何俊 陳鵬 唐開發(fā)

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,貴州 貴陽 550004)

下腔靜脈后輸尿管是泌尿外科罕見的先天解剖異常性疾病，由于走行于下腔靜脈后的患側(cè)輸尿管受到壓迫致使患側(cè)腎積水和近端輸尿管擴(kuò)張，以右側(cè)輸尿管多見。發(fā)病率接近0.1%，男性高于女性[1]。同時(shí)存在右側(cè)輸尿管結(jié)石的患者充滿了雙重挑戰(zhàn)：修復(fù)輸尿管解剖異常及處理患側(cè)輸尿管結(jié)石。在現(xiàn)有文獻(xiàn)中，少有此類病例報(bào)告，現(xiàn)將我科該病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，男，35歲，因“右側(cè)間隙性腰痛2個(gè)月“入院，臨床表現(xiàn)主要為右側(cè)間隙性腰痛，活動(dòng)后加重，每次持續(xù)時(shí)間約1～2 h。無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。尿常規(guī)提示鏡下血尿，腎功能、凝血功能、血常規(guī)無明顯異常，術(shù)前靜脈腎盂造影提示右側(cè)輸尿管未見顯影，右腎盂擴(kuò)張，CT檢查證實(shí)為I型右側(cè)下腔靜脈后輸尿管，并伴有右側(cè)腹段輸尿管結(jié)石及右腎輕度積水。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備完善后，予行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管復(fù)位成型術(shù)。待麻醉成功后常規(guī)無菌操作，潤滑尿道。經(jīng)尿道置入F(8/9.8)輸尿管硬鏡進(jìn)入膀胱，在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡入右輸尿管，見下段輸尿管稍狹窄，鏡體擴(kuò)張后上行，至中上段輸尿管見管腔頂部外力壓迫閉塞。進(jìn)鏡沖水觀察見大小約5 mm黃色泥沙樣結(jié)石堆積于閉塞處，繼續(xù)進(jìn)鏡阻力較大，遂留置尿管一根后退鏡。變更為左側(cè)臥位，墊高腰橋，常規(guī)右側(cè)腰部碘伏消毒、鋪手術(shù)巾，于右側(cè)腋后線第12肋下切開皮膚約3 cm，止血鉗撐開切口，再用手指伸入切口分離，將腹膜向腹側(cè)方向推移，以手指擴(kuò)大腹膜后間隙。自制球囊打氣擴(kuò)張后腹間隙，放置12 mm Trocar，建立氣腹，充分暴露后腹腔空間，于腎下極超聲刀打開腎周筋膜，在腎下極與腰大肌之間鈍性分離出右側(cè)輸尿管。沿輸尿管上行，分離輸尿管旁組織，顯露上段輸尿管，未見異常血管跨越，距腎門約10 cm處見輸尿管走形至腔靜脈下方，近端輸尿管明顯擴(kuò)張，局部粘連緊密，超聲刀小心游離下腔靜脈后輸尿管，部分粘連血管予腎夾夾閉，見輸尿管向內(nèi)側(cè)繼續(xù)下行，跨越長約3 cm后穿出下腔靜脈，于壓迫最明顯處上方約2 cm處剪刀離斷輸尿管，將兩斷端輸尿管從腔靜脈后拖出至正常位置，鉗子取出右側(cè)輸尿管結(jié)石。剪刀適當(dāng)裁剪輸尿管斷端，用4-0可吸收線將輸尿管擴(kuò)張最高位與輸尿管切口最低位縫合一針以固定輸尿管上下角，修整吻合口，放置F5雙J管，4-0可吸收線間斷縫合吻合口后壁及前壁，觀察輸尿管無扭曲或張力。排出氣體后等待觀察10 min，再次放入腹腔鏡后檢查創(chuàng)面無明顯活動(dòng)性出血，右腹膜后留置橡膠引流管一根，取出Trocar，再次清點(diǎn)器械敷料無誤后，縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

患者成功行腹腔鏡下右側(cè)輸尿管復(fù)位成型術(shù)，手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間約60 min，術(shù)中出血量約30 mL，術(shù)后住院期間恢復(fù)良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

注：A.CTU提示右側(cè)下腔靜脈后輸尿管；B.靜脈腎盂造影顯示右側(cè)輸尿管在L4/L5水平狹窄；C.術(shù)中見下腔靜脈后右側(cè)輸尿管(藍(lán)色箭頭處為下腔靜脈壓迫右側(cè)輸尿管處)；D.腹腔鏡下吻合后的右側(cè)輸尿管。圖1 患者術(shù)前術(shù)后對(duì)比

3 討 論

目前認(rèn)為該疾病至胚胎3個(gè)月時(shí)，輸尿管和后腎從骨盆處上升，穿過腎環(huán)(分為前、后兩部分)到達(dá)腰部，輸尿管走形于其中。正常發(fā)育后主靜脈萎縮，使輸尿管位于下腔靜脈前方。如果后主靜脈不萎縮，代替了腎環(huán)后面的部分，腎環(huán)前面即變成了下腔靜脈，使輸尿管位置為下腔靜脈的后方，形成了下腔靜脈后輸尿管[2]。I型(低襻型)臨床上更為常見，在50%的患者中可見明顯的腎積水和近端患側(cè)輸尿管擴(kuò)張。影像學(xué)提示患側(cè)輸尿管在L3～ L4前呈魚鉤狀(J狀)或向中線移位(S狀)；Ⅱ型(高襻型)少見，梗阻多數(shù)較輕，僅表現(xiàn)為輕度腎積水或無腎積水?；紓?cè)輸尿管交叉發(fā)生在腎盂水平上的頻率更高，以鐮刀狀曲線環(huán)繞下腔靜脈，影像學(xué)上可表現(xiàn)為腎盂輸尿管連接處狹窄的偽像[3]。下腔靜脈后輸尿管的臨床表現(xiàn)無特異性，輕者可無任何癥狀，于體檢時(shí)行超聲或尿路造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。重者由于輸尿管被壓迫于下腔靜脈在腰肌、脊柱之間，引起上尿路梗阻癥狀，可有腰部不適或疼痛，個(gè)別患者觸及患側(cè)包塊?；紓?cè)輸尿管梗阻常繼發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石和感染，可能會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激癥、腎絞痛及血尿，嚴(yán)重者可致患側(cè)腎功能喪失[4]。

診斷下腔靜脈后輸尿管主要依靠影像學(xué)檢查。超聲檢查常提示患側(cè)腎積水和腎盂腎盞擴(kuò)張，可作為初步篩選方式。CT和IVP為診斷本病的主要手段，兩者相結(jié)合可大大提高診斷率。IVP表現(xiàn)為患側(cè)腎積水并中線移位，呈現(xiàn)S形或反J狀(魚鉤狀)改變。若患側(cè)輸尿管受壓段明顯狹窄，會(huì)出現(xiàn)患側(cè)下段輸尿管顯影中段或顯影不清的情況。CT檢查明確輸尿管與下腔靜脈的解剖關(guān)系，結(jié)合CTU可鑒別惡性腫瘤和腹膜后纖維化而引起的輸尿管梗阻，觀察患側(cè)輸尿管形態(tài)。MRU診斷準(zhǔn)確率較高，采用T2 加權(quán)觀察尿液為高信號(hào)，與腹內(nèi)臟器達(dá)到對(duì)比從而清晰顯示泌尿系形態(tài)，兒童亦可推薦的無創(chuàng)性檢查方法[5]。無臨床癥狀、影像學(xué)檢查無梗阻表現(xiàn)的患者，可定期隨訪觀察。當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)提示患側(cè)輸尿管梗阻時(shí)，需采取手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展以及泌尿外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)累積，后腹腔鏡輸尿管成型術(shù)逐漸成為首選，從1999年首次采用腹膜后入路在成人中行輸尿管吻合術(shù)不過20年的時(shí)間，2002年便在兒童中行腹腔鏡下輸尿管吻合術(shù)[6-7]，2006年，第1例機(jī)器人輔助的腹腔鏡輸尿管腹腔鏡矯正成型術(shù)[8]。限制該手術(shù)的因素是腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線時(shí)間和體內(nèi)縫合技術(shù)，近幾年在腹腔鏡技術(shù)得到了極大改善的泌尿外科可以克服這兩個(gè)問題，而且在腹膜后入路相對(duì)狹小的操作空間里處理腎盂、輸尿管和下腔靜脈更為直接，對(duì)腹腔臟器影響小，已被證明可達(dá)到開放手術(shù)同等的治療效果，卻具有良好的美學(xué)效果和更短的住院時(shí)間。本文中此患者保證右側(cè)輸尿管無張力吻合前提下盡可能避免了下段輸尿管的游離，保留右側(cè)輸尿管的血供。在擴(kuò)張明顯的右側(cè)輸尿管部分進(jìn)行了超聲刀離斷，于輸尿管擴(kuò)張最高位與輸尿管切口最低位尖端縫合固定后，采取了腔鏡下連續(xù)縫合技術(shù)，一方面縮短了手術(shù)時(shí)間，另一方面減少術(shù)后吻合口狹窄及尿漏的發(fā)生，從隨訪中反饋取得了較好的效果[9]。

本文中患者于術(shù)后3個(gè)月返院復(fù)查，患者術(shù)前不適癥狀消失且無復(fù)發(fā)，復(fù)查IVP提示吻合口無狹窄，復(fù)查泌尿系CT提示腎及輸尿管上段擴(kuò)張積水顯著減輕，遂拔除右側(cè)雙J管。術(shù)后隨訪半年，發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻均明顯改善，無吻合口狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。IVP、RP和CT檢查不僅可以作為下下腔靜脈后輸尿管診斷的主要方法，也可作為評(píng)價(jià)手術(shù)效果及術(shù)后有無輸尿管狹窄等并發(fā)癥的隨訪檢查手段。本病的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止腎功能的損害，中青年患者不明原因出現(xiàn)右腎及右輸尿管擴(kuò)張積水時(shí)，且無法用泌尿系結(jié)石解釋時(shí)，應(yīng)考慮此病的存在可能性。