沈思瑤，王茜，段臨濤，徐達(dá)津，曾曉春，趙紅

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，江西 南昌 330000）

近年來，前列腺癌（prostate cancer，PCa）的發(fā)病率逐漸增長，該病多發(fā)于老年群體，患者常伴有血尿、進(jìn)行性排尿困難等癥狀，若不盡早進(jìn)行診斷及治療，將顯著增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上針對高度疑似的PCa患者多采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下子宮活檢槍系統(tǒng)進(jìn)行前列腺穿刺活檢，但該方式顯示前列腺癌性結(jié)節(jié)血供的應(yīng)用價(jià)值有限，細(xì)微的癌性結(jié)節(jié)檢出率較低，制約其臨床應(yīng)用范圍[1]。而超聲造影劑可顯示直徑70μm的血管，對細(xì)微的腫瘤血管組織具有良好的敏感性，其已在肝、腎、子宮、乳腺等多個(gè)器官中得到應(yīng)用，對腫瘤檢出及定性診斷具有一定的意義[2]。目前，臨床上已有多篇文獻(xiàn)刊載了經(jīng)直腸超聲造影（contrast-enhanced transrectal ultrasound，CETRUS）在肝、腎、肺、脾、子宮等器官腫瘤檢測方面的優(yōu)勢，部分報(bào)道還提出超聲造影及CETRUS在前列腺良惡性腫瘤鑒別方面有一定的指導(dǎo)意義，但尚未有指導(dǎo)臨床前列腺穿刺活檢操作方面的報(bào)道?；诖?，本研究回顧性分析本院2013年12月至2020年3月行CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的137例PCa可疑患者的臨床資料，旨在分析CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢在PCa診斷中的臨床價(jià)值，以指導(dǎo)臨床診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2013年12月至2020年3月行CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的137例PCa可疑患者的臨床資料，依據(jù)穿刺活檢結(jié)果將86例PCa患者納入PCa組，將良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者51例納入BPH組。PCa組年齡60～79歲，平均年齡（69.74±4.37）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）16.5～25.5 kg/m2，平均BM（I21.77±1.02）kg/m2。BPH組年齡62～79歲，平均年齡（70.69±4.22）歲；BMI 15.5～25.5 kg/m2，平均BM（I21.17±1.14）kg/m2。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)、MRI發(fā)現(xiàn)異常信號等；血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）4～10 ng/mL，游離PSA/總PSA比值（f/tPSA）異常且連續(xù)3個(gè)月隨診PSA進(jìn)行性增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型的泌尿系統(tǒng)疾?。黄渌愋偷膼盒阅[瘤；重度糖尿病、高脂血癥、高血壓、貧血；肝腎功能異常；臨床資料缺失。

1.2 方法 所有患者均行CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，采用配有反相脈沖諧波造影成像技術(shù)的PHILIP-IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec端掃式腔內(nèi)探頭，頻率為5～9 MHz。先進(jìn)行經(jīng)直腸超聲二維模式掃查，記錄前列腺內(nèi)結(jié)節(jié)大小及結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況，將探頭置于穿刺所選擇的最大切面行超聲造影檢查，應(yīng)用意大利Brocco公司生產(chǎn)的SonoVue[聲諾維，化學(xué)成分為磷脂微囊的六氟化硫（SF6）凍干制劑]，注入0.9%氯化鈉溶液5 mL，輕微振蕩均勻后，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注4.8 mL，并在注射造影劑的同時(shí)進(jìn)行錄像，造影全過程持續(xù)3～7 min，并將造影過程錄像存盤，應(yīng)用專業(yè)分析軟件QLAB對造影錄像進(jìn)行脫機(jī)分析。選取前列腺組織的最大冠狀面觀察前列腺組織情況：是否存在明顯結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)直徑、血供等，在造影檢查結(jié)束15 min行CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢：在患者前列腺最大冠狀切面水平左、右葉的內(nèi)中外區(qū)域參照6+可疑結(jié)節(jié)（X）針法穿刺1針。記錄始增時(shí)間（AT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、峰值強(qiáng)度（peak contrast intensity，PI）。所有患者均在同一組醫(yī)師操作下進(jìn)行經(jīng)CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組超聲影像特征；②比較兩組AT、TTP、PI值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲影像特征比較 PCa組結(jié)節(jié)血流豐富占比高于BPH組，血流信號對稱、血流走行規(guī)整占比均低于BPH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲影像特征比較[n（%）]

2.2 兩組AT、TTP、PI值比較 PCa組中AT、TTP、PI值均低于BPH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組AT、TTP、PI值比較（±s）

表2 兩組AT、TTP、PI值比較（±s）

注：AT，始增時(shí)間；TTP，達(dá)峰時(shí)間；PI，峰值強(qiáng)度；PCa，前列腺癌；BPH，良性前列腺增生

組別AT（s）TTP（s）P（IdB）PCa組（n=86）10.52±0.5828.38±2.6823.86±0.96 BPH組（n=51）16.68±1.0340.59±2.9326.76±1.64 t值44.82024.89413.069 P值0.0000.0000.000

3 討論

PCa是一種高發(fā)于老年男性群體的一種惡性腫瘤，該病的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，目前，臨床上關(guān)于PCa的發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)病因尚未明確闡述，多認(rèn)為PCa發(fā)生可能與種族、遺傳、食物、性激素等因素有關(guān)。PCa早期并無明顯癥狀，常因體檢或其他非PCa手術(shù)后通過病理檢查發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤發(fā)展，PCa可表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、排尿費(fèi)力甚至尿潴留或尿失禁等癥狀，若此時(shí)不給予有效治療，PCa發(fā)生擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，將極大增加骨痛、脊髓壓迫癥狀、病理性骨折、截癱等病癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活及生存質(zhì)量水平[3]。此外，不同時(shí)期的PCa患者，其臨床治療方案也存在較大差異，早期患者多行根治性治療，中晚期患者多采取手術(shù)+放療、內(nèi)分泌治療+放療等綜合治療方式[4]。因此，如何盡早的診斷PCa病癥，對臨床指導(dǎo)治療方案、患者預(yù)后改善等均有重要意義。

目前，臨床上在診斷PCa患者時(shí)多行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下采用自動活檢槍系統(tǒng)進(jìn)行前列腺穿刺活組織檢查，可有效提高臨床對PCa的檢出率；且與腹部超聲比較，經(jīng)直腸超聲可有效克服超聲探頭距離前列腺位置較遠(yuǎn)而產(chǎn)生的彩色多普勒血流顯示不佳等問題[5]。然而前列腺組織血供與其他組織比較不豐富，致使其對血管直徑較小的腫瘤組織的敏感性降低，因而降低對PCa的檢出率，應(yīng)用范圍存在局限性。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及普及，MRI、CT等診斷方式也逐漸應(yīng)用至該病癥的診斷過程，其中CT具有高空間分辨率及密度分辨率，對PCa具有一定的檢出效果，但對早期PCa的檢出敏感性較低；而MRI對PCa診斷雖具有較高的敏感性及特異性，且可對腫瘤局部侵犯程度及有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作出初步評估，但MRI檢查耗時(shí)較長且費(fèi)用昂貴，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著造影技術(shù)的不斷發(fā)展，CETRUS也逐漸應(yīng)用于肝、腎、子宮、乳腺、前列腺等器官診療過程中，且已證實(shí)在腫瘤的檢出和定性診斷中有重要的意義。超聲造影可顯示直徑為70μm的血管，對腫瘤組織微血管具有良好的敏感性。有研究[6]表明，與BPH比較，PCa患者的病灶組織內(nèi)的血管更豐富，PCa特有的血管構(gòu)成為CETRUS診斷PCa提供成像基礎(chǔ)。CETRUS可清晰顯示PCa病灶組織中的血管密度及構(gòu)成情況，而PCa病灶組織的血管構(gòu)成可從側(cè)面反映其分級及惡性程度，且CETRUS可清晰顯示血管直徑較小的可疑結(jié)節(jié)，在CETRUS引導(dǎo)下進(jìn)行前列腺穿刺活檢，可有效提高對前列腺可疑結(jié)節(jié)的穿刺精準(zhǔn)性，降低小結(jié)節(jié)及可疑區(qū)域遺漏風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高活檢結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，PCa組AT、TTP、PI值均低于對照組（P＜0.05）。表明CETRUS引導(dǎo)下在前列腺穿刺活檢中對PCa的診斷效果較好，可有效鑒別前列腺病變的良惡性。對上述研究結(jié)果進(jìn)行分析認(rèn)為PCa病灶組織內(nèi)微血管分布較復(fù)雜多樣，PCa的生長依賴于腫瘤血管的生成，故與BPH比較，PCa患者的血流豐富。此外，PCa因大量新生滋養(yǎng)血管形成，其血管分布走行紊亂且多呈不對稱情況，因而其超聲造影影像特征呈血流豐富且走行紊亂等。

前列腺穿刺活檢是臨床診斷PCa最為常用的方式之一，經(jīng)CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，可實(shí)時(shí)觀察穿刺針在組織中的進(jìn)路路線及病灶組織，可有效提高穿刺及取材的精準(zhǔn)性，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。且經(jīng)直腸進(jìn)行超聲造影，與經(jīng)會陰超聲造影比較，具有操作便捷、創(chuàng)面小、無需麻醉等特點(diǎn)，利于臨床醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)取材。本研究結(jié)果顯示，PCa組結(jié)節(jié)血流豐富占比高于BPH組，血流信號對稱、血流走行規(guī)整占比均低于BPH組（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，BPH患者多發(fā)于前列腺的移行區(qū)，其病灶組織與正常的前列腺組織的微血管密度并無明顯差異，因而其在CETRUS的超聲影像中多呈結(jié)節(jié)血流不豐富、血流信號對稱、走行規(guī)整等特點(diǎn)。而PCa病灶組織內(nèi)的微血管分布較豐富多樣，因此，其超聲造影影像特征多顯示血流豐富、信號不對稱、走行紊亂等征象。但早期的PCa患者，其病灶組織內(nèi)新生微血管數(shù)量較少，且多位于移行區(qū)，病灶體積較小，其并未形成明顯的腫瘤病灶，其與正常前列腺組織的微血管密度相近，因而易被臨床忽略，致使病情惡化，進(jìn)展至中晚期，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量及生存周期[7]。而CETRUS選用的造影劑SF6微泡直徑＜8μm，易通過細(xì)微血管，可有效提高對細(xì)小病灶的檢出效果，且CETRUS的SF6微泡造影劑，可反映病灶組織的微循環(huán)灌注情況，可動態(tài)實(shí)時(shí)顯示造影劑灌注的時(shí)間順序、空間分布及對應(yīng)的差異，有助于臨床醫(yī)師判斷病灶的部位、形態(tài)、邊界及其與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，進(jìn)而提高對PCa的檢出率[8]。

但本研究仍存在一定的局限點(diǎn)，其并未定量分析造影異常區(qū)域特點(diǎn)，且造影劑通過時(shí)間較短，可能會在一定成程度上降低其對PCa的檢出率。而且經(jīng)CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺屬于有創(chuàng)性診斷，其對高齡患者且伴有不同程度的高血壓、冠心病、糖尿病等慢性消耗疾病的患者具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，該類型的患者因疾病消耗，加之自身免疫機(jī)能低下，其對經(jīng)CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺的耐受性較差，這在一定程度上限制經(jīng)CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺的應(yīng)用范圍。

綜上所述，CETRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢在PCa診斷中的應(yīng)用效果較好，可有效鑒別診斷PCa，臨床上可通過超聲造影影像特征鑒別診斷PCa病癥，以指導(dǎo)早期治療方案擬定、患者預(yù)后評估。