余晶，鄧蔚

（南昌市第一醫(yī)院口腔科，江西 南昌 330008）

慢性根尖周炎患者患牙中的病菌會(huì)分泌胞壁脂多糖，造成根管內(nèi)毒素積累，影響治療及預(yù)后效果[1]。根管內(nèi)毒素還有較強(qiáng)的致炎作用，直接對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒害作用，由于毒素分子較小易在根管系統(tǒng)中擴(kuò)散，清除難度較大。作為目前臨床治療的新手段，激光療法具有操作簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)方式比較優(yōu)勢(shì)明顯[2]。國(guó)外1964年已經(jīng)出現(xiàn)激光與口腔治療的結(jié)合，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，在口腔方面應(yīng)用范圍愈加廣泛。目前越來(lái)越多的激光技術(shù)應(yīng)用于牙周黏膜治療、牙齦切除、根管治療等牙體牙髓、牙周、口腔修復(fù)、口腔外科等學(xué)科的治療中。本研究旨在探討半導(dǎo)體激光照射根管消毒對(duì)慢性根尖周炎患者根管內(nèi)毒素清除效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年8月本院收治的120例慢性根尖周炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各60例。對(duì)照組男36例，女24例；年齡22～44歲，平均（30.86±5.45）歲；前牙31顆，磨牙18顆，雙尖牙14顆；病程0.5～2年，平均（1.18±0.35）年。觀察組男35例，女25例；年齡21～44歲，平均（31.05±4.16）歲；前牙32顆，磨牙18顆，雙尖牙16顆；病程0.5～1.8年，平均（1.14±0.47）年。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《牙體牙髓病學(xué)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷確診為慢性根尖周炎；符合針管治療指征，即牙髓活力檢驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，可見(jiàn)深齲洞，叩診出現(xiàn)輕度不適，牙齦無(wú)瘺道，牙周袋深度≤4 mm；經(jīng)X射線檢查患牙根尖透射影直徑＜1 cm，且根尖有骨吸收情況；患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有根管治療史者；3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)止痛藥、抗生素者；急性根尖周炎患者，患牙叩痛＞++級(jí)者；牙齦表面探查有瘺道者；牙齒松動(dòng)≥Ⅱ°且根管狹窄或不通者；妊娠期及哺乳期女性；存在側(cè)穿或器械折斷的患牙者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用超聲沖洗進(jìn)行根管消毒。常規(guī)橡皮障隔濕后，使用鎢鋼裂鉆開(kāi)髓，8號(hào)、10號(hào)不銹鋼銼清理通暢根管，根管測(cè)量?jī)x測(cè)根長(zhǎng)，使用S3 shape鎳鈦根管銼針進(jìn)行根管預(yù)備，期間每換一只針使用3%NaClO溶液2 mL和雙氧水交替進(jìn)行根管沖洗。當(dāng)根管預(yù)備至35號(hào)0.04錐度后向預(yù)備好的根管內(nèi)充滿3%NaClO溶液，超聲治療儀調(diào)至中檔，15#超聲銼深入深度較工作長(zhǎng)度短2 cm，上下提拉蕩洗20 s，重復(fù)3次，隔濕并紙捻吸干后，向根管內(nèi)充滿氫氧化鈣糊劑，封藥2周。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合半導(dǎo)體激光照射根管消毒。常規(guī)橡皮障隔濕后，使用鎢鋼裂鉆開(kāi)髓，8號(hào)、10號(hào)不銹鋼銼清理通暢根管，根管測(cè)量?jī)x測(cè)根長(zhǎng)，使用S3 shape鎳鈦根管銼針進(jìn)行根管預(yù)備，期間每換1次針使用3%NACLO溶液2 mL和雙氧水交替進(jìn)行根管沖洗。當(dāng)根管預(yù)備至35號(hào)0.04錐度后向預(yù)備好的根管內(nèi)充滿3%NaClO溶液，超聲治療儀采用中檔，15#超聲銼深入深度比工作長(zhǎng)度短2 cm，上下提拉蕩洗20 s，重復(fù)3次。在隔濕、紙捻吸干后，將半導(dǎo)體激光光纖頭插入根管達(dá)工作長(zhǎng)度，啟動(dòng)激光（1周）照射，旋轉(zhuǎn)退出。每次4 s，重復(fù)3次，每次間隔15 s。最后向根管內(nèi)充滿氫氧化鈣糊劑，封藥2周。兩組術(shù)后2周復(fù)診，復(fù)診時(shí)根據(jù)患者主訴判斷并記錄約診間疼痛情況?；佳莱Ｒ?guī)連續(xù)波法進(jìn)行熱牙膠根管充填，術(shù)后拍攝根尖片。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行回訪并拍攝根尖片，評(píng)價(jià)根管治療效果。

1.2.3 設(shè)備及材料 鎳鈦根管銼針（S3 shape，薩尼公司）；根管治療儀（X-SMART，瑞士登士柏公司）；半導(dǎo)體激光治療儀（Fotona，德國(guó)歐洲之星公司）；超聲治療儀（P5XS，法國(guó)賽特力公司）；熱牙膠充填系統(tǒng)（BeeFill 2in1，德國(guó)VDW公司）；氫氧化鈣根管糊劑采購(gòu)自朗力生物公司。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后2周復(fù)診時(shí)，根據(jù)約診間疼痛（EIP）量表[4]標(biāo)準(zhǔn)判斷疼痛情況，共4級(jí)。0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)：輕微痛；Ⅱ級(jí)：有明顯疼痛，在藥物治療或降低咬合后即可緩解；Ⅲ級(jí)：劇烈疼痛，有時(shí)伴有局部腫脹。②毒素含量測(cè)定：治療前、術(shù)后2周復(fù)診時(shí)，采用蒸餾水充分沖洗根管，使用無(wú)菌紙吸干取樣后密封保存于-20℃環(huán)境中待測(cè)；樣本解凍后置混懸器上混懸后，按照3 000 r/min離心10 min取上清液，沸水?。?00℃）熱處理30 min去除雜質(zhì)；用0.1 mL超純水溶解鱟試劑，采用微量移液器移取0.15 mL待測(cè)樣本加入鱟試劑溶液中混勻，置于BET-72細(xì)菌內(nèi)毒素測(cè)定儀（天大天發(fā)科技有限公司）反應(yīng)1 h，儀器溫度設(shè)置為37℃，待反應(yīng)曲線為直線型時(shí)讀數(shù)，取2次平均值。③炎癥因子水平：治療2周后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者血液中白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。④根管充填術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)根管治療效果，成功：術(shù)后患牙無(wú)觸痛、叩痛或不適感，咀嚼功能良好，牙齒活動(dòng)度在正常范圍內(nèi)，軟組織顏色及結(jié)構(gòu)正常，有新生骨小梁形成，瘺管閉合，術(shù)后6個(gè)月X線顯示根尖病變區(qū)域基本消失；顯效：術(shù)后患牙無(wú)觸痛、叩痛或不適感，咀嚼功能良好，咀嚼功能良好，有少量新生骨小梁形成，牙齒活動(dòng)度處于正常范圍內(nèi)，術(shù)后6個(gè)月X線片顯示根尖病變區(qū)域縮小，瘺管閉合；無(wú)效：術(shù)后患牙仍有明顯叩痛和不適感，術(shù)后瘺管重新出現(xiàn)，患牙根尖區(qū)黏膜持續(xù)腫脹、潮紅、觸痛，咀嚼不適，術(shù)后6個(gè)月X線片檢查可見(jiàn)根尖區(qū)病變未改善或惡化，無(wú)新生骨小梁生成?？傆行?成功率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2/Z檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較 治療2周后，觀察組Ⅰ級(jí)疼痛率高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)疼痛率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛程度比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后根管內(nèi)毒素量比較 治療前，兩組根管內(nèi)毒素量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2周，兩組根管內(nèi)毒素量均顯著低于治療前，且觀察組根管內(nèi)毒素量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后根管內(nèi)毒素量比較（±s，EU/mL）

表2 兩組治療前后根管內(nèi)毒素量比較（±s，EU/mL）

組別 治療前 治療后t值P值對(duì)照組（n=60）62.45±21.562.26±1.0621.5990.000觀察組（n=60）63.52±22.470.23±0.1421.8170.000 t值0.26614.707 P值0.7910.000

2.3 兩組治療前后血液炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2周，兩組炎癥因子水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：IL-6，白介素-6；IL-1β，白介素-1β；TNF-α，腫瘤壞死因子。與本組治療前比較，a P＜0.05

時(shí)間 組別IL-6（μg/L）IL-1β（μg/L）TNF-α（pg/mL）治療前 對(duì)照組（n=60）7.87±1.049.68±2.1286.32±14.13觀察組（n=60）7.58±1.519.76±1.8685.54±13.68 t值1.2250.2200.307 P值0.2230.8270.759治療后 對(duì)照組（n=60）4.62±0.89a4.32±1.03a68.69±10.42a觀察組（n=60）2.11±0.45a3.06±1.21a54.36±12.10a t值19.4956.1426.951 P值0.0000.0000.000

2.4 兩組治療效果比較 觀察組根管治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

細(xì)菌內(nèi)毒素在一定程度上會(huì)加重慢性根尖周炎患者的骨質(zhì)破壞及臨床癥狀，因此，如何有效清除根管內(nèi)毒素對(duì)慢性根尖周炎的治療具有重要意義。超聲震蕩產(chǎn)生的空穴效應(yīng)能達(dá)到良好根管沖洗效果，從而提升根管殺菌作用。由于根管系統(tǒng)較復(fù)雜，僅通過(guò)傳統(tǒng)的機(jī)械預(yù)備和超聲沖洗無(wú)法清除牙側(cè)支根管、本質(zhì)小管等微小結(jié)構(gòu)內(nèi)毒素和微生物，需通過(guò)藥物進(jìn)行進(jìn)一步消毒控制根管內(nèi)感染狀況。氫氧化鈣糊劑是臨床推薦使用的常規(guī)根管消毒制劑，具有較強(qiáng)的殺菌消毒效果，封藥1周即可明顯降低根管內(nèi)毒素含量[5]。另外，氫氧化鈣經(jīng)水解后使根管內(nèi)呈強(qiáng)堿環(huán)境，進(jìn)而使根管壁上殘留內(nèi)毒素滅活。但氫氧化鈣封藥時(shí)間通常＞1周，且需多次復(fù)診，對(duì)患者生活和工作造成不便。因此，在現(xiàn)代根管治療術(shù)中也提倡在根管感染情況控制良好的情況下應(yīng)減少診間封藥，降低根管再次污染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組疼痛程度、根管內(nèi)毒素量及血液內(nèi)炎癥因子水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）；根管充填術(shù)完成后6個(gè)月，觀察組根管治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明使用半導(dǎo)體激光照射根管消毒能有效緩解慢性根尖周炎患者牙根疼痛程度，利于清除根管內(nèi)毒素，同時(shí)可降低患者血液中炎癥因子水平，提升根管治療效果。半導(dǎo)體激光是波長(zhǎng)800～980 nm的低能量激光。低能量激光照射不僅對(duì)局部有治療效果，且還有系統(tǒng)效應(yīng)，即在離照射點(diǎn)一定距離處也有效果[6]。半導(dǎo)體激光的作用原理主要是利用其熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和生物刺激效應(yīng)等加快病灶部位的炎癥吸收及改變局部循環(huán)。傳統(tǒng)使用根管沖洗劑進(jìn)行沖洗，但由于傳統(tǒng)沖洗劑滲透深度不足，并不能徹底清潔根管內(nèi)和牙本質(zhì)深層細(xì)菌，尤其是根管系統(tǒng)根尖1/3的部位。

半導(dǎo)體激光所產(chǎn)生的熱效應(yīng)是決定根管消毒效果的主要因素，主要作用機(jī)制分為以下2方面：①經(jīng)半導(dǎo)體激光照射后，會(huì)嚴(yán)重破壞根管內(nèi)的細(xì)菌表面結(jié)構(gòu)并使其形態(tài)發(fā)生變化。鏡下觀察可見(jiàn)，被激光輻射過(guò)的細(xì)胞會(huì)發(fā)生細(xì)胞瓦解、膜胞小孔融合、膜胞消失等形態(tài)變化。②半導(dǎo)體激光可通過(guò)激光照射過(guò)程中的產(chǎn)熱，熔融根尖的牙本質(zhì)玷污層[7]。此外，半導(dǎo)體激光發(fā)出的激光輻射能改變牙本質(zhì)的形態(tài)。激光光纖伸入根管內(nèi)與根管壁牙本質(zhì)密切接觸，增強(qiáng)組織對(duì)輻射熱能的吸收率。另外，半導(dǎo)體激光用于根管治療時(shí)還能促進(jìn)組織愈合，降低封藥后組織疼痛度。半導(dǎo)體激光在根管治療中具有良好的抗菌作用，但仍未達(dá)到徹底滅菌的效果。因此，半導(dǎo)體激光照射可作為根管治療的輔助消毒方法，并不能完全取代傳統(tǒng)消毒方式，需聯(lián)合使用才能更有效地清除根管內(nèi)的糞腸球菌。采用半導(dǎo)體激光對(duì)預(yù)備后的根管進(jìn)行照射時(shí)，如熱效應(yīng)持續(xù)不退會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)小管閉鎖，進(jìn)而形成低滲透性根管壁；微生物侵入深度往往可以可達(dá)牙本質(zhì)小管2 000μm處，一旦這種低滲透性根管壁形成則可能保護(hù)牙本質(zhì)小管深部的細(xì)菌。鑒于以上原因，有學(xué)者[8]提出，在進(jìn)行半導(dǎo)體激光根管消毒前，先用0.9%氯化鈉溶液或NaClO等沖洗劑徹底沖洗根管，從而提升半導(dǎo)體激光的殺菌效果。

綜上所述，使用半導(dǎo)體激光照射根管消毒能有效緩解慢性根尖周炎患者牙根疼痛程度，利于清除根管內(nèi)毒素，同時(shí)可降低患者血液中炎癥因子水平，提升根管治療效果。