林廷岳，譚述軍，李志敏，陳強

（湘潭市第一人民醫(yī)院骨科，湖南 湘潭 411101）

急性跟腱斷裂通常有劇烈的運動外傷史，開放手術治療跟腱斷裂對切口周圍軟組織條件要求高，跟腱處皮膚軟組織菲薄，跟腱區(qū)域血運不佳，加之術中操作時不可避免的破壞跟腱筋膜、滑膜組織，術后發(fā)生切口感染、不愈合，跟腱外露等并發(fā)癥多，且極易發(fā)生跟腱粘連，影響跟腱愈合，導致術后康復困難。而經皮微創(chuàng)修復跟腱，雖可降低皮膚感染及術后跟腱再斷裂率，但腓腸神經損傷的問題仍未徹底解決，基于此，本研究旨在比較使用跟腱吻合器經通道微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放修復急性跟腱斷裂的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年10月至2020年1月收治的23例急性跟腱斷裂患者的臨床資料，根據(jù)患者自主選擇術式分為開放組（n=14）與通道組（n=9）。通道組男6例，女3例；年齡17～40歲，平均年齡（24.67±8.60）歲；左側4例，右側5例；受傷原因：打籃球4例，足球2例，羽毛球2例，車禍1例；合并糖尿病3例，術區(qū)皮膚液氮凍傷1例，皮膚挫傷2例，慢性乙型肝炎1例，其他2例術區(qū)皮膚完好，無其他既往病史。開放組男11例，女3例；年齡25～55歲，平均年齡（39.71±8.90）歲；左側5例，右側9例；受傷原因：打籃球2例，足球3例，騎自行車1例，羽毛球7例，車禍1例；皮膚挫傷1例，2個月前曾有拇指狹窄性腱鞘炎激素封閉治療1例，其他病例術區(qū)皮膚完好，無其他既往病史。

納入標準：符合急性跟腱斷裂診斷標準且為閉合損傷，跖屈、提踵動作受限，Thompson試驗（+）；MRI顯示跟腱斷裂，斷端遠側距跟骨結節(jié)距離25～68 mm，平均斷端間距為（39.96±10.86）mm。排除標準：跟腱止點撕脫骨折；有精神疾病，依從性差，無法完成隨訪；跟腱有注射藥物史、有長期口服糖皮質激素及喹諾酮藥物史。

1.2 方法 所有病例均由同一足踝外科副主任醫(yī)師主刀完成；手術時機：傷后2～8 d。手術在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，取俯臥位，術前30 min常規(guī)使用頭孢唑林滴注（術后24 h內再使用1次）?；贾褂弥寡獛溆?。通道組：劃線標記腓腸神經走形，捫及跟腱空虛處，并緊貼跟腱內側做一長約1～3 cm縱行切口（見圖1），顯露腱周組織后縱行切開，暴露跟腱斷端，分離跟腱筋膜層、滑膜層，并用縫線標記牽開，清理跟腱斷端間血腫，將跟腱斷端牽拉至切口處靠攏，清理干凈，血管鉗將其固定，卵圓鉗插入滑膜層與跟腱間隙鈍性游離，緊貼跟腱表面向近端插入跟腱吻合器的2個內側腳并適當調整，使內側腳位于跟腱兩側，從皮外可捫及確認，擰緊螺栓，夾緊跟腱。經外側腳針孔插入導向器，將帶線克氏針導入，通過中心和偏心導向器來回穿線，確認穿針無誤后，將吻合器從跟腱斷端抽出，縫線由吻合器內側腳在通道內帶出至切口處；同時，遠端插入吻合器，經導向器穿入帶線克氏針縫合跟腱遠斷端，引出至切口處，踝關節(jié)跖屈30°，無張力下打結固定，此時線結位于跟腱上滑膜層下，沖洗傷口，必要時可用3-0可吸收縫合線加強縫合2～3針，縫合滑膜層、筋膜層覆蓋跟腱。關閉切口，均不放置引流。開放組：沿跟腱內側或外側緣取縱行切口，長約9～16 cm（見圖1），切開皮下和腱周圍組織，清除血腫，顯露跟腱兩斷端，跖屈踝關節(jié)，將跟腱兩端靠攏，PDS線KRACKOW法縫合修復跟腱（見圖2），兩組術中均檢查Thompson征陰性，證實跟腱縫合牢靠。

圖1 切口長度Figure 1 Incision length

圖2 手術示意圖Figure 2 Operation diagram

術后處理：術后24 h內使用抗生素預防感染。0～4周（長腿石膏）：下肢長腿石膏托固定于踝關節(jié)跖屈30°位，屈膝15°，腓腸肌和跟腱充分松弛，可活動腳趾，禁止活動踝關節(jié)，四方向抬腿練習，股四頭肌收縮。5～6周（短腿石膏）：釋放膝關節(jié)，踝關節(jié)跖屈30°，繼續(xù)練習股四頭肌收縮，活動腳趾，加強膝關節(jié)屈伸活動。7～12周（跟腱靴）：開始強化腿部肌肉力量及踝關節(jié)活動練習，逐步開始負重，正常行走，此期為跟腱斷裂高發(fā)期，應循序漸進，掌握好力度，避免過度牽拉，時刻留意自身感覺，一旦出現(xiàn)跟腱部位不適，應停止練習，穿戴跟腱靴行走時一般10～12層跟腱墊，2～3 d去掉一層，3～4周取完跟腱墊，再墊6層循環(huán)1次。13～24周（去護踝）：強化踝關節(jié)各方向活動度，改善關節(jié)穩(wěn)定性，逐漸恢復日常生活與運動能力。

1.3 觀察指標與評價標準 比較兩組手術時間、切口長度、住院總費用、住院時間及末次隨訪AOFAS評分。觀察傷口愈合情況，是否并發(fā)腓腸神經損傷，術后3、6個月各隨訪1次，采用美國骨科協(xié)會足踝外科分會的標準評價踝關節(jié)的功能，滿分100分，優(yōu)，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，＜50分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪3～16個月，平均（8.61±2.20）個月，隨訪期間，兩組均未發(fā)生跟腱再斷裂，MRI顯示跟腱斷端連續(xù)性好，通道組1例出現(xiàn)一過性腓腸神經支配區(qū)的感覺缺失，1周后癥狀自行消失，開放組出現(xiàn)2例切口局部壞死，經換藥后愈合。通道組切口長度小于開放組，住院時間短于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義；通道組住院總費用高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；末次隨訪時，兩組AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組手術時間、切口長度、住院總費用、住院時間及末次隨訪AOFAS評分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,incision length,total cost of hospitalization,length of hospital stay and AOFAS scores at the last follow-up between the two groups(±s)

表1 兩組手術時間、切口長度、住院總費用、住院時間及末次隨訪AOFAS評分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,incision length,total cost of hospitalization,length of hospital stay and AOFAS scores at the last follow-up between the two groups(±s)

組別 手術時間（min） 切口長度（cm） 住院總費用（元） 住院時間（d） 末次隨訪AOFAS評分（分）開放組（n=14）59.93±9.4913.00±2.1510 543.79±2 389.3112.71±3.3694.36±2.95通道組（n=9）57.11±8.452.33±0.6125 305.22±2 349.578.22±2.6496.11±2.67 P值0.4770.0000.0000.0030.164

3 討論

隨著全民健身、運動的興起，跟腱斷裂患者人數(shù)逐年上升。Marx RC等[1]對急性跟腱斷裂的流行病學調查發(fā)現(xiàn)年齡30～39歲的男性發(fā)病率增長最快，男性平均發(fā)病年齡為44歲，女性為45歲。這一年齡段患者身體健康，經濟條件高，注重生活質量，較為關注術式的優(yōu)劣及治療效果。因此，更加安全、有效、快捷、痛苦少、無并發(fā)癥的術式和徹底恢復運動功能的保障才能滿足患者的臨床需求。劉培釗等[2]認為非手術治雖仍是急性跟腱斷裂的一種重要治療方法，但主要適用于合并嚴重內科疾病、不愿采取手術治療及對提踵力量恢復要求不高的患者，而手術仍是大多數(shù)跟腱斷裂的首選治療方案，通過手術修復跟腱斷端，可消除斷端間隙，促進斷端的愈合，減少斷端瘢痕形成，進而提高跟腱愈合后的生物學力量。張彥東等[3]研究表明，手術治療跟腱斷裂后的再斷裂發(fā)生率低于保守治療。跟腱修復手術中開放切口能清晰的暴露術野，更全面地評估跟腱斷裂情況，確?？p合效果，但術后傷口感染和皮膚皮瓣壞死率高。而經皮微創(chuàng)手術雖可減少皮膚軟組織的損傷，降低傷口并發(fā)癥發(fā)生率，但由于無法直視下吻合跟腱，會增加損傷腓腸神經損傷的風險，且術后跟腱再斷裂的風險也高于開放手術。因此，尋找一種術式，既能減少傷口感染、皮瓣壞死，又能降低腓腸神經損傷及跟腱再斷裂率，是眾多足踝外科醫(yī)生追求的目標。

本研究使用跟腱吻合器經通道輔助微創(chuàng)的縫合方式，切口較開放術式明顯減小，且可降低傷口感染率；通道技術避免腓腸神經損傷，其中1例出現(xiàn)過性腓腸神經區(qū)域感覺缺失，考慮腫脹壓迫或術中牽拉所致；改良bunnell縫合法保證力學的強度。

跟腱縫合術后再斷裂的原因有功能鍛煉不當、手術操作不當、跟腱自身缺陷等。一般認為跟腱斷裂手術時機為1周內最合適，時間拖延過長，跟腱斷端回縮導致吻合張力過大，縫線過緊切割跟腱；術中對跟腱周圍組織缺乏保護，切口過大，均可破壞跟腱血運，影響跟腱斷端的愈合導致術后再次斷裂。另外，跟腱本身如果存在缺陷，如痛風尿酸鹽結晶在跟腱中沉積，長期服用氟喹諾酮類藥物[4]、糖皮質激素，易造成跟腱的生物力學性能下降，造成術后再斷裂。

研究表明[5]術后早期適度活動及保護性負重可促進跟腱斷端的愈合，而早期活動及負重不引起跟腱再次撕裂，其吻合強度尤為重要，本術式采用改良的bunnell的縫合法，改斜行穿針為橫行穿針，完全能滿足跟腱修復力學要求，力學強度高，不易撕脫，線結由肌腱內改為肌腱外，降低線結對跟腱愈合的影響。齊紅哲等[6]通過比較CAMIR與最常用的開放式縫合方式KRACKOW及國內最常用的微創(chuàng)縫合方式MAGRIFFITH，CAMIR縫合方式與KRACKOW及MAGRIFFITH兩種縫合方式，生物力學檢測無明顯差異，能提供可靠的力學強度，并可降低線結反應。

傷口并發(fā)癥與腓腸神經損傷：影響傷口及跟腱愈合的因素，最重要的是術中跟腱周圍組織的保護，尤其是跟腱筋膜鞘及滑膜鞘保留的完整性，直接關系到跟腱的血運，保留越完整，跟腱血運越豐富，傷口感染率越低。閆榮亮等[7]對冰凍小腿標本跟腱區(qū)解剖后發(fā)現(xiàn)，跟腱存在2層鞘膜，即外層筋膜鞘與內層滑膜鞘，筋膜鞘與滑膜鞘均有豐富的血供，且筋膜鞘與滑膜鞘間、滑膜鞘與跟腱間均存在間隙，可完整剝離，跟腱的營養(yǎng)血管經深筋膜鞘層進入滑膜鞘層，于滑膜鞘內形成血管網(wǎng)營養(yǎng)跟腱。筋膜鞘與滑膜鞘間、滑膜鞘與跟腱間均存在易分離的間隙，這為術中鞘內游離跟腱形成一通道放置吻合器提供解剖學依據(jù)。術中在跟腱斷端將滑膜鞘切開約2 cm小切口，利用卵圓鉗上下鈍性游離出跟腱斷端，在滑膜鞘通道內將跟腱斷端拉攏過線縫合，跟腱縫合完畢后，還可分離筋膜鞘與滑膜鞘，滑膜鞘包裹跟腱，再縫合筋膜鞘縫合，因此，滑膜鞘可最大程度保留跟腱的血運，加速跟腱愈合，同時筋膜鞘可防止跟腱與皮膚的粘連，可使跟腱在鞘內自由滑行。另外，分離跟腱與經通道穿針時可避開腓腸神經，避免腓腸神經的損傷。Chen等[8]通過經皮建立縫合通道，使腓腸神經處于縫合通道外，避免腓腸神經損傷，獲得很好的臨床效果，術后無感染、無再斷裂、無腓腸神經損傷。Domini等[9]利用關節(jié)鏡直視下修復跟腱，可避免損傷腓腸神經，但關節(jié)鏡學習曲線長，需要專業(yè)關節(jié)鏡醫(yī)師操作，不易在基層醫(yī)院開展。

陳華等[10]回顧性分析經通道微創(chuàng)修復急性跟腱斷裂30例患者，認為該術式跟腱縫合可靠、創(chuàng)傷小、再斷裂及感染率低，最大限度避免了腓腸神經損傷的發(fā)生。

綜上所述，利用吻合器經通道修復跟腱斷裂通過小切口實現(xiàn)傳統(tǒng)開放式手術的微創(chuàng)化處理，降低傷口感染率，縮短住院時間，改良bunnell縫合法確保跟腱力學強度，學習曲線短，易于掌握，術后并發(fā)癥少，但吻合器價格較昂貴，適用人群有限，這也限制該術式的大量開展。另外，本研究僅為回顧性療效分析，且樣本量較少，需進一步進行臨床多中心、前瞻性隨機對照研究以證實療效，并分析并發(fā)癥。