余晶，鄧蔚

（南昌市第一醫(yī)院口腔科，江西 南昌 330008）

慢性根尖周炎患者患牙中的病菌會分泌胞壁脂多糖，造成根管內毒素積累，影響治療及預后效果[1]。根管內毒素還有較強的致炎作用，直接對細胞產生毒害作用，由于毒素分子較小易在根管系統(tǒng)中擴散，清除難度較大。作為目前臨床治療的新手段，激光療法具有操作簡單、快捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，與傳統(tǒng)方式比較優(yōu)勢明顯[2]。國外1964年已經(jīng)出現(xiàn)激光與口腔治療的結合，隨著激光技術的發(fā)展，在口腔方面應用范圍愈加廣泛。目前越來越多的激光技術應用于牙周黏膜治療、牙齦切除、根管治療等牙體牙髓、牙周、口腔修復、口腔外科等學科的治療中。本研究旨在探討半導體激光照射根管消毒對慢性根尖周炎患者根管內毒素清除效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年8月本院收治的120例慢性根尖周炎患者作為研究對象，隨機分為兩組，各60例。對照組男36例，女24例；年齡22～44歲，平均（30.86±5.45）歲；前牙31顆，磨牙18顆，雙尖牙14顆；病程0.5～2年，平均（1.18±0.35）年。觀察組男35例，女25例；年齡21～44歲，平均（31.05±4.16）歲；前牙32顆，磨牙18顆，雙尖牙16顆；病程0.5～1.8年，平均（1.14±0.47）年。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：所有患者均符合《牙體牙髓病學》[3]中診斷標準，臨床診斷確診為慢性根尖周炎；符合針管治療指征，即牙髓活力檢驗無反應，可見深齲洞，叩診出現(xiàn)輕度不適，牙齦無瘺道，牙周袋深度≤4 mm；經(jīng)X射線檢查患牙根尖透射影直徑＜1 cm，且根尖有骨吸收情況；患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：有根管治療史者；3個月內服用過止痛藥、抗生素者；急性根尖周炎患者，患牙叩痛＞++級者；牙齦表面探查有瘺道者；牙齒松動≥Ⅱ°且根管狹窄或不通者；妊娠期及哺乳期女性；存在側穿或器械折斷的患牙者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用超聲沖洗進行根管消毒。常規(guī)橡皮障隔濕后，使用鎢鋼裂鉆開髓，8號、10號不銹鋼銼清理通暢根管，根管測量儀測根長，使用S3 shape鎳鈦根管銼針進行根管預備，期間每換一只針使用3%NaClO溶液2 mL和雙氧水交替進行根管沖洗。當根管預備至35號0.04錐度后向預備好的根管內充滿3%NaClO溶液，超聲治療儀調至中檔，15#超聲銼深入深度較工作長度短2 cm，上下提拉蕩洗20 s，重復3次，隔濕并紙捻吸干后，向根管內充滿氫氧化鈣糊劑，封藥2周。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合半導體激光照射根管消毒。常規(guī)橡皮障隔濕后，使用鎢鋼裂鉆開髓，8號、10號不銹鋼銼清理通暢根管，根管測量儀測根長，使用S3 shape鎳鈦根管銼針進行根管預備，期間每換1次針使用3%NACLO溶液2 mL和雙氧水交替進行根管沖洗。當根管預備至35號0.04錐度后向預備好的根管內充滿3%NaClO溶液，超聲治療儀采用中檔，15#超聲銼深入深度比工作長度短2 cm，上下提拉蕩洗20 s，重復3次。在隔濕、紙捻吸干后，將半導體激光光纖頭插入根管達工作長度，啟動激光（1周）照射，旋轉退出。每次4 s，重復3次，每次間隔15 s。最后向根管內充滿氫氧化鈣糊劑，封藥2周。兩組術后2周復診，復診時根據(jù)患者主訴判斷并記錄約診間疼痛情況?；佳莱Ｒ?guī)連續(xù)波法進行熱牙膠根管充填，術后拍攝根尖片。術后6個月進行回訪并拍攝根尖片，評價根管治療效果。

1.2.3 設備及材料 鎳鈦根管銼針（S3 shape，薩尼公司）；根管治療儀（X-SMART，瑞士登士柏公司）；半導體激光治療儀（Fotona，德國歐洲之星公司）；超聲治療儀（P5XS，法國賽特力公司）；熱牙膠充填系統(tǒng)（BeeFill 2in1，德國VDW公司）；氫氧化鈣根管糊劑采購自朗力生物公司。

1.3 觀察指標 ①術后2周復診時，根據(jù)約診間疼痛（EIP）量表[4]標準判斷疼痛情況，共4級。0級：無痛；Ⅰ級：輕微痛；Ⅱ級：有明顯疼痛，在藥物治療或降低咬合后即可緩解；Ⅲ級：劇烈疼痛，有時伴有局部腫脹。②毒素含量測定：治療前、術后2周復診時，采用蒸餾水充分沖洗根管，使用無菌紙吸干取樣后密封保存于-20℃環(huán)境中待測；樣本解凍后置混懸器上混懸后，按照3 000 r/min離心10 min取上清液，沸水?。?00℃）熱處理30 min去除雜質；用0.1 mL超純水溶解鱟試劑，采用微量移液器移取0.15 mL待測樣本加入鱟試劑溶液中混勻，置于BET-72細菌內毒素測定儀（天大天發(fā)科技有限公司）反應1 h，儀器溫度設置為37℃，待反應曲線為直線型時讀數(shù)，取2次平均值。③炎癥因子水平：治療2周后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血液中白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。④根管充填術后6個月評價根管治療效果，成功：術后患牙無觸痛、叩痛或不適感，咀嚼功能良好，牙齒活動度在正常范圍內，軟組織顏色及結構正常，有新生骨小梁形成，瘺管閉合，術后6個月X線顯示根尖病變區(qū)域基本消失；顯效：術后患牙無觸痛、叩痛或不適感，咀嚼功能良好，咀嚼功能良好，有少量新生骨小梁形成，牙齒活動度處于正常范圍內，術后6個月X線片顯示根尖病變區(qū)域縮小，瘺管閉合；無效：術后患牙仍有明顯叩痛和不適感，術后瘺管重新出現(xiàn)，患牙根尖區(qū)黏膜持續(xù)腫脹、潮紅、觸痛，咀嚼不適，術后6個月X線片檢查可見根尖區(qū)病變未改善或惡化，無新生骨小梁生成。總有效率=成功率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2/Z檢驗，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較 治療2周后，觀察組Ⅰ級疼痛率高于對照組，Ⅲ級疼痛率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛程度比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后根管內毒素量比較 治療前，兩組根管內毒素量比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后2周，兩組根管內毒素量均顯著低于治療前，且觀察組根管內毒素量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后根管內毒素量比較（±s，EU/mL）

表2 兩組治療前后根管內毒素量比較（±s，EU/mL）

組別 治療前 治療后t值P值對照組（n=60）62.45±21.562.26±1.0621.5990.000觀察組（n=60）63.52±22.470.23±0.1421.8170.000 t值0.26614.707 P值0.7910.000

2.3 兩組治療前后血液炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后2周，兩組炎癥因子水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

注：IL-6，白介素-6；IL-1β，白介素-1β；TNF-α，腫瘤壞死因子。與本組治療前比較，a P＜0.05

時間 組別IL-6（μg/L）IL-1β（μg/L）TNF-α（pg/mL）治療前 對照組（n=60）7.87±1.049.68±2.1286.32±14.13觀察組（n=60）7.58±1.519.76±1.8685.54±13.68 t值1.2250.2200.307 P值0.2230.8270.759治療后 對照組（n=60）4.62±0.89a4.32±1.03a68.69±10.42a觀察組（n=60）2.11±0.45a3.06±1.21a54.36±12.10a t值19.4956.1426.951 P值0.0000.0000.000

2.4 兩組治療效果比較 觀察組根管治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

細菌內毒素在一定程度上會加重慢性根尖周炎患者的骨質破壞及臨床癥狀，因此，如何有效清除根管內毒素對慢性根尖周炎的治療具有重要意義。超聲震蕩產生的空穴效應能達到良好根管沖洗效果，從而提升根管殺菌作用。由于根管系統(tǒng)較復雜，僅通過傳統(tǒng)的機械預備和超聲沖洗無法清除牙側支根管、本質小管等微小結構內毒素和微生物，需通過藥物進行進一步消毒控制根管內感染狀況。氫氧化鈣糊劑是臨床推薦使用的常規(guī)根管消毒制劑，具有較強的殺菌消毒效果，封藥1周即可明顯降低根管內毒素含量[5]。另外，氫氧化鈣經(jīng)水解后使根管內呈強堿環(huán)境，進而使根管壁上殘留內毒素滅活。但氫氧化鈣封藥時間通常＞1周，且需多次復診，對患者生活和工作造成不便。因此，在現(xiàn)代根管治療術中也提倡在根管感染情況控制良好的情況下應減少診間封藥，降低根管再次污染風險。

本研究結果顯示，治療2周后，觀察組疼痛程度、根管內毒素量及血液內炎癥因子水平均低于對照組（P＜0.05）；根管充填術完成后6個月，觀察組根管治療效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明使用半導體激光照射根管消毒能有效緩解慢性根尖周炎患者牙根疼痛程度，利于清除根管內毒素，同時可降低患者血液中炎癥因子水平，提升根管治療效果。半導體激光是波長800～980 nm的低能量激光。低能量激光照射不僅對局部有治療效果，且還有系統(tǒng)效應，即在離照射點一定距離處也有效果[6]。半導體激光的作用原理主要是利用其熱效應、光化學效應、機械效應和生物刺激效應等加快病灶部位的炎癥吸收及改變局部循環(huán)。傳統(tǒng)使用根管沖洗劑進行沖洗，但由于傳統(tǒng)沖洗劑滲透深度不足，并不能徹底清潔根管內和牙本質深層細菌，尤其是根管系統(tǒng)根尖1/3的部位。

半導體激光所產生的熱效應是決定根管消毒效果的主要因素，主要作用機制分為以下2方面：①經(jīng)半導體激光照射后，會嚴重破壞根管內的細菌表面結構并使其形態(tài)發(fā)生變化。鏡下觀察可見，被激光輻射過的細胞會發(fā)生細胞瓦解、膜胞小孔融合、膜胞消失等形態(tài)變化。②半導體激光可通過激光照射過程中的產熱，熔融根尖的牙本質玷污層[7]。此外，半導體激光發(fā)出的激光輻射能改變牙本質的形態(tài)。激光光纖伸入根管內與根管壁牙本質密切接觸，增強組織對輻射熱能的吸收率。另外，半導體激光用于根管治療時還能促進組織愈合，降低封藥后組織疼痛度。半導體激光在根管治療中具有良好的抗菌作用，但仍未達到徹底滅菌的效果。因此，半導體激光照射可作為根管治療的輔助消毒方法，并不能完全取代傳統(tǒng)消毒方式，需聯(lián)合使用才能更有效地清除根管內的糞腸球菌。采用半導體激光對預備后的根管進行照射時，如熱效應持續(xù)不退會導致牙本質小管閉鎖，進而形成低滲透性根管壁；微生物侵入深度往往可以可達牙本質小管2 000μm處，一旦這種低滲透性根管壁形成則可能保護牙本質小管深部的細菌。鑒于以上原因，有學者[8]提出，在進行半導體激光根管消毒前，先用0.9%氯化鈉溶液或NaClO等沖洗劑徹底沖洗根管，從而提升半導體激光的殺菌效果。

綜上所述，使用半導體激光照射根管消毒能有效緩解慢性根尖周炎患者牙根疼痛程度，利于清除根管內毒素，同時可降低患者血液中炎癥因子水平，提升根管治療效果。