江光榮，周煒，鄔俊勇

（江西省宜春市人民醫(yī)院輸血管理科，江西 宜春 336000）

未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷后大出血采用快捷、簡(jiǎn)單的操作，維護(hù)患者的生理功能，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，可控制傷情進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷患者獲得復(fù)蘇的時(shí)間與機(jī)會(huì)，然后再予以手術(shù)治療。17.25%的患者會(huì)發(fā)生凝血功能障礙，應(yīng)在入院后開始檢測(cè)凝血功能并給予相應(yīng)的維護(hù)措施，降低病死率與減少多器官功能衰竭的發(fā)生，一般補(bǔ)充血漿、紅細(xì)胞、纖維蛋白原濃縮劑等維護(hù)凝血功能[1]。因此，需檢測(cè)患者的凝血過程，給予有效的治療。本研究旨在探討血栓彈力圖對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血患者輸血治療的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年10月本院收治的80例嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40例。對(duì)照組男28例，女12例；年齡31～76歲，平均（43.57±3.14）歲。研究組男27例，女13例；年齡28～73歲，平均（43.58±3.12）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（APACHE II）＞6分；均有明確外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；入組前6個(gè)月采用抗凝藥物治療者。

1.2 方法 對(duì)照組檢測(cè)凝血功能，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB），根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行輸血指導(dǎo)。采用ACLTOP 300全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。若APTT、PT延長(zhǎng)＞1.5倍，F(xiàn)IB＜0.8，需補(bǔ)充冷沉淀；APTT、PT延長(zhǎng)＞1.5倍，F(xiàn)IB正?；蚪咏＃柩a(bǔ)充血漿。常規(guī)凝血正常參考值：APTT為25～37 s，延長(zhǎng)10 s為異常；TT為12～16 s，延長(zhǎng)3 s為異常；PT為11～14 s，延長(zhǎng)3 s為異常；FIB為2～4 g/L。若APTT＞60 s，TT＞18 s，PT＞15 s且FIB降低則判斷為炎性。

研究組進(jìn)行常規(guī)凝血4項(xiàng)檢測(cè)和血栓彈力圖（TEG）檢測(cè)（TEG5000血栓彈力圖儀），以TEG結(jié)果為參考進(jìn)行輸血，若TEG中血漿纖維蛋白原＜1.5～2.0 g/L或功能性纖維蛋白原缺乏，需補(bǔ)充冷沉淀，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行抗纖溶治療。TEG凝血正常參考值：R值為5～10 min；K值為1～3 min；α角度為55°～78°；MA值為51～59 mm。若R值與K值延長(zhǎng)，α角度變小且MA值變窄則判斷為陽性。

1.3 觀察指標(biāo) 輸血前后，比較兩組凝血指標(biāo)，包括APTT、TT、PT、FIB；比較研究組輸血前后R值、K值、α角度及MA值；比較兩組檢測(cè)陽性率；比較兩組血制品用量（血漿、紅細(xì)胞懸液、血小板與冷沉淀）及預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標(biāo)比較 輸血前，兩組APTT、TT、PT及FIB指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；輸血后，兩組APTT、TT、PT指標(biāo)水平均低于輸血前，F(xiàn)IB指標(biāo)水平均高于輸血前，且研究組變化幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

注：APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；TT，凝血酶時(shí)間；PT，血漿凝血酶原時(shí)間；FIB，纖維蛋白原。與本組輸血前比較，a P＜0.05

時(shí)間 組別APTT（s）TT（s）PT（s）FIB（g/L）輸血前 對(duì)照組（n=40）48.78±9.1223.68±3.5717.87±3.681.19±0.54研究組（n=40）48.76±9.0823.65±3.5417.89±3.651.18±0.56 t值0.0100.0380.0240.081 P值0.9920.9700.9810.935輸血后 對(duì)照組（n=40）35.67±5.41a20.81±3.32a15.48±3.01a2.61±0.72a研究組（n=40）30.17±4.89a15.64±3.27a11.25±2.87a3.47±0.87a t值4.7707.0176.4334.816 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 研究組血栓彈力圖各指標(biāo)比較 輸血后研究組R值、K值均低于輸血前，α角度大于輸血前，MA值高于輸血前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究組血栓彈力圖各指標(biāo)比較（±s）

表2 研究組血栓彈力圖各指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間R值（min）K值（min） α角度（°）MA值（mm）輸血前（n=40）16.25±4.5711.54±5.1417.23±9.8726.57±9.25輸血后（n=40）8.41±2.143.02±1.0153.78±9.9250.09±7.63 t值9.82610.28716.51912.406 P值0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組陽性率比較 研究組創(chuàng)傷后凝血障礙陽性率為72.50%（29/40），高于對(duì)照組的27.50%（11/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.200，P=0.000）。

2.4 兩組血制品用量比較 研究組血漿、紅細(xì)胞懸液用量均低于對(duì)照組，血小板、冷沉淀用量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血制品用量比較（±s）

表3 兩組血制品用量比較（±s）

組別 血漿（mL） 血小板（U） 紅細(xì)胞（U） 冷沉淀（U）對(duì)照組（n=40）512.56±28.470.36±0.757.67±1.4314.12±3.78研究組（n=40）328.54±21.450.87±0.795.26±1.5221.58±3.97 t值32.6502.9617.3048.607 P值0.0000.0040.0000.000

2.5 兩組預(yù)后情況比較 研究組好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，術(shù)后滲血時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組病死率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

早期復(fù)蘇與防治進(jìn)一步出血是治療創(chuàng)傷后出血主要原則，需避免低氧血癥，否則可造成二次損傷。臨床上需根據(jù)患者生理學(xué)、解剖損傷模式、損傷機(jī)理等綜合評(píng)估創(chuàng)傷性失血程度；需進(jìn)一步檢查有休克表現(xiàn)及出血源尚未確定的患者；需采用有效的檢測(cè)方式判斷患者的凝血狀態(tài)，從而給予有效的輸血指導(dǎo)，提高好轉(zhuǎn)率。凝血4項(xiàng)檢查是目前常規(guī)的檢測(cè)項(xiàng)目，其中APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，通過模擬外源性凝血所需條件反映凝血酶原水平，表達(dá)因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ與纖維蛋白原在血漿中的水平（通過加入過量的組織凝血活酶和Ca2+進(jìn)行觀察）；PT反映外源性凝血途徑，主要用于證實(shí)先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原與凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)之一；TT反映共同途徑，在樣本中加入標(biāo)準(zhǔn)凝血酶，可測(cè)定纖維蛋白的時(shí)間，主要反映機(jī)體的纖溶狀態(tài)，當(dāng)纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，纖維蛋白降解，TT延長(zhǎng)；FIB為凝血因子Ⅰ，是凝血過程中主要蛋白質(zhì)，在凝血的最后階段，可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變不溶性纖維蛋白，使血液凝固，測(cè)定血漿纖維蛋白原有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)。通過測(cè)定上述4項(xiàng)指標(biāo)水平，可評(píng)估患者的凝血功能[2]。

但常規(guī)凝血檢查實(shí)驗(yàn)只能檢測(cè)無血小板參與狀態(tài)下的血漿中凝血因子的活性，無法反映凝血全過程，而在生理狀態(tài)下血小板參與凝血反應(yīng)較復(fù)雜，無血小板參與的凝血檢測(cè)無法反映整個(gè)凝血過程[3-4]。血栓彈力圖是一種能動(dòng)態(tài)檢測(cè)整個(gè)凝血過程的分析儀，主要用于全面檢測(cè)凝血和纖溶構(gòu)成及血小板功能，簡(jiǎn)化凝血功能障礙的診斷，可指導(dǎo)成分輸血，合理使用血液制品的檢測(cè)項(xiàng)目，是凝血領(lǐng)域管理的新標(biāo)準(zhǔn)，為臨床是否使用血液制品、使用什么品種血液制品及用量提供理論依據(jù)[5]。承載血標(biāo)本的測(cè)試杯以4°45＇的角度和每10秒1周的速度均速運(yùn)動(dòng)，一旦血栓形成，置于檢測(cè)杯血標(biāo)本中的金屬探測(cè)針受標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動(dòng)，金屬針在旋動(dòng)過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，經(jīng)電腦軟件處理后，便形成TEG曲線[6-7]。其中R時(shí)間是血樣放于血栓彈力圖掃描儀內(nèi)到第一纖維蛋白凝塊形成間的一段潛伏期，R時(shí)間因使用抗凝及或凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。K值是從R時(shí)間終點(diǎn)至描計(jì)圖幅度達(dá)20 mm所需的時(shí)間，可評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率，當(dāng)使用影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑可延長(zhǎng)K值。α角度是從血凝塊形成點(diǎn)至描計(jì)圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為55°～78°，α角度與K值密切相關(guān)，且不受低凝狀態(tài)的影響，較K值更全面。MA值反映正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性?？筛鶕?jù)R值、K值、α角度、MA值等參數(shù)評(píng)估凝血狀態(tài)，指導(dǎo)成分輸血。本研究結(jié)果顯示，輸血后，兩組APTT、TT、PT指標(biāo)水平均低于輸血前，F(xiàn)IB指標(biāo)水平均高于輸血前，且研究組變化幅度大于對(duì)照組（P＜0.05），表明輸血后兩組凝血功能均改善，且采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血效果更好。TEG指導(dǎo)輸血暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，R值反映凝血因子情況，K值、α角度反映纖維蛋白原狀況，MA值反映血小板狀況。當(dāng)R值升高，表明凝血因子功能不足，若K值、α角度正常需補(bǔ)充血漿；若R值延長(zhǎng)是由于纖維蛋白原分界能力下降所致，當(dāng)APTT、PT值延長(zhǎng)，F(xiàn)IB＜0.8，則需輸注冷沉淀；當(dāng)FIB正常時(shí)，α角度下降，K值延長(zhǎng)，需補(bǔ)充冷沉淀，但常規(guī)4項(xiàng)檢查中當(dāng)FIB正常不會(huì)補(bǔ)充冷沉淀，而選擇輸入血漿，可造成低凝。血栓彈力圖是目前唯一能整體評(píng)價(jià)患者凝血狀態(tài)的檢測(cè)方法，因此，TEG可有效反映患者凝血狀態(tài)，彌補(bǔ)常規(guī)凝血四項(xiàng)的不足，同時(shí)清晰的判斷對(duì)抗血小板的藥效，監(jiān)測(cè)血小板活性可避免患者出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，輸血后，研究組R值、K值均低于輸血前，α角度大于輸血前，MA值高于輸血前（P＜0.05），表明應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血可改善患者凝血狀態(tài)。本研究中，研究組創(chuàng)傷后凝血障礙陽性率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用血栓彈力圖檢測(cè)可及時(shí)判斷患者的凝血功能，具有較強(qiáng)的時(shí)效性。本研究中，研究組血漿、紅細(xì)胞懸液使用量低于對(duì)照組（P＜0.05），血小板、冷沉淀使用量高于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血可制定針對(duì)性輸血方案，合理用藥，避免浪費(fèi)。本研究結(jié)果顯示，研究組好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，術(shù)后滲血時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），且病死率略低于對(duì)照組，表明采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血可有效改善患者預(yù)后情況。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血采用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血時(shí)效性較強(qiáng)，可改善凝血功能，合理用藥，避免浪費(fèi)，有效改善預(yù)后情況。