韓 巍 張 騰 米 萌 黃 強(qiáng) 吳新寶 王軍強(qiáng)▲

1.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035；2.北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司天璣實(shí)驗(yàn)室，北京 100192；3.清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，北京 100085

肱骨近端骨折是常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，隨著我國人口老齡化加重，其發(fā)病率不斷升高。其中有10%～15%的骨折為不穩(wěn)定性骨折，保守治療效果不佳，并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要行手術(shù)干預(yù)[1]。目前使用鎖定鋼板固定是治療老年肱骨近端骨折最常用的方式。然而，Sproul 等[2]的研究表明單純鎖定鋼板固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)49%，其中內(nèi)翻畸形愈合發(fā)生率最高，平均發(fā)生率為16%，最高可達(dá)54%，其次為缺血性壞死（10%）、螺釘穿出（8%）等。骨折手術(shù)提倡術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，以期獲得良好的預(yù)后，但是需要以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為前提。肱骨近端骨折作為老年脆性骨折，發(fā)病多為粉碎性，常規(guī)鎖定鋼板多放置于肱骨近端外側(cè)，無法給予內(nèi)側(cè)足夠的力學(xué)穩(wěn)定性，尤其當(dāng)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)粉碎，缺乏有效支撐時(shí)，容易導(dǎo)致骨折移位、內(nèi)翻、螺釘穿出甚至內(nèi)固定失效。Gardner 等[3]提出術(shù)中在髓內(nèi)植入同種異體腓骨為內(nèi)側(cè)柱提供支撐，減少內(nèi)翻畸形發(fā)生。Chow 等[4]在體外尸體骨實(shí)驗(yàn)中證實(shí)使用髓內(nèi)同種異體腓骨提高了鎖定鋼板可承受內(nèi)翻負(fù)荷的上限。本研究通過比較同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板與單純鎖定鋼板的效果，旨在研究該技術(shù)在預(yù)防肱骨頭內(nèi)翻及塌陷方面的效果，為治療此類型骨折提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年1 月—2018 年12 月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科老年粉碎性肱骨近端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②Neer 分型為三部分、四部分骨折；③采用單純鎖定鋼板或鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨移植治療；④隨訪資料完整，隨訪時(shí)長≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)置換；②病理性骨折；③陳舊骨折（受傷至手術(shù)時(shí)間≥3 周）；④受傷前患肢已有功能障礙；⑤骨折合并神經(jīng)損傷。

本研究共篩選獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的患者72 例，依據(jù)手術(shù)方式將其分為兩組，其中采用單純鎖定鋼板治療的為鋼板組（41 例），采用同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板治療的為移植組（31 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院時(shí)行頸腕吊帶固定，防止繼發(fā)損傷。完善X 線及CT 檢查，通過CT 三維重建判斷其骨折分型?；加谢A(chǔ)疾病者，由內(nèi)科會(huì)診予以處理穩(wěn)定病情，給予消腫、鎮(zhèn)痛等對癥治療。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成。手術(shù)體位及入路：常規(guī)肩關(guān)節(jié)手術(shù)體位即可，如仰臥位、沙灘椅位等。選用三角肌胸大肌入路，注意保護(hù)神經(jīng)血管。鋼板組：常規(guī)暴露骨折端，撬撥或使用5 號(hào)Ethibond縫線固定牽引復(fù)位肱骨大小結(jié)節(jié)及肱骨頭，克氏針臨時(shí)固定，選用合適型號(hào)鎖定鋼板置于結(jié)節(jié)間溝，鎖定螺釘固定。Ethibond 縫線打結(jié)固定大小結(jié)節(jié)。移植組：常規(guī)暴露骨折端后，撬撥或使用5 號(hào)Ethibond 縫線牽拉復(fù)位骨折端并內(nèi)收肱骨（注意操作幅度切勿過大），暴露肱骨髓腔，將合適長度的同種異體腓骨插入髓腔，推擠腓骨至肱骨頭內(nèi)下方，可選用一顆推擠螺釘于遠(yuǎn)端擠壓腓骨于內(nèi)側(cè)，鋼板置入鎖定螺釘穿過腓骨體固定。Ethibond 縫線打結(jié)固定大小結(jié)節(jié)。檢查復(fù)位固定滿意，無螺釘穿出。清洗傷口，放置引流管，逐層縫合。記錄手術(shù)時(shí)間及出血量。手術(shù)內(nèi)固定器械使用Smith Nephew Peri-Lock 系列肱骨近端鎖定接骨板。

1.4 術(shù)后處理

拍攝X 線片，使用影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)測量并記錄患者術(shù)后即刻肱骨頸干角與肱骨頭高度。肱骨頸干角定義為過肱骨解剖頸直線的垂線與肱骨干軸線的夾角。肱骨頭高度定義為以肱骨干軸線為基準(zhǔn)，肱骨大結(jié)節(jié)（術(shù)后為鋼板）最高點(diǎn)與肱骨頭頂部之間的距離。術(shù)后常規(guī)抗感染，傷口護(hù)理，鎮(zhèn)痛。術(shù)后第1 天起可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。3 個(gè)月時(shí)根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.5 復(fù)查隨訪

術(shù)后每月復(fù)查一次，拍攝X 線片，判斷骨折愈合情況。所有患者均至少隨訪至骨折愈合（≥3 個(gè)月）。末次隨訪復(fù)查記錄視覺模擬評分（VAS）[5]，美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)功能評分[6]及Constant 肩關(guān)節(jié)評分[7]作為功能預(yù)后指標(biāo)，其中VAS 為主觀疼痛程度評分，把疼痛程度由輕到重用0～10 分來表示，患者說出疼痛感受的一個(gè)數(shù)字評分。數(shù)字評分越大代表疼痛程度越大。UCLA 肩關(guān)節(jié)評分及Constant肩關(guān)節(jié)評分則分別從疼痛、功能、活動(dòng)、肌力等方面綜合評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能情況，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。拍攝肩胛骨正側(cè)位X 線片測量并記錄患者末次隨訪復(fù)查時(shí)肱骨頸干角和肱骨頭高度，與術(shù)后即刻進(jìn)行比較，作為抗內(nèi)翻與肱骨頭塌陷指標(biāo)。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布描述以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組隨訪時(shí)間及末次隨訪VAS、UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分、Constant 肩關(guān)節(jié)評分比較

鋼板組平均隨訪時(shí)間（19.78±7.67）個(gè)月，移植組平均隨訪時(shí)間（21.00±10.43）個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.572，P ＞0.05）。兩組末次隨訪VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。移植組末次隨訪UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分、Constant 肩關(guān)節(jié)評分均高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組隨訪時(shí)間及末次隨訪VAS、UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分、Constant 肩關(guān)節(jié)評分比較

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組末次隨訪的頸干角、肱骨頭高度均低于術(shù)后，且移植組高于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（）

表4 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與本組術(shù)后比較，*P ＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

所有患者均未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合、感染以及手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)血管損傷。移植組有3 例出現(xiàn)術(shù)后肱骨頭壞死，壞死程度較輕，肩關(guān)節(jié)功能未受顯著影響。鋼板組出現(xiàn)1 例術(shù)后螺釘穿出肱骨頭。兩組不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.308）。

3 討論

單純鎖定鋼板治療老年粉碎肱骨近端骨折并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是內(nèi)翻畸形的發(fā)生，可能進(jìn)一步導(dǎo)致螺釘穿出，內(nèi)固定失效，是臨床亟待解決的難題。目前臨床上使用多種方式為內(nèi)側(cè)柱提供支撐以期減少內(nèi)翻畸形發(fā)生，包括內(nèi)側(cè)鋼板[8]、支撐螺釘[9]、自體骨[10]、骨水泥填充[11-12]等，但這些都存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，未能得到廣泛應(yīng)用。隨著異體骨商品化發(fā)展，同種異體腓骨移植被越來越多地應(yīng)用于老年粉碎性肱骨近端骨折的治療當(dāng)中。

同種異體腓骨移植的優(yōu)勢如下：①提升生物力學(xué)穩(wěn)定性。Mathison 等[13]對肱骨近端模型進(jìn)行楔形截骨，通過壓縮實(shí)驗(yàn)對不同固定模式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示增加同種異體腓骨可顯著增加固定的最大載荷和初始剛度。Osterhoff 等[14]也在模型實(shí)驗(yàn)研究指出，在內(nèi)側(cè)缺乏皮質(zhì)支撐時(shí)，與鎖定鋼板結(jié)合肱骨距螺釘比較，使用鎖定鋼板結(jié)合同種異體腓骨移植可以增加整體內(nèi)固定物的剛度，減少肱骨頭移位。②增加術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Lee 等[15]通過比較不同方式固定后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)現(xiàn)，同種異體腓骨移植組肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度較單純鎖定鋼板組大。常祖豪等[16]同樣指出對于粉碎性肱骨近端骨折，同種異體腓骨移植組的整體肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于單純鋼板組。③提高患者功能預(yù)后。多項(xiàng)研究證明，患者接受同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板治療后，與單純鎖定鋼板或半肩關(guān)節(jié)置換比較，肩關(guān)節(jié)功能評分更高[17-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組末次隨訪VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而功能預(yù)后方面，移植組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于單純鎖定鋼板組，提示異體腓骨的植入提高了手術(shù)預(yù)后效果。本研究通過比較兩種方式在治療老年粉碎性肱骨近端骨折的預(yù)后評分和影像學(xué)測量數(shù)據(jù)的差異，提示同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板可以提供良好的內(nèi)側(cè)柱支撐，減少內(nèi)翻畸形發(fā)生，防止肱骨頭塌陷，使患者獲得更好的功能預(yù)后。

同種異體腓骨移植在臨床使用中遇到的問題如下：①腓骨斷裂，考慮原因?yàn)橥N異體腓骨的制備過程中失去膠原蛋白導(dǎo)致其韌性減少，脆性增加。雖然斷裂的腓骨仍可起到部分骨質(zhì)填充作用，但其支撐作用喪失。②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者腓骨穿出肱骨頭，考慮原因?yàn)殡韫桥c肱骨頭皮質(zhì)接觸點(diǎn)局部壓強(qiáng)過大，超過皮質(zhì)承受能力所致。故對于術(shù)前影像學(xué)檢查可見明顯骨質(zhì)疏松，肱骨頭皮質(zhì)薄的患者，可嘗試使用解剖型同種異體腓骨移植、異體松質(zhì)骨填充等方式增大接觸面積分散壓力或于一期行關(guān)節(jié)置換術(shù)。③暴力操作，通常插入異體腓骨需撬撥、牽拉、內(nèi)收等操作，操作幅度過大容易加大骨折端移位，損傷殘留骨膜，破壞肱骨頭血運(yùn)，故在操作時(shí)需注意[19]。

本研究存在以下不足：①未能比較不同形狀、長度異體腓骨對預(yù)后影響。②未能進(jìn)一步研究不同程度內(nèi)翻畸形和肱骨頭塌陷對預(yù)后影響。③仍需要進(jìn)一步前瞻隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證本研究觀點(diǎn)。

綜上所述，同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板治療老年粉碎性肱骨近端骨折具有良好的抗肱骨頭內(nèi)翻與塌陷的效果，可以提升患者預(yù)后。