姚桂花

（新余市第二醫(yī)院心電圖室，江西 新余 338000）

急性心肌梗死是由于冠狀動脈出現(xiàn)急性且長時間缺血、缺氧后引起心肌壞死，常出現(xiàn)劇烈而持續(xù)的胸痛，甚至有瀕死感，病死率較高[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是臨床治療急性心肌梗死高效方案，能在緊急狀況下快速重建血管，具備操作簡單、創(chuàng)傷小及術(shù)后康復快等優(yōu)勢，臨床應用效果顯著[2]。近年來，Q波型急性心肌梗死發(fā)病率有所降低，而非Q波型和非ST段抬高型急性心肌梗死發(fā)病率卻逐年上升，常規(guī)12導聯(lián)心電圖診斷此類心肌梗死的敏感性顯著下降[3]。目前，碎裂QRS波已成為急性心肌梗死患者心電圖研究的熱點。有研究[4]指出，急性心肌梗死患者心電圖是否表現(xiàn)出碎裂QRS波，在實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后所達到的效果也不盡相同?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治霰驹菏罩蔚?0例急性心肌梗死患者臨床資料，分析碎裂QRS波和心肌再灌注及預后的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年6月于本院實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的90例急性心肌梗死患者的臨床資料，其中男40例，女50例；年齡40～78歲，平均（59.71±2.12）歲；植入支架數(shù)1～3個，平均（2.22±0.38）個；支架直徑2～4 mm，平均（2.67±0.51）mm；支架長度16～35 mm，平均（25.54±5.51）mm。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：急性心肌梗死診斷與《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]中標準相符；術(shù)前均經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)明確存在≥1支冠狀動脈狹窄，狹窄程度≥75%，符合經(jīng)皮冠狀動脈介入指征，為首次手術(shù)且手術(shù)成功；病歷資料完整。排除標準：術(shù)后殘余狹窄＞20%；精神疾病及意識障礙；冠狀動脈分叉病變或嚴重鈣化；手術(shù)耐受性差；合并惡性腫瘤；合并其他心臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前口服300 mg阿司匹林（河北金磚藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20170615、20190806，規(guī)格：50 mg）；口服75 mg氯吡格雷（Dr.Reddy's Laboratories Limited，生產(chǎn)批號：20170608、20191107，規(guī)格：75 mg）。術(shù)前應備皮、行碘過敏試驗，當天清晨進食，患者進入導管室前可酌情注射鎮(zhèn)靜劑；選取JUAkins型引導導管、西羅莫司洗脫支架、直徑2～5 mm的球囊導管，經(jīng)橈動脈穿刺。經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)均由同一手術(shù)團隊實施，團隊內(nèi)有2～3名經(jīng)驗豐富的介入心臟病專家，術(shù)中均植入西羅莫司洗脫支架，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)完成后冠狀動脈造影顯示殘余狹窄＜20%，為手術(shù)成功。術(shù)后2 h拔出股動脈鞘管，局部按壓30 min進行止血處理，加壓繃帶包扎6 h，囑患者下肢伸直，制動12 h。術(shù)后關注患者基本生命體征，復查心電圖，記錄尿量，觀察穿刺部位出血血腫情況，抗炎抗凝藥物治療；術(shù)后均長期進行雙聯(lián)抗血小板治療（口服氯吡格雷，治療＞1年；口服阿司匹林），并服用降脂藥物治療，依據(jù)患者病情給予抗心絞痛、心肌缺血，控制血糖、血壓等藥物治療，術(shù)后進行3個月的隨訪。

1.2.2 碎裂QRS波 患者均在術(shù)前使用12導聯(lián)心電圖進行檢查，檢查中取平臥位，充分暴露雙側(cè)手腕、腳踝、胸前區(qū)皮膚，且保持靜息狀態(tài)，指導患者消除自身緊張狀態(tài)，放松全身后連接心電圖。選擇NEC-3321型十二導聯(lián)體表心電圖進行掃描檢測。滿足以下標準可確認出現(xiàn)碎裂QRS波：①Q(mào)RS波群呈RSR'、rSr'、rSR'、多個R'波、碎片狀，切跡一般出現(xiàn)于S波底部和R波頂部；②存在或不存在病理性Q波；③排除完全性、不完全性束支阻滯，QRS波寬度＜120 ms；④可出現(xiàn)在單支冠脈供血區(qū)相鄰≥2個導聯(lián)，也可見于多支冠脈供血區(qū)相鄰≥2個導聯(lián)。

1.2.3 心肌再灌注情況 術(shù)后1周使用TIMI心肌灌注分級（TMP）[6]評估心肌再灌注，0級（無灌注）：閉塞血管遠端不存在前向血流；1級（滲透卻無灌注）：造影劑部分到達閉塞部位，但無法充盈遠端血管；2級（部分灌注）：造影劑能充分充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈清除速度較正常冠狀動脈遲緩；3級（完全灌注）：造影劑充分且快速充盈遠端血管并有效清除。0級、1級為冠狀動脈未再通，再灌注效果差；2級、3級為冠狀動脈再通，再灌注效果好。

1.2.4 預后情況 統(tǒng)計術(shù)后隨訪3個月內(nèi)心源性死亡、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、再次心肌梗死等不良心臟事件發(fā)生情況，出現(xiàn)不良心臟事件為預后不良，未出現(xiàn)不良心臟事件為預后良好。

1.3 觀察指標 觀察心肌再灌注情況；比較急性心梗介入治療后不同心肌再灌注情況患者的臨床資料；碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注的Logistic回歸分析；觀察預后不良情況；比較急性心梗介入治療后不同預后情況患者的相關資料；碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注及預后的Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；急性心梗介入治療患者心電圖QRS碎裂波對心肌再灌注及預后的影響采用Logistic回歸分析檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌再灌注情況 90例急性心梗介入治療患者中0級5例，1級15例，2級45例，3級25例。心肌再灌注效果好70例，占比77.78%，心肌再灌注效果差20例，占比22.23%。

2.2 心肌灌注效果差組和心肌灌注效果好組臨床資料比較兩組性別、年齡、植入支架數(shù)、支架直徑、支架長度比較差異無統(tǒng)計學意義；心肌灌注效果差組患者碎裂QRS波發(fā)生情況明顯高于心肌灌注效果好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 心肌灌注效果差組和心肌灌注效果好組臨床資料比較

2.3 碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注的Logistic回歸分析 將患者心肌再灌注情況作為因變量（1=再灌注效果差、0=再灌注效果好），將患者碎裂QRS波出現(xiàn)情況作為協(xié)變量，經(jīng)Logistics回歸分析結(jié)果顯示，出現(xiàn)碎裂QRS波是導致再灌注差的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 預后不良情況 90例急性心梗介入治療患者中心源性死亡1例，嚴重心力衰竭4例，再次心肌梗死3例，惡性心律失常3例。預后良好79例，占比87.78%，預后不良11例，占比12.22%。

2.5 預后不良組和預后良好組臨床資料比較 兩組性別、年齡、植入支架數(shù)、支架直徑、支架長度比較差異無統(tǒng)計學意義；預后不良組患者碎裂QRS波發(fā)生情況明顯高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 預后不良組和預后良好組臨床資料比較

2.6 碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注及預后的Logistic回歸分析 將患者預后情況作為因變量（1=預后不良，0=預后良好），將患者碎裂QRS波出現(xiàn)情況作為協(xié)變量，經(jīng)Logistics回歸分析結(jié)果顯示，出現(xiàn)碎裂QRS波是導致預后不良的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表4。

表4 碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后預后的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死是臨床常發(fā)的危急重癥，發(fā)病較迅速、病情進展快，早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善預后的關鍵。心電圖是一種無創(chuàng)傷性、操作簡單快捷的檢查方式，廣泛用于急性心肌梗死的臨床診斷中。碎裂QRS波在心肌梗死心電圖檢查中較常見，是因心肌的除極異常、局部心室肌發(fā)生延遲或中斷等異常傳導所導致。同時，心室電活動不同步，激動過程中綜合向量方向不斷改變，體表心電圖產(chǎn)生額外的RS或切跡、頓挫，臨床主要表現(xiàn)為不同形態(tài)的QRS波三相波（RSR'型）或多相波，并排除完全性、不完全性束支阻滯，時限＜120 ms。

與原發(fā)性心臟病患者心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波較不同，心肌梗死患者若存在碎裂QRS波，則伴隨急性心肌缺血或存在心肌梗死病史，即出現(xiàn)碎裂QRS波的時間一般為急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時或數(shù)天，或存在于陳舊性心肌梗死中。急性心肌梗死患者無論是否出現(xiàn)碎裂QRS波，臨床治療的目標均為復蘇瀕臨死亡的心肌組織，減少梗死面積，保證心臟正常，及時處理各種并發(fā)癥。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是當前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者臨床較常用且高效的手術(shù)治療方案，可有效恢復患者的心血管灌流，恢復缺心肌組織血流灌注，縮小患者的心肌梗死面積[7]。本研究中，90例急性心梗介入治療患者中心肌再灌注效果好70例，占比77.78%，心肌再灌注效果差20例，占比22.23%；預后良好79例，占比87.78%，預后不良11例，占比12.22%；Logistics回歸分析結(jié)果顯示，存在碎裂QRS波是導致心肌灌注效果差及預后不良的影響因素，表明心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，存在碎裂QRS波會對再灌注效果產(chǎn)生不良影響且增加不良心臟事件發(fā)生風險。有研究指出，碎裂QRS波是心肌瘢痕的標記，在臨床中可作為預測心臟不良事件發(fā)生的依據(jù)之一[8]。因心肌細胞為分化細胞，自身的分裂功能較差，故在心肌細胞壞死后易產(chǎn)生心肌瘢痕組織。碎裂QRS波是一種典型的心室除極表現(xiàn)狀態(tài)，出現(xiàn)碎裂QRS波的基礎是患者出現(xiàn)心肌瘢痕及梗死導致的心肌活動中斷，從而對心室去極化產(chǎn)生影響。心肌瘢痕與患者碎裂QRS波的形成程度及數(shù)量密切相關，碎裂QRS波的存在會對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療產(chǎn)生不良影響，不利于術(shù)后心功能的恢復[9]。而心功能恢復不良會損害冠狀動脈的再灌注能力，增加冠狀動脈再缺血風險，導致無法有效改善心肌缺血癥狀，繼而造成后期出現(xiàn)較多的心臟不良事件，增加預后不良的發(fā)生風險。

綜上所述，碎裂QRS波與心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后再灌注及預后有一定相關性，提示心電圖碎裂QRS波可作為心肌再灌注效果及預后情況的有效預測指標。