同情況進(jìn)行針對性干預(yù)，如通過給予護(hù)士更多的授權(quán)支持和更充足的資源供給，提升其對組織的歸屬感，調(diào)動其工作積極性，使護(hù)士更好地嵌入到組織中，進(jìn)而提高其倫理敏感性水平。

4 小結(jié)

本研究中三級醫(yī)院護(hù)士倫理敏感性處于中等偏上水平，仍有一定的提升空間，護(hù)齡、醫(yī)院性質(zhì)、管理關(guān)懷性、工作嵌入是倫理敏感性的影響因素。護(hù)理管理者可實(shí)施針對性干預(yù)，提高倫理敏感性水平，從而為穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供參考依據(jù)。本研究僅選取了5家醫(yī)院的在職臨床護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果可能有一定的片面性，未來研究中可擴(kuò)大研究對象范圍，采用縱向研究的方式來進(jìn)行比較分析，以使研究結(jié)果更具有代表性。