石珂，張海玲，儲(chǔ)愛(ài)琴，錢(qián)榮，張?zhí)穑质ッ?，管曉紅

腎移植是目前治愈終末期腎病的有效途徑[1]。研究表明，腎移植術(shù)后受者存在疲乏、手顫、情緒波動(dòng)、記憶力差、煩躁等多種癥狀的困擾[2]，亦存在心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等并發(fā)癥的威脅[3]。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致腎移植受者死亡的主要原因，這與腎移植受者移植術(shù)后肥胖等因素有關(guān)[4]。體力活動(dòng)干預(yù)可增加腎移植受者運(yùn)動(dòng)量、控制體質(zhì)量、降低血壓，提高心肺適能，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高存活率[5-8]。體力活動(dòng)是指骨骼肌產(chǎn)生的任何身體活動(dòng)，它能使能量消耗達(dá)到基礎(chǔ)水平以上[9]。指南建議腎移植受者進(jìn)行體力活動(dòng)，并把體力活動(dòng)作為術(shù)后重點(diǎn)隨訪(fǎng)項(xiàng)目[10]。國(guó)外有關(guān)腎移植受者體力活動(dòng)的研究存在樣本量不足、干預(yù)方法不統(tǒng)一，效果存有差異的問(wèn)題，對(duì)臨床實(shí)踐缺乏有效的指導(dǎo)[11]。我國(guó)有關(guān)腎移植受者體力活動(dòng)的研究較少，且多為體力活動(dòng)現(xiàn)狀及其影響因素等的調(diào)查性研究，臨床尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[12-13]。本文基于循證的方法對(duì)腎移植受者體力活動(dòng)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)和整合，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)腎移植術(shù)后受者體力活動(dòng)指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1循證問(wèn)題的確立 基于“體力活動(dòng)干預(yù)對(duì)腎移植術(shù)后受者是否安全、有效？”“如何指導(dǎo)腎移植受者進(jìn)行體力活動(dòng)？”的臨床問(wèn)題，按照PIPSOT模式[14]轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 以腎移植受者/腎移植術(shù)后，體力活動(dòng)、體能鍛煉、體能訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練為中文關(guān)鍵詞，kidney transplant recipients，kidney transplant patients，kidney recipients，renal recipients，renal transplant patients，renal transplant recipients，exercise training，exercise therapy，physical training，physical rehabilitation，resistance trai-ning，aerobic training，exercise program，physical activity，physical activities為英文關(guān)鍵詞，按照6S證據(jù)模型，檢索uptodate、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute Library、指南網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、PubMed、OVID、Medline、Cochrane Library、Embase、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于腎移植受者體力活動(dòng)的所有證據(jù)，包括臨床決策、指南、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)，檢索時(shí)限為2009年1月至2021年3月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為腎移植受者；②研究?jī)?nèi)容為腎移植受者各類(lèi)體力活動(dòng)；③研究類(lèi)型包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐和專(zhuān)家共識(shí)等；④發(fā)表語(yǔ)種限定為中文或英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②指南解讀版本或者指南簡(jiǎn)要版本；③質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 ①指南采用臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREEⅡ)[15]進(jìn)行評(píng)價(jià)；②系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AMSTAR2)[16]進(jìn)行評(píng)價(jià)；③證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐，根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)[17]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；④隨機(jī)對(duì)照研究、類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究和專(zhuān)家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的標(biāo)準(zhǔn)(2016)版[18]進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究選取2名完成循證護(hù)理學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的碩士研究生進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，出現(xiàn)不一致的結(jié)論則由第3名研究人員介入討論裁決，如果不同證據(jù)來(lái)源存有沖突時(shí)，納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共納入18篇文獻(xiàn)，其中包括指南5篇[10，19-22]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)10篇[5，9，23-30]，專(zhuān)家共識(shí)3[31-33]篇。納入文獻(xiàn)的基本特征，見(jiàn)表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 基 本 特 征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入指南5篇[10，19-22]，4篇[19-22]6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均>60%，推薦意見(jiàn)為A級(jí)，1篇[10]嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分<60%，推薦意見(jiàn)為B級(jí)。

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)10篇[5，9，23-30]。3篇[5，23，29]10個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為是；3篇[9，25，27]條目4(“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包含文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)？”)為不清楚、條目5(“是否提供了納入與排除研究的列表？”)為否；2篇[24，30]條目5為否；1篇[26]條目4、5均為否；1篇[28]條目2(“研究的選擇和資料的提取是否具有可重復(fù)性？”)、4、10(“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？”)為不清楚，條目5為否；總體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入3篇[31-33]專(zhuān)家共識(shí)，所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為是，研究設(shè)計(jì)科學(xué)完整準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)匯總 本研究采用2014版JBI最佳證據(jù)分級(jí)和推薦意見(jiàn)系統(tǒng)由2名完成循證護(hù)理學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的碩士研究生對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)研究類(lèi)型的不同，將證據(jù)劃為1～5級(jí)，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，將證據(jù)等級(jí)劃分為A級(jí)(強(qiáng)推薦)和B(弱推薦)[34]。本研究從體力活動(dòng)評(píng)估、體力活動(dòng)時(shí)間及頻次、體力活動(dòng)強(qiáng)度、體力活動(dòng)項(xiàng)目、體力活動(dòng)場(chǎng)所、特殊腎移植受者的體力活動(dòng)6個(gè)方面，納入22條證據(jù)，見(jiàn)表2。

表2 腎移植受者體力活動(dòng)最佳證據(jù)匯總表

3 討論

3.1腎移植受者體力活動(dòng)最佳證據(jù)總結(jié)的重要性及科學(xué)性 研究表明，較低水平的體力活動(dòng)可降低腎移植術(shù)后受者基礎(chǔ)代謝，促使心血管并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致病死率升高[23]。適宜的體力活動(dòng)可通過(guò)改善移植受者的運(yùn)動(dòng)耐力、最高攝氧量、動(dòng)脈硬化程度，進(jìn)而降低心血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期存活率，促進(jìn)康復(fù)[25]。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極通過(guò)體力活動(dòng)干預(yù)來(lái)改善腎移植術(shù)后受者的機(jī)體功能和體力活動(dòng)水平。本研究采用循證護(hù)理研究方法，全面檢索有關(guān)腎移植受者體力活動(dòng)方面的文獻(xiàn)，并進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)，證據(jù)級(jí)別較高，具有科學(xué)性。

3.2腎移植受者體力活動(dòng)最佳證據(jù)總結(jié)的安全性 本研究從體力活動(dòng)評(píng)估、時(shí)間及頻次、強(qiáng)度、項(xiàng)目、場(chǎng)所方面，根據(jù)腎移植受者術(shù)后不同時(shí)期，總結(jié)相應(yīng)的體力活動(dòng)建議，并且針對(duì)特殊腎移植受者，匯總相應(yīng)的證據(jù)內(nèi)容。相關(guān)研究表明腎移植受者術(shù)后并存高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病較多，保證腎移植受者體力活動(dòng)的安全至關(guān)重要[12]。因此，需要對(duì)腎移植術(shù)后不同時(shí)期受者采取適當(dāng)評(píng)估與有效監(jiān)督[23，32]。盡管使用加速計(jì)、等速測(cè)力計(jì)較為精確，但應(yīng)根據(jù)患者耐受性與臨床環(huán)境選擇適宜的評(píng)估工具[7]。綜上，本研究建議腎移植術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的受者采納相對(duì)安全的評(píng)估工具，如計(jì)時(shí)走起試驗(yàn)、步速、國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷、自我報(bào)告的測(cè)量、SF-36量表進(jìn)行體能測(cè)量，并且在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督下完成體力活動(dòng)計(jì)劃[9，32]。對(duì)于腎移植術(shù)后1～6個(gè)月的受者，可根據(jù)其實(shí)際情況，采取證據(jù)條目中客觀(guān)評(píng)估工具進(jìn)行體能測(cè)量，并且可在專(zhuān)人的監(jiān)督下完成體力活動(dòng)計(jì)劃[23，32]。對(duì)于腎移植術(shù)后大于6個(gè)月的受者，結(jié)合其恢復(fù)情況，除進(jìn)行客觀(guān)的體能測(cè)量之外，無(wú)需專(zhuān)人監(jiān)督其體力活動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施[22，31]。

3.3腎移植受者體力活動(dòng)最佳證據(jù)總結(jié)的適用性 腎移植術(shù)后受者在無(wú)出血的前提下，為了加速康復(fù)，縮短住院日期，應(yīng)在術(shù)后第2日，甚至更早的時(shí)間下床活動(dòng)，且活動(dòng)時(shí)間逐漸遞增，采取此種干預(yù)措施，可使患者的平均總住院日期縮短1.3～3.9 d[31]。對(duì)于不能下床活動(dòng)的受者，可以囑其坐在床沿，雙腿下垂晃動(dòng)[35]。對(duì)于移植術(shù)后大于6個(gè)月的受者，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行長(zhǎng)期的體力活動(dòng)，并且活動(dòng)時(shí)間可與健康成年人一致[16，19]。世界衛(wèi)生組織指出，健康成年人每周至少進(jìn)行150～300 min中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)，或每周至少75～150 min高強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)，或中等和高強(qiáng)度兩種活動(dòng)強(qiáng)度的組合[36]。強(qiáng)度的分級(jí)按照心率儲(chǔ)備可分為，低等強(qiáng)度小于40%，中等強(qiáng)度40%～59%，高強(qiáng)度為60%以上[28]。腎移植受者因職業(yè)和家庭社會(huì)原因，不能按計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，可將每日所需的體力活動(dòng)融合到日常生活和行為方式中，但此類(lèi)體力活動(dòng)方式，需進(jìn)行有效的監(jiān)督和計(jì)算，以免造成受者體力活動(dòng)水平不達(dá)標(biāo)，或者出現(xiàn)依從性低的現(xiàn)象[22]。對(duì)于腎移植術(shù)后(1～6個(gè)月)或并存重大疾病的受者，為保證其安全以及體力活動(dòng)干預(yù)的科學(xué)和有效性，應(yīng)在制訂體力活動(dòng)計(jì)劃的基礎(chǔ)上，在門(mén)診、移植中心、家庭進(jìn)行有專(zhuān)人監(jiān)督鼓勵(lì)的體力活動(dòng)[33]。此種方式有利于促進(jìn)對(duì)體力活動(dòng)存有恐懼心理、體力活動(dòng)耐受性差、基礎(chǔ)情況差的受者按時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行體力活動(dòng)計(jì)劃[37]。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用循證的方法總結(jié)腎移植受者體力活動(dòng)最佳證據(jù)，醫(yī)護(hù)人員可從體力活動(dòng)前評(píng)估、體力活動(dòng)時(shí)間及頻次、體力活動(dòng)強(qiáng)度、體力活動(dòng)項(xiàng)目、體力活動(dòng)場(chǎng)所、特殊腎移植受者體力活動(dòng)6個(gè)方面，結(jié)合臨床環(huán)境與患者情況進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐。由于對(duì)腎移植受者進(jìn)行長(zhǎng)期的體力活動(dòng)干預(yù)存在患者依從性差、監(jiān)督培訓(xùn)成本較高的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)有關(guān)體力活動(dòng)對(duì)腎移植受者遠(yuǎn)期效果的研究。建議研究者探索有效的措施提高腎移植受者體力活動(dòng)的依從性與自我管理能力，選擇具有科學(xué)性、易操作性的干預(yù)方法開(kāi)展相關(guān)研究。