江光榮,周煒,鄔俊勇
(江西省宜春市人民醫(yī)院輸血管理科,江西 宜春 336000)
未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因,嚴(yán)重創(chuàng)傷后大出血采用快捷、簡(jiǎn)單的操作,維護(hù)患者的生理功能,穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué),可控制傷情進(jìn)一步惡化,使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間與機(jī)會(huì),然后再予以手術(shù)治療。17.25%的患者會(huì)發(fā)生凝血功能障礙,應(yīng)在入院后開始檢測(cè)凝血功能并給予相應(yīng)的維護(hù)措施,降低病死率與減少多器官功能衰竭的發(fā)生,一般補(bǔ)充血漿、紅細(xì)胞、纖維蛋白原濃縮劑等維護(hù)凝血功能[1]。因此,需檢測(cè)患者的凝血過程,給予有效的治療。本研究旨在探討血栓彈力圖對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血患者輸血治療的指導(dǎo)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年10月本院收治的80例嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血患者,采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組,各40例。對(duì)照組男28例,女12例;年齡31~76歲,平均(43.57±3.14)歲。研究組男27例,女13例;年齡28~73歲,平均(43.58±3.12)歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。患者及家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE II)>6分;均有明確外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙者;入組前6個(gè)月采用抗凝藥物治療者。
1.2 方法 對(duì)照組檢測(cè)凝血功能,包括活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB),根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行輸血指導(dǎo)。采用ACLTOP 300全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。若APTT、PT延長(zhǎng)>1.5倍,F(xiàn)IB<0.8,需補(bǔ)充冷沉淀;APTT、PT延長(zhǎng)>1.5倍,F(xiàn)IB正?;蚪咏#柩a(bǔ)充血漿。常規(guī)凝血正常參考值:APTT為25~37 s,延長(zhǎng)10 s為異常;TT為12~16 s,延長(zhǎng)3 s為異常;PT為11~14 s,延長(zhǎng)3 s為異常;FIB為2~4 g/L。若APTT>60 s,TT>18 s,PT>15 s且FIB降低則判斷為炎性。
研究組進(jìn)行常規(guī)凝血4項(xiàng)檢測(cè)和血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)(TEG5000血栓彈力圖儀),以TEG結(jié)果為參考進(jìn)行輸血,若TEG中血漿纖維蛋白原<1.5~2.0 g/L或功能性纖維蛋白原缺乏,需補(bǔ)充冷沉淀,并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行抗纖溶治療。TEG凝血正常參考值:R值為5~10 min;K值為1~3 min;α角度為55°~78°;MA值為51~59 mm。若R值與K值延長(zhǎng),α角度變小且MA值變窄則判斷為陽性。
1.3 觀察指標(biāo) 輸血前后,比較兩組凝血指標(biāo),包括APTT、TT、PT、FIB;比較研究組輸血前后R值、K值、α角度及MA值;比較兩組檢測(cè)陽性率;比較兩組血制品用量(血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板與冷沉淀)及預(yù)后情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組凝血指標(biāo)比較 輸血前,兩組APTT、TT、PT及FIB指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;輸血后,兩組APTT、TT、PT指標(biāo)水平均低于輸血前,F(xiàn)IB指標(biāo)水平均高于輸血前,且研究組變化幅度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組凝血指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組凝血指標(biāo)比較(±s)
注:APTT,活化部分凝血活酶時(shí)間;TT,凝血酶時(shí)間;PT,血漿凝血酶原時(shí)間;FIB,纖維蛋白原。與本組輸血前比較,a P<0.05
時(shí)間 組別APTT(s)TT(s)PT(s)FIB(g/L)輸血前 對(duì)照組(n=40)48.78±9.1223.68±3.5717.87±3.681.19±0.54研究組(n=40)48.76±9.0823.65±3.5417.89±3.651.18±0.56 t值0.0100.0380.0240.081 P值0.9920.9700.9810.935輸血后 對(duì)照組(n=40)35.67±5.41a20.81±3.32a15.48±3.01a2.61±0.72a研究組(n=40)30.17±4.89a15.64±3.27a11.25±2.87a3.47±0.87a t值4.7707.0176.4334.816 P值0.0000.0000.0000.000
2.2 研究組血栓彈力圖各指標(biāo)比較 輸血后研究組R值、K值均低于輸血前,α角度大于輸血前,MA值高于輸血前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 研究組血栓彈力圖各指標(biāo)比較(±s)
表2 研究組血栓彈力圖各指標(biāo)比較(±s)
時(shí)間R值(min)K值(min) α角度(°)MA值(mm)輸血前(n=40)16.25±4.5711.54±5.1417.23±9.8726.57±9.25輸血后(n=40)8.41±2.143.02±1.0153.78±9.9250.09±7.63 t值9.82610.28716.51912.406 P值0.0000.0000.0000.000
2.3 兩組陽性率比較 研究組創(chuàng)傷后凝血障礙陽性率為72.50%(29/40),高于對(duì)照組的27.50%(11/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.200,P=0.000)。
2.4 兩組血制品用量比較 研究組血漿、紅細(xì)胞懸液用量均低于對(duì)照組,血小板、冷沉淀用量均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組血制品用量比較(±s)
表3 兩組血制品用量比較(±s)
組別 血漿(mL) 血小板(U) 紅細(xì)胞(U) 冷沉淀(U)對(duì)照組(n=40)512.56±28.470.36±0.757.67±1.4314.12±3.78研究組(n=40)328.54±21.450.87±0.795.26±1.5221.58±3.97 t值32.6502.9617.3048.607 P值0.0000.0040.0000.000
2.5 兩組預(yù)后情況比較 研究組好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組,術(shù)后滲血時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組病死率略低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。
表4 兩組預(yù)后情況比較
早期復(fù)蘇與防治進(jìn)一步出血是治療創(chuàng)傷后出血主要原則,需避免低氧血癥,否則可造成二次損傷。臨床上需根據(jù)患者生理學(xué)、解剖損傷模式、損傷機(jī)理等綜合評(píng)估創(chuàng)傷性失血程度;需進(jìn)一步檢查有休克表現(xiàn)及出血源尚未確定的患者;需采用有效的檢測(cè)方式判斷患者的凝血狀態(tài),從而給予有效的輸血指導(dǎo),提高好轉(zhuǎn)率。凝血4項(xiàng)檢查是目前常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目,其中APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng),通過模擬外源性凝血所需條件反映凝血酶原水平,表達(dá)因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ與纖維蛋白原在血漿中的水平(通過加入過量的組織凝血活酶和Ca2+進(jìn)行觀察);PT反映外源性凝血途徑,主要用于證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原與凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在,是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)之一;TT反映共同途徑,在樣本中加入標(biāo)準(zhǔn)凝血酶,可測(cè)定纖維蛋白的時(shí)間,主要反映機(jī)體的纖溶狀態(tài),當(dāng)纖溶系統(tǒng)激活時(shí),纖維蛋白降解,TT延長(zhǎng);FIB為凝血因子Ⅰ,是凝血過程中主要蛋白質(zhì),在凝血的最后階段,可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變不溶性纖維蛋白,使血液凝固,測(cè)定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)。通過測(cè)定上述4項(xiàng)指標(biāo)水平,可評(píng)估患者的凝血功能[2]。
但常規(guī)凝血檢查實(shí)驗(yàn)只能檢測(cè)無血小板參與狀態(tài)下的血漿中凝血因子的活性,無法反映凝血全過程,而在生理狀態(tài)下血小板參與凝血反應(yīng)較復(fù)雜,無血小板參與的凝血檢測(cè)無法反映整個(gè)凝血過程[3-4]。血栓彈力圖是一種能動(dòng)態(tài)檢測(cè)整個(gè)凝血過程的分析儀,主要用于全面檢測(cè)凝血和纖溶構(gòu)成及血小板功能,簡(jiǎn)化凝血功能障礙的診斷,可指導(dǎo)成分輸血,合理使用血液制品的檢測(cè)項(xiàng)目,是凝血領(lǐng)域管理的新標(biāo)準(zhǔn),為臨床是否使用血液制品、使用什么品種血液制品及用量提供理論依據(jù)[5]。承載血標(biāo)本的測(cè)試杯以4°45'的角度和每10秒1周的速度均速運(yùn)動(dòng),一旦血栓形成,置于檢測(cè)杯血標(biāo)本中的金屬探測(cè)針受標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用,隨之出現(xiàn)左右旋動(dòng),金屬針在旋動(dòng)過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流,經(jīng)電腦軟件處理后,便形成TEG曲線[6-7]。其中R時(shí)間是血樣放于血栓彈力圖掃描儀內(nèi)到第一纖維蛋白凝塊形成間的一段潛伏期,R時(shí)間因使用抗凝及或凝血因子缺乏而延長(zhǎng),因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。K值是從R時(shí)間終點(diǎn)至描計(jì)圖幅度達(dá)20 mm所需的時(shí)間,可評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率,當(dāng)使用影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑可延長(zhǎng)K值。α角度是從血凝塊形成點(diǎn)至描計(jì)圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角,正常為55°~78°,α角度與K值密切相關(guān),且不受低凝狀態(tài)的影響,較K值更全面。MA值反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性??筛鶕?jù)R值、K值、α角度、MA值等參數(shù)評(píng)估凝血狀態(tài),指導(dǎo)成分輸血。本研究結(jié)果顯示,輸血后,兩組APTT、TT、PT指標(biāo)水平均低于輸血前,F(xiàn)IB指標(biāo)水平均高于輸血前,且研究組變化幅度大于對(duì)照組(P<0.05),表明輸血后兩組凝血功能均改善,且采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血效果更好。TEG指導(dǎo)輸血暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),R值反映凝血因子情況,K值、α角度反映纖維蛋白原狀況,MA值反映血小板狀況。當(dāng)R值升高,表明凝血因子功能不足,若K值、α角度正常需補(bǔ)充血漿;若R值延長(zhǎng)是由于纖維蛋白原分界能力下降所致,當(dāng)APTT、PT值延長(zhǎng),F(xiàn)IB<0.8,則需輸注冷沉淀;當(dāng)FIB正常時(shí),α角度下降,K值延長(zhǎng),需補(bǔ)充冷沉淀,但常規(guī)4項(xiàng)檢查中當(dāng)FIB正常不會(huì)補(bǔ)充冷沉淀,而選擇輸入血漿,可造成低凝。血栓彈力圖是目前唯一能整體評(píng)價(jià)患者凝血狀態(tài)的檢測(cè)方法,因此,TEG可有效反映患者凝血狀態(tài),彌補(bǔ)常規(guī)凝血四項(xiàng)的不足,同時(shí)清晰的判斷對(duì)抗血小板的藥效,監(jiān)測(cè)血小板活性可避免患者出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中,輸血后,研究組R值、K值均低于輸血前,α角度大于輸血前,MA值高于輸血前(P<0.05),表明應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血可改善患者凝血狀態(tài)。本研究中,研究組創(chuàng)傷后凝血障礙陽性率高于對(duì)照組(P<0.05),表明采用血栓彈力圖檢測(cè)可及時(shí)判斷患者的凝血功能,具有較強(qiáng)的時(shí)效性。本研究中,研究組血漿、紅細(xì)胞懸液使用量低于對(duì)照組(P<0.05),血小板、冷沉淀使用量高于對(duì)照組(P<0.05),表明采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血可制定針對(duì)性輸血方案,合理用藥,避免浪費(fèi)。本研究結(jié)果顯示,研究組好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組,術(shù)后滲血時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),且病死率略低于對(duì)照組,表明采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血可有效改善患者預(yù)后情況。
綜上所述,嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血時(shí)效性較強(qiáng),可改善凝血功能,合理用藥,避免浪費(fèi),有效改善預(yù)后情況。