安海霞 李秀君 楊家鑫 陳懷安

河北北方學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北張家口 075000

腎結核的臨床癥狀比較復雜，如膿尿、腰痛、膀胱刺激癥狀以及血尿等，如合并其他器官結核時，也會出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦等臨床特征。當腎結核發(fā)病比較嚴重時，若同時伴有對側(cè)[1-2]。腎盂積水，也會對患者的腎功能帶來較大影響，甚至引發(fā)尿毒癥。臨床診斷腎結核的傳統(tǒng)方法則是根據(jù)患者的臨床體征及表現(xiàn)，并進行靜脈尿路造影或者尿?qū)嶒炇铱顾釛U菌檢查等[3-4]。人軟骨糖蛋白-39 可存在于多種組織和肝臟組織內(nèi)，參與了多種疾病的進展，臨床有研究顯示，與多種惡性腫瘤生存率相關，屬于組織纖維化標志物[5-6]。目前，臨床主要在慢性肝炎、腫瘤疾病中研究人軟骨糖蛋白-39水平情況，在腎臟疾病中研究較少，本研究采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腎結核患者血清和尿液人軟骨糖蛋白-39 濃度，探討其在腎結核診斷和預后評估的價值，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北北方學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科2019 年5 月—2020 年5 月收治的80 例腎結核患者作為觀察組，另選取同期我院體檢的50 名健康人群作為對照組，均經(jīng)過患者知情同意。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。納入標準：①基礎信息完整，參與整個實驗步驟；②尿常規(guī)檢查結果中血沉指標出現(xiàn)變化，尿蛋白、白細胞及紅細胞異常，臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛和尿急；③經(jīng)過手術病理、尿常規(guī)等確診。排除標準：①精神異常、妊娠期女性及嚴重心臟病變；②合并尿路感染；③中途因各種原因退出。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

采集研究對象清晨首次中段尿標本以及血液標本，指導其在采集標本前需空腹至少10 h。采集病患靜脈血3 mL，將其離心分離處理（3000 r/min，半徑為10 cm），時間15 min，收集上層血清放于-80℃的冰箱中保存。采集晨起首次中段尿液10 mL，同樣將其放置在3000 r/min 的離心機中進行持續(xù)15 min的離心處理，離心半徑為10 cm，隨后收集上層清液5 mL，并將其置入無菌試管中，并放置在-80℃冰箱中進行保存。使用時需先將標本從冰箱中取出，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測每組患者血清標本以及尿液標本中人軟骨糖蛋白-39 水平，人軟骨糖蛋白-39 試劑盒采購至上海一基生物試劑有限公司（貨號：YJ11081），全部操作均嚴格依據(jù)試劑盒使用說明進行。采集腎結核手術后病理組織和病變部位4 周正常組織標本，利用免疫組化法SP 法分別檢測每組患者標本組織中人軟骨糖蛋白-39 表達情況，人軟骨糖蛋白-39 多克隆抗體采購至北京百奧萊博科技有限公司（貨號：K11424-VHX），SP 檢測試劑盒采購至北京索萊寶科技有限公司（貨號：SP0041）。

1.3 觀察指標

①觀察兩組血清以及尿液中人軟骨糖蛋白-39水平。②觀察腎結核病患病變組織、四周正常組織中人軟骨糖蛋白-39 表達情況。選擇我院2 名臨床經(jīng)驗豐富的檢驗科醫(yī)師進行閱片，其中陽性細胞染色觀察指標是：0 分代表未染色；1 分代表呈現(xiàn)淡黃色，2 分代表呈現(xiàn)棕黃色，3 分代表呈現(xiàn)棕褐色[7]。每張切片分別挑選5 份典型高倍鏡視野，計算陽性細胞百分比（所有組織細胞中陽性細胞所占比例）。其記分標準：1 分代表陽性細胞百分比1%～10%；2 分代表陽性細胞百分比＞10%～50%；3 分代表陽性細胞百分比＞50%～80%；4 分代表陽性細胞百分比＞80%～100%[8]。將染色評分與陽性細胞百分比評分相加來實施半定量分析，分析標準：0 分代表-；1～2 分代表+；3～5 分代表++；6～7 分代表+++[9]。③比較聚合酶鏈反應（PCR）檢測方法，探討人軟骨糖蛋白-39 的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。應用ROC 曲線分析人軟骨糖蛋白-39、qRT-PCR 對腎結核的診斷效能。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組尿液以及血清標本中人軟骨糖蛋白-39 水平比較

觀察組尿液以及血清標本中人軟骨糖蛋白-39水平高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組尿液及血清標本中人軟骨糖蛋白-39 水平比較（pg/mL，）

表2 兩組尿液及血清標本中人軟骨糖蛋白-39 水平比較（pg/mL，）

2.2 不同組織腎結核病變組織、四周正常組織中人軟骨糖蛋白-39 表達比較

腎結核病變組織中人軟骨糖蛋白-39 表達水平明顯高于四周正常組織，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 不同組織腎結核病變組織、四周正常組織中人軟骨糖蛋白-39 表達比較[例（%）]

2.3 人軟骨糖蛋白-39、qRT-PCR 對腎結核的診斷效能

人軟骨糖蛋白-39 ROC 曲線下面積為0.928（95%CI：0.902，0.971），截取值為0.5631，陽性預測值為51.25%（41/80），靈敏度為76.25%（61/80），陰性預測值為96.25%（77/80），特異度為93.75%（75/80）。qRT-PCR ROC 曲線下面積為0.793（95%CI：0.741，0.854），截取值為0.5075，靈敏度為83.75%（67/80），特異度為65.00%（52/80），陽性預測值為21.25%（17/80），陰性預測值為97.50%（78/80）。人軟骨糖蛋白-39 ROC 曲線下面積大于PCR，差異有統(tǒng)計學意義（Z=7.591，P ＜0.001）。見圖1。

圖1 人軟骨糖蛋白-39、PCR 的ROC 曲線

3 討論

隨著結核病發(fā)病率的增加，腎結核的發(fā)病率也呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢，但是由于該病在發(fā)病初期沒有較為典型的臨床癥狀，并且聲像圖表現(xiàn)也存在較大的差異，并且很多患者在發(fā)病初期缺乏超聲影像學的特異性變化[10-11]。

人軟骨糖蛋白-39 由單核細胞向巨噬細胞分化產(chǎn)生，可由多種細胞分泌，是一種急、慢性炎癥和組織重塑的標志物，活化的巨噬細胞具有分泌人軟骨糖蛋白-39 的功能，人軟骨糖蛋白-39 通過干預血管平滑肌細胞移和重組來調(diào)整節(jié)血管內(nèi)皮細胞的形態(tài)[12-13]。人們最早在牛的乳汁分泌物中發(fā)現(xiàn)，有研究報道人軟骨糖蛋白-39 在各個正常組織中表達，包括脂肪、腎上腺、骨髓、骨骼、肝、腎、胃腸道、淋巴、神經(jīng)組織、卵巢等[14-15]。在人不同炎癥組織、巨噬細胞亞群、血管平滑肌細胞、細胞外基質(zhì)重塑的血管平滑肌細胞中都可發(fā)現(xiàn)人軟骨糖蛋白-39 的存在[16-17]；人軟骨糖蛋白-39 生理機制較為復雜，目前研究尚未完全闡明其作用機制[18]。研究顯示，健康人群血漿中人軟骨糖蛋白-39 雖然存在，但濃度較為固定，不受生理活動影響[19]。也有研究顯示[20]，人軟骨糖蛋白-39 其生理作用類似于胰島素樣生長因子1（IGF-1），以一種劑量依賴方式刺激組織細胞如成纖維細胞、滑膜細胞及軟骨細胞等人體的連接組織細胞，可與IGF-1 發(fā)生協(xié)同作用。此外，人軟骨糖蛋白-39 還在細胞外基質(zhì)形成和基質(zhì)重構中發(fā)揮著至關重要的作用。可以抑制成纖維細胞及軟骨細胞中腫瘤壞死因子α 及白細胞介素（IL）-1 誘發(fā)的p38 和SAPK/JNK MAPKS 通路，從而減少IL-8 及基質(zhì)金屬蛋白酶，這一過程由PI3K 調(diào)節(jié)[21-22]。本研究結果顯示，觀察組血清以及尿液標本中人軟骨糖蛋白-39水平高于對照組（P ＜0.05），腎結核病變組織中人軟骨糖蛋白-39 表達水平明顯高于四周正常組織（P ＜0.05），人軟骨糖蛋白-39 ROC 曲線下面積大于PCR（P ＜0.001）。分析原因：腎結核涉及包括炎癥、氧化應激、多種細胞因子的作用及信號級聯(lián)、細胞凋亡、成纖維細胞增殖和活化等多種因素，使間質(zhì)細胞增殖，膠原等細胞外基質(zhì)合成增多，降解減少[23-24]。與其他臟器結核具有相同特征，人軟骨糖蛋白-39 是否在腎結核中發(fā)揮一定作用，尚鮮見報道。因此，在腎結核患者尿液和血清中人軟骨糖蛋白-39 水平顯著高于普通人群。本研究中，腎結核患者病變組織中人軟骨糖蛋白-39水平顯著高于四周正常組織（P ＜0.05）。這可能與人軟骨糖蛋白-39 參與腎結核的發(fā)生、發(fā)展有關。人軟骨糖蛋白-39 其生理作用類似于IGF-1，故提示人軟骨糖蛋白-39 可能參與了腎結核的發(fā)生發(fā)展，為促纖維化因子，其可能的作用機制如下：以一種劑量依賴方式刺激組織細胞如成纖維細胞、滑膜細胞及軟骨細胞等人體的連接組織細胞。可與IGF-1 發(fā)生協(xié)同作用[25]。人軟骨糖蛋白-39 還能調(diào)節(jié)成纖維細胞及滑膜細胞的有絲分裂，這一過程主要是通過磷酸化細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）1、ERK2 和蛋白激酶B，激活MAPK 信號通路和磷脂酰肌醇3-激酶信號通路。

綜上所述，腎結核患者人軟骨糖蛋白-39 水平成顯著升高趨勢，通過了解患者機體內(nèi)人軟骨糖蛋白-39水平可對腎結合進行初步診斷。