秦為，劉興邦

（湖北省潛江市中心醫(yī)院骨二科，湖北 潛江 433100）

依據現代流行病學、免疫學及臨床癥狀分析，膝關節(jié)類風濕性關節(jié)炎（RA）的直接發(fā)病原因與細菌感染有關，其病理機制尚未完全明確，相關研究[1]認為，部分溶血性鏈球菌可能是造成RA發(fā)病的必要因素之一，且其還受自身免疫系統限制。RA的臨床表現具體為滑膜組織形態(tài)與功能失常，進而導致軟骨、軟骨周圍組織病變，嚴重影響患者正常生理功能，造成生理、心理健康不良。臨床上，骨關節(jié)炎（OA）也是一種發(fā)病率較高的骨科疾病，其病因尚不明確，可能因素包括年齡、性別、體重指數及生活習慣，其臨床癥狀主要包括各種疼痛、關節(jié)腫痛及行為受限等[2]。RA與OA在臨床診斷中較難區(qū)分，因其臨床表現差異性不大，導致其診斷時間較長，診斷結果準確率不穩(wěn)定，進而影響其治療效率，患者常因得不到準確診療致使病情加重，延長痛苦時間，不利于預后恢復[3]。相關研究[4]指出，MRI在區(qū)分RA與OA方面具有一定程度的診斷價值，其特點為高分辨率、操作靈敏便捷等，具有積極的臨床應用意義。本研究旨在探討MRI鑒別診斷膝類風濕性關節(jié)炎（RA）和骨關節(jié)炎（OA）的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年1月至2018年1月收治的膝RA患者35例（RA組）和OA患者40例（OA組）為研究對象。其中RA組男3例，女32例；年齡50～78歲，平均（65.46±4.29）歲；單膝病變28例，雙膝病變7例，共42個膝關節(jié)。OA組男4例，女36例；年齡51～76歲，平均（65.29±4.53）歲；單膝病變37例，雙膝病變3例，共43個膝關節(jié)。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：根據美國風濕協會制定的類風濕性關節(jié)炎診斷標準分別確診為膝RA與OA；年齡≥18歲；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：關節(jié)發(fā)育異常、代謝性骨病、膝關節(jié)外傷史；腫瘤、化膿性關節(jié)炎及其他感染性疾病、膝關節(jié)手術史；確診嚴重器質性疾?。淮_診神經類精神疾病。

1.2 方法 兩組均進行MRI檢查，具體步驟：①患者采取仰臥且膝關節(jié)伸直體位；②設置MRI掃描參數：矢狀位T1WI（TR/TE：24∶11；FOV：120 mm；層厚：4.5 mm）；冠狀位T2WI（TR/TE：164∶16；FOV：140 mm；層厚：4.5 mm）；橫斷位T2WI（TR/TE：4 000∶90；FOV：140 mm；層厚：4.5 mm）。③針對RA組患者進行增強掃描，對比劑選擇釓貝葡胺注射液；④選擇兩位專業(yè)醫(yī)師獨立雙盲分析MRI圖像結果，當意見出現分歧時，需進行充分討論確定最后結論。

1.3 觀察指標 ①比較兩組不同部位關節(jié)軟骨損傷情況，具體包括髕骨、股骨髁間滑車、股骨內髁、脛骨內側平臺、股骨外髁、脛骨外側平臺等，根據關節(jié)軟骨病變程度參照Recht分級標準[5]評定，具體分為0～Ⅳ級，0級，正常，Ⅰ級，軟骨分層結構消失，軟骨表面輪廓輕度不規(guī)則，Ⅱ級，軟骨表面輪廓中度不規(guī)則，軟骨缺損＜50%，Ⅲ級（軟骨表面輪廓重度不規(guī)則，軟骨缺損≥50%，但未完全剝脫，Ⅳ級，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質暴露；②比較兩組不同部位關節(jié)軟骨下骨病變情況，具體包括髕骨、股骨髁間滑車、股骨內髁、脛骨內側平臺、股骨外髁、脛骨外側平臺等，根據上述關節(jié)軟骨病變程度參照Recht分級標準評定；③比較兩組半月板損傷情況，具體包括內、外側半月板（前角、體部、后角）等，根據半月板根據Stoller分級標準[6]評定，具體分為0～Ⅲ級，0級，正常，半月板形態(tài)完整、邊緣光滑，均勻一致的低信號，Ⅰ級，半月板形態(tài)完整、邊緣光滑，呈現孤立點狀高信號，Ⅱ級，半月板邊緣毛糙，呈線樣高信號，注：Ⅰ級和Ⅱ級均未累及半月板關節(jié)面緣，Ⅲ級，半月板形態(tài)不規(guī)則，呈高信號，且累及半月板關節(jié)面緣；④比較兩組滑膜增厚等病變情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同部位關節(jié)軟骨損傷情況比較 兩組髕骨、股骨髁間滑車關節(jié)及股骨內、外髁關節(jié)損傷程度比較差異無統計學意義；而RA組脛骨內、外側平臺關節(jié)損傷程度均顯著重于OA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同部位關節(jié)軟骨損傷情況比較

2.2 兩組不同部位關節(jié)軟骨下骨病變情況比較 兩組髕骨、股骨髁間滑車關節(jié)軟骨下骨病變程度比較差異無統計學意義；RA組股骨內、外髁與脛骨內、外側關節(jié)軟骨下骨髓水腫、囊性壞死發(fā)生率均顯著高于OA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同部位關節(jié)軟骨下骨病變情況比較

2.3 兩組半月板損傷情況比較 RA組內、外側半月板各部位損傷程度均顯著重于OA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組半月板損傷情況比較

2.4 兩組滑膜病變情況比較 RA組患者膝關節(jié)共有41個（97.62%）滑膜呈彌漫性增厚，主要分布在髕上囊區(qū)、髕下區(qū)、膝后及半月板區(qū)，其中22個（52.38%）有關節(jié)裸區(qū)骨質結構破壞；OA組患者共9個（20.93%）關節(jié)滑膜增厚，增厚程度顯著低于RA組，且范圍局限，主要分布在髕上囊區(qū)、髕下區(qū)，無一例關節(jié)裸區(qū)骨質結構破壞，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

RA與OA臨床表現基本相近，具體為疼痛異常、組織水腫、骨骼結構改變等癥狀，嚴重影響診斷效率，不利于后續(xù)治療與恢復，加重患者生理與心理痛苦[7]。隨著現代醫(yī)學科技不斷進步，具有高準確率、高清晰度的診斷技術，如MRI、CT、心電圖、超聲波等應用頻率逐漸增加，在RA與OA的區(qū)分診斷中，MRI可通過呈現病變區(qū)域的清晰視野直觀分析其病變情況，達到精確診斷的標準[8]。

相關研究指出RA一系列病變與關節(jié)結構、關節(jié)連接間隙、滑膜周圍血管等異常有關，這些異常病變影響關節(jié)軟骨發(fā)揮正常生理功能，此外機體自身免疫障礙也對RA發(fā)病造成嚴重影響，且當不同關節(jié)面在同一時間受到長期壓力也會對其產生不利[9]。而OA患者發(fā)病部位通常為經常遭受壓力及磨損處，與RA患者比較其病變范圍較窄，周圍區(qū)域受到不利影響的概率較小[10]。本研究結果顯示，膝RA患者在MRI的檢測中，脛骨內外側關節(jié)軟骨破壞程度嚴重，RA組外側脛骨關節(jié)軟骨損傷及軟骨下骨病變程度均明顯重于OA組，與彭力陽等[11]研究結果基本一致，指出膝RA有關軟骨、關節(jié)組織等病變范圍更大，其病變程度更深。表明，MRI可有效反映膝關節(jié)軟骨及軟骨下骨質情況，且對區(qū)分RA與OA具有一定診斷意義，分析原因為，當缺少合適覆蓋與半月板保護時，人體內側脛骨關節(jié)軟骨會遭受超量的負荷，而其進行正?；顒訒r，相關半月板連接結構及后角固定，會承受更大的壓力，甚至導致退變及斷裂[12]。

本研究結果顯示，膝RA的內、外側半月板表現出相似甚至相同的病變狀態(tài)，RA組前角、體部、后角半月板損傷程度均顯著高于OA組（P＜0.05），表明膝RA半月板對周圍組織產生不利影響較多，內、外側半月板表現出相似甚至相同的病變狀態(tài)，嚴重程度較深，而膝OA半月板幾乎只對內側半月板體部和后角產生不利影響，且其不利影響少于RA，表明，MRI可有效區(qū)分膝RA與OA間不同特征。分析原因為，在生理結構上，與外側半月板比較，膝關節(jié)內側半月板的厚度較小，其承受磨損的性能低于外側半月板，與股骨外髁關節(jié)比較，股骨內髁關節(jié)面積較大，其靈活性高于股骨外髁關節(jié)，而內側半月板體部及后角因為位置固定，受到超出負荷的應力，退變及斷裂的概率更大[13]。

當機體滑膜處于正常狀態(tài)時，其厚度通常稍薄，通過MRI平掃時無法出現結果，當機體滑膜出現病變時，滑膜則處于增厚狀態(tài)，通過MRI平掃可準確顯現。滑膜病變在RA一系列病理變化中出現時間段為早期；OA患者出現滑膜增厚的原因通常為一些慢性刺激因素（如受骨質增生等方面原因的影響），屬于反應性增生[14]。相關研究比較膝關節(jié)RA與OA滑膜增厚時，RA通常更為嚴重，且膝RA的滑膜病變范圍更廣，其彌散區(qū)域可包括關節(jié)囊內各部分，而膝OA滑膜增生一般在髕上囊、交叉初帶周圍區(qū)域[15]。本研究結果顯示，膝RA關節(jié)內滑膜彌漫性增厚者占97.62%，并有52.38%的患者顯示關節(jié)裸區(qū)骨質破壞，而OA只有20.93%的滑膜增厚，且增厚程度較輕、范圍較窄，且關節(jié)裸區(qū)骨質破壞不明顯，與任翠等[16]研究結果基本一致。

綜上所述，膝RA關節(jié)軟骨、軟骨下骨、半月板及滑膜的病變范圍更寬廣、病變程度更深，且各處損傷程度差異較小，而OA關節(jié)軟骨病變及軟骨下受累范圍較局限，以磨損大的區(qū)域更易受累，且各處病變程度通常差別較大，因此，可依據MRI所顯示的關節(jié)軟骨及軟骨下骨病變范圍及程度，鑒別診斷膝RA與OA，以提高臨床診斷準確率。