姚桂花

（新余市第二醫(yī)院心電圖室，江西 新余 338000）

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性且長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧后引起心肌壞死，常出現(xiàn)劇烈而持續(xù)的胸痛，甚至有瀕死感，病死率較高[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是臨床治療急性心肌梗死高效方案，能在緊急狀況下快速重建血管，具備操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用效果顯著[2]。近年來，Q波型急性心肌梗死發(fā)病率有所降低，而非Q波型和非ST段抬高型急性心肌梗死發(fā)病率卻逐年上升，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷此類心肌梗死的敏感性顯著下降[3]。目前，碎裂QRS波已成為急性心肌梗死患者心電圖研究的熱點(diǎn)。有研究[4]指出，急性心肌梗死患者心電圖是否表現(xiàn)出碎裂QRS波，在實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后所達(dá)到的效果也不盡相同?；诖?，本研究回顧性分析本院收治的90例急性心肌梗死患者臨床資料，分析碎裂QRS波和心肌再灌注及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年6月于本院實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的90例急性心肌梗死患者的臨床資料，其中男40例，女50例；年齡40～78歲，平均（59.71±2.12）歲；植入支架數(shù)1～3個(gè)，平均（2.22±0.38）個(gè)；支架直徑2～4 mm，平均（2.67±0.51）mm；支架長(zhǎng)度16～35 mm，平均（25.54±5.51）mm。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死診斷與《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中標(biāo)準(zhǔn)相符；術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)明確存在≥1支冠狀動(dòng)脈狹窄，狹窄程度≥75%，符合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指征，為首次手術(shù)且手術(shù)成功；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余狹窄＞20%；精神疾病及意識(shí)障礙；冠狀動(dòng)脈分叉病變或嚴(yán)重鈣化；手術(shù)耐受性差；合并惡性腫瘤；合并其他心臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前口服300 mg阿司匹林（河北金磚藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170615、20190806，規(guī)格：50 mg）；口服75 mg氯吡格雷（Dr.Reddy's Laboratories Limited，生產(chǎn)批號(hào)：20170608、20191107，規(guī)格：75 mg）。術(shù)前應(yīng)備皮、行碘過敏試驗(yàn)，當(dāng)天清晨進(jìn)食，患者進(jìn)入導(dǎo)管室前可酌情注射鎮(zhèn)靜劑；選取JUAkins型引導(dǎo)導(dǎo)管、西羅莫司洗脫支架、直徑2～5 mm的球囊導(dǎo)管，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，團(tuán)隊(duì)內(nèi)有2～3名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入心臟病專家，術(shù)中均植入西羅莫司洗脫支架，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)完成后冠狀動(dòng)脈造影顯示殘余狹窄＜20%，為手術(shù)成功。術(shù)后2 h拔出股動(dòng)脈鞘管，局部按壓30 min進(jìn)行止血處理，加壓繃帶包扎6 h，囑患者下肢伸直，制動(dòng)12 h。術(shù)后關(guān)注患者基本生命體征，復(fù)查心電圖，記錄尿量，觀察穿刺部位出血血腫情況，抗炎抗凝藥物治療；術(shù)后均長(zhǎng)期進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療（口服氯吡格雷，治療＞1年；口服阿司匹林），并服用降脂藥物治療，依據(jù)患者病情給予抗心絞痛、心肌缺血，控制血糖、血壓等藥物治療，術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪。

1.2.2 碎裂QRS波 患者均在術(shù)前使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行檢查，檢查中取平臥位，充分暴露雙側(cè)手腕、腳踝、胸前區(qū)皮膚，且保持靜息狀態(tài)，指導(dǎo)患者消除自身緊張狀態(tài)，放松全身后連接心電圖。選擇NEC-3321型十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖進(jìn)行掃描檢測(cè)。滿足以下標(biāo)準(zhǔn)可確認(rèn)出現(xiàn)碎裂QRS波：①Q(mào)RS波群呈RSR'、rSr'、rSR'、多個(gè)R'波、碎片狀，切跡一般出現(xiàn)于S波底部和R波頂部；②存在或不存在病理性Q波；③排除完全性、不完全性束支阻滯，QRS波寬度＜120 ms；④可出現(xiàn)在單支冠脈供血區(qū)相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，也可見于多支冠脈供血區(qū)相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)。

1.2.3 心肌再灌注情況 術(shù)后1周使用TIMI心肌灌注分級(jí)（TMP）[6]評(píng)估心肌再灌注，0級(jí)（無灌注）：閉塞血管遠(yuǎn)端不存在前向血流；1級(jí)（滲透卻無灌注）：造影劑部分到達(dá)閉塞部位，但無法充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)（部分灌注）：造影劑能充分充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈清除速度較正常冠狀動(dòng)脈遲緩；3級(jí)（完全灌注）：造影劑充分且快速充盈遠(yuǎn)端血管并有效清除。0級(jí)、1級(jí)為冠狀動(dòng)脈未再通，再灌注效果差；2級(jí)、3級(jí)為冠狀動(dòng)脈再通，再灌注效果好。

1.2.4 預(yù)后情況 統(tǒng)計(jì)術(shù)后隨訪3個(gè)月內(nèi)心源性死亡、惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、再次心肌梗死等不良心臟事件發(fā)生情況，出現(xiàn)不良心臟事件為預(yù)后不良，未出現(xiàn)不良心臟事件為預(yù)后良好。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察心肌再灌注情況；比較急性心梗介入治療后不同心肌再灌注情況患者的臨床資料；碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注的Logistic回歸分析；觀察預(yù)后不良情況；比較急性心梗介入治療后不同預(yù)后情況患者的相關(guān)資料；碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注及預(yù)后的Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；急性心梗介入治療患者心電圖QRS碎裂波對(duì)心肌再灌注及預(yù)后的影響采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌再灌注情況 90例急性心梗介入治療患者中0級(jí)5例，1級(jí)15例，2級(jí)45例，3級(jí)25例。心肌再灌注效果好70例，占比77.78%，心肌再灌注效果差20例，占比22.23%。

2.2 心肌灌注效果差組和心肌灌注效果好組臨床資料比較兩組性別、年齡、植入支架數(shù)、支架直徑、支架長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；心肌灌注效果差組患者碎裂QRS波發(fā)生情況明顯高于心肌灌注效果好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 心肌灌注效果差組和心肌灌注效果好組臨床資料比較

2.3 碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注的Logistic回歸分析 將患者心肌再灌注情況作為因變量（1=再灌注效果差、0=再灌注效果好），將患者碎裂QRS波出現(xiàn)情況作為協(xié)變量，經(jīng)Logistics回歸分析結(jié)果顯示，出現(xiàn)碎裂QRS波是導(dǎo)致再灌注差的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表2 碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 預(yù)后不良情況 90例急性心梗介入治療患者中心源性死亡1例，嚴(yán)重心力衰竭4例，再次心肌梗死3例，惡性心律失常3例。預(yù)后良好79例，占比87.78%，預(yù)后不良11例，占比12.22%。

2.5 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較 兩組性別、年齡、植入支架數(shù)、支架直徑、支架長(zhǎng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；預(yù)后不良組患者碎裂QRS波發(fā)生情況明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床資料比較

2.6 碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后心肌再灌注及預(yù)后的Logistic回歸分析 將患者預(yù)后情況作為因變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），將患者碎裂QRS波出現(xiàn)情況作為協(xié)變量，經(jīng)Logistics回歸分析結(jié)果顯示，出現(xiàn)碎裂QRS波是導(dǎo)致預(yù)后不良的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表4。

表4 碎裂QRS波影響急性心梗介入治療后預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死是臨床常發(fā)的危急重癥，發(fā)病較迅速、病情進(jìn)展快，早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。心電圖是一種無創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)單快捷的檢查方式，廣泛用于急性心肌梗死的臨床診斷中。碎裂QRS波在心肌梗死心電圖檢查中較常見，是因心肌的除極異常、局部心室肌發(fā)生延遲或中斷等異常傳導(dǎo)所導(dǎo)致。同時(shí)，心室電活動(dòng)不同步，激動(dòng)過程中綜合向量方向不斷改變，體表心電圖產(chǎn)生額外的RS或切跡、頓挫，臨床主要表現(xiàn)為不同形態(tài)的QRS波三相波（RSR'型）或多相波，并排除完全性、不完全性束支阻滯，時(shí)限＜120 ms。

與原發(fā)性心臟病患者心電圖出現(xiàn)碎裂QRS波較不同，心肌梗死患者若存在碎裂QRS波，則伴隨急性心肌缺血或存在心肌梗死病史，即出現(xiàn)碎裂QRS波的時(shí)間一般為急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時(shí)或數(shù)天，或存在于陳舊性心肌梗死中。急性心肌梗死患者無論是否出現(xiàn)碎裂QRS波，臨床治療的目標(biāo)均為復(fù)蘇瀕臨死亡的心肌組織，減少梗死面積，保證心臟正常，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是當(dāng)前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者臨床較常用且高效的手術(shù)治療方案，可有效恢復(fù)患者的心血管灌流，恢復(fù)缺心肌組織血流灌注，縮小患者的心肌梗死面積[7]。本研究中，90例急性心梗介入治療患者中心肌再灌注效果好70例，占比77.78%，心肌再灌注效果差20例，占比22.23%；預(yù)后良好79例，占比87.78%，預(yù)后不良11例，占比12.22%；Logistics回歸分析結(jié)果顯示，存在碎裂QRS波是導(dǎo)致心肌灌注效果差及預(yù)后不良的影響因素，表明心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，存在碎裂QRS波會(huì)對(duì)再灌注效果產(chǎn)生不良影響且增加不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，碎裂QRS波是心肌瘢痕的標(biāo)記，在臨床中可作為預(yù)測(cè)心臟不良事件發(fā)生的依據(jù)之一[8]。因心肌細(xì)胞為分化細(xì)胞，自身的分裂功能較差，故在心肌細(xì)胞壞死后易產(chǎn)生心肌瘢痕組織。碎裂QRS波是一種典型的心室除極表現(xiàn)狀態(tài)，出現(xiàn)碎裂QRS波的基礎(chǔ)是患者出現(xiàn)心肌瘢痕及梗死導(dǎo)致的心肌活動(dòng)中斷，從而對(duì)心室去極化產(chǎn)生影響。心肌瘢痕與患者碎裂QRS波的形成程度及數(shù)量密切相關(guān)，碎裂QRS波的存在會(huì)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療產(chǎn)生不良影響，不利于術(shù)后心功能的恢復(fù)[9]。而心功能恢復(fù)不良會(huì)損害冠狀動(dòng)脈的再灌注能力，增加冠狀動(dòng)脈再缺血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致無法有效改善心肌缺血癥狀，繼而造成后期出現(xiàn)較多的心臟不良事件，增加預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，碎裂QRS波與心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后再灌注及預(yù)后有一定相關(guān)性，提示心電圖碎裂QRS波可作為心肌再灌注效果及預(yù)后情況的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。