馬慶濤，趙峰，趙曉陽

（1.棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院影像科，山東 棗莊 277100；2.解放軍第960醫(yī)院（淄博院區(qū)）放射科，山東 淄博 255300）

骨質疏松是老年人椎體壓縮骨折的最常見原因。椎體壓縮骨折嚴重影響生活質量，病死率高。傳統(tǒng)保守治療，恢復慢，并發(fā)癥多，開放式手術治療創(chuàng)傷大，恢復時間長，并發(fā)癥也較多。目前經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治療老年骨質疏松性壓縮骨折的有效微創(chuàng)手段之一，通過向骨折椎體內注射聚甲基丙烯酸（PMMA）、骨礦水泥等物質維持傷椎椎體的硬度與剛度，解除或減輕疼痛，創(chuàng)傷較小，恢復時間短，患者易接受。但骨水泥滲漏、術后鄰椎繼發(fā)性骨折等也是不可忽視的手術風險和并發(fā)癥[1]。手術前、后CT和MRI檢查能準確評估傷椎情況、手術效果，預防并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究旨在探討CT和MRI在評估經(jīng)皮穿刺椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）手術效果及預測骨水泥滲漏風險中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年12月至2018年12月于本院骨科確診骨質疏松性單個椎體壓縮骨折并行椎體成形術的65例患者術前和術后的CT和MRI影像資料，其中男23例，女42例；年齡45～71歲。其中46例患者術前CT和MRI顯示椎體前/后緣未見確切骨折線，19例患者椎體前/后緣可見骨折線；7例術中出現(xiàn)骨水泥滲漏。根據(jù)骨水泥彌散程度，將所有患者分為A組（骨水泥彌散良好，n=43）與B組（骨水泥彌散不佳，n=22）。A組男13例，女30例；年齡45～69歲，平均年齡（61.58±12.53）歲。B組男8例，女14例；年齡48～71歲，平均年齡（64.17±14.11）歲。納入標準：明確診斷為骨質疏松性椎體壓縮骨折[1]；MRI檢查為存在水腫信號的新鮮椎體骨折；骨折椎體后緣完整，椎管無狹窄，硬膜囊無受壓。排除標準：病理性椎體骨折；MRI無水腫信號陳舊椎體骨折傷；椎體爆裂性骨折，或椎管狹窄，硬膜囊受壓。

1.2 方法

1.2.1 評估患者術前及術后疼痛程度 采用視覺模擬評分表（visual analogue scale，VAS）評估患者術前及術后疼痛程度?？偡?0分，0分為無痛，1～3分為微痛，4～5分為輕痛，6～7分為劇痛，8～9分為嚴重劇痛，10分為最痛。

1.2.2 測量術前及術后骨折椎體高度、后凸角度 在CT或MRI正中矢狀位圖像上，測量骨折椎體上緣與下緣的夾角作為局部后凸角（Cobb角），計算手術前后角度差值，即椎體后凸角度恢復程度=（術前-術后）后凸角度，單位為（°）。在CT或MRI正中矢狀位圖像上，測量骨折椎體前緣、中間的手術前后高度差值，取平均值，即椎體高度恢復程度=（術后-術前）椎體高度，單位為（mm）。

1.2.3 骨水泥彌散不佳的定義 鐘遠鳴等[2]提出骨水泥僅彌散于一側終板且骨水泥彌散未能超過椎體中線，則定義為骨水泥彌散不佳。本研究中用面積評分法評估骨水泥的彌散程度：利用CT或MRI機后處理軟件在橫軸位圖像上，測量并計算，骨水泥的橫截面積/骨折椎體的橫截面積×100%，以≤50%為彌散不佳，記0分，以＞50%為彌散良好，記1分。由兩名中級以上職稱醫(yī)師單獨進行以上測量計算，取其平均值。利用CT、MRI圖像資料評估骨水泥的彌散程度，并對不同的骨水泥彌散程度與術后椎體成形矯正恢復、術中骨水泥滲漏等情況的差異進行對比分析。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術前、術后VAS評分，椎體Cobb角、椎體高度、椎體矯正，骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分、椎體Cobb角及椎體高度比較術后，兩組VAS評分、椎體Cobb角及椎體高度與術前比較有明顯改善（P＜0.01），且兩組VAS評分改善程度、Cobb角糾正程度及椎體矯正高度差比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1～4。

表1 兩組手術前后VAS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,scores)

表1 兩組手術前后VAS評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups(±s,scores)

注：VAS，視覺模擬評分表

組別 術前VAS評分 術后VAS評分P值A組（n=43）7.0±0.981.88±0.930.000 0 B組（n=22）6.55±1.101.64±0.900.000 0

2.2 兩組骨水泥滲漏患者比較 兩組共有7例患者術后出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中6例在術前發(fā)現(xiàn)椎體前/后緣存在骨折，僅1例術前未發(fā)現(xiàn)椎體前/后緣存在骨折，見表5。

表2 兩組手術前后椎體Cobb角比較（±s，°）Table 2 Comparison of Cobb angle of vertebral body between two groups before and after operation(±s,°)

表2 兩組手術前后椎體Cobb角比較（±s，°）Table 2 Comparison of Cobb angle of vertebral body between two groups before and after operation(±s,°)

注：Cobb角，局部后凸角

組別 術前Cobb角 術后Cobb角P值A組（n=43）18.05±2.5914.92±2.350.000 0 B組（n=22）18.33±2.0115.61±1.980.000 0

表3 兩組手術前后椎體高度比較（±s，mm）Table 3 Comparison of vertebral height between the two groups before and after operation(±s,mm)

表3 兩組手術前后椎體高度比較（±s，mm）Table 3 Comparison of vertebral height between the two groups before and after operation(±s,mm)

組別 術前椎體高 術后椎體高度P值A組（n=43）18.32±1.7621.52±1.440.000 0 B組（n=22）17.58±1.4320.84±1.720.000 0

表4 兩組手術前后VAS評分改善程度、Cobb角糾正程度及椎體矯正高度比較（±s）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative VAS score,Cobb angle correction and vertebral body height between the two groups(±s)

表4 兩組手術前后VAS評分改善程度、Cobb角糾正程度及椎體矯正高度比較（±s）Table 4 Comparison of preoperative and postoperative VAS score,Cobb angle correction and vertebral body height between the two groups(±s)

注：VAS，視覺模擬評分表；Cobb角，局部后凸角

組別VAS評分改善Cobb角糾正程度 椎體矯正高度差程度（分） （°） （mm）A組（n=43）5.12±0.663.13±1.033.20±1.23 B組（n=22）4.91±0.682.72±1.073.28±0.94 t值0.234 00.138 90.790 1 P值 ＞0.05＞0.05＞0.05

表5 兩組骨水泥滲漏患者比較Table 5 Comparison of two groups of patients with bone cement leakage

3 討論

3.1 背景資料 骨質疏松性椎體壓縮骨折是老年人最常見的外傷性骨折之一，該病以受傷椎體劇烈疼痛伴隨活動受限為主要癥狀。該病保守治療需長期臥床，進而導致骨質流失加重、心肺功能下降、免疫力降低、消化系統(tǒng)功能減退、下肢靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，嚴重者會喪失生活自理能力，增加醫(yī)療費用，提高病死率，嚴重影響患者生活質量及預期壽命，給家庭及社會帶來沉重負擔[3-5]。隨著我國進入老齡化社會，該病的發(fā)病率逐年提高。開放式手術治療，創(chuàng)傷痛苦較大，恢復時間長，術后并發(fā)癥較多，老年患者身體素質普遍較差，手術接受度較差。自1987年Galibert等[6]首次報道應用PVP術治療椎體血管瘤后，因操作簡易方便、患者機體創(chuàng)傷較小、緩解疼痛效果顯著、有助于患者早期下地，恢復日?；顒?、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，得到廣泛推廣，目前主要應用于治療椎體壓縮骨折。

3.2 止痛及椎體矯正效果 骨質疏松性椎體壓縮骨折引起患者劇烈疼痛的原因機制推測是：①急性骨小梁斷裂、損傷導致骨質疏松椎體剛度及強度進一步下降、骨質壓縮、骨髓水腫，并刺激痛覺神經(jīng)，引起疼痛感；②椎體壓縮骨折導致后凸畸形、椎體穩(wěn)定性下降，引起周圍椎小關節(jié)及周圍韌帶、肌肉等軟組織的慢性疲勞損傷而引起疼痛感。因此，推測如使斷裂、損傷骨小梁周圍的痛覺神經(jīng)末梢失去活性，減輕骨髓水腫，糾正傷椎后凸畸形，提高傷椎骨質的剛度和強度，進而提高椎體穩(wěn)定性，降低傷椎椎小關節(jié)及周圍軟組織的疲勞度，則能迅速降低患者的疼痛感[7-8]。PVP術是經(jīng)皮傷椎椎體內注射骨水泥進而固化穩(wěn)定骨折，提供穩(wěn)定的力學環(huán)境，利于斷裂損傷的骨小梁愈合，增加椎體剛度及強度，阻止椎體骨質壓縮塌陷，骨水泥固化產(chǎn)熱使斷裂、損傷骨小梁周圍的痛覺神經(jīng)末梢失去活性，減輕骨髓水腫，發(fā)揮止痛效果。同時，PVP術矯正傷椎后凸畸形，提高椎體穩(wěn)定性，減輕傷椎周圍椎小關節(jié)及周圍軟組織的疲勞度，也能減輕患者疼痛感[7，9-10]。有學者證實PVP術與傳統(tǒng)保守治療比較能更快的緩解疼痛，有效恢復脊柱穩(wěn)性，提高患者生活質量。本研究結果顯示，兩組術后VAS評分、椎體Cobb角均低于術前，椎體高度高于術前，且兩組VAS評分改善程度、Cobb角糾正程度及椎體矯正高度差比較差異無統(tǒng)計學意義，這與骨水泥彌散程度無明顯相關性，與Yeon等[11-12]研究結果一致。

3.3 骨水泥滲漏并發(fā)癥 PVP術最常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，目前，該并發(fā)癥的發(fā)生率尚無一致結論，文獻報道存在較大差異[13-18]。骨水泥滲漏的原因有：手術適應證的把握不準、穿刺路徑及穿刺技術不熟練、骨水泥注入量過大等，最主要的還是手術者手術適應證的掌握情況[13-14，17]。椎體后緣骨折被認為是PVP術相對禁忌證，特別是骨折累及其椎弓根穿刺通道的病例，更需謹慎。由于術中神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，椎體爆裂骨折合并椎管狹窄被認為是PVP術的絕對禁忌證。術前CT提示骨折線累及椎體前后緣，術中骨水泥易向椎體前緣靜脈系統(tǒng)及后緣椎管內擴散滲漏。術前MRI檢查不但能明確多發(fā)椎體骨折疼痛的責任椎體，還能分辨新鮮及陳舊性壓縮性骨折，排除新鮮創(chuàng)傷性非骨質疏松性椎體壓縮骨折的相對禁忌證患者。因此，術前完善CT、MRI等檢查尤為必要，尤其是CT檢查，對明確椎體后緣是否存在骨折最為準確，可有效降低術中骨水泥滲漏的發(fā)生率。本研究中，發(fā)生骨水泥滲漏的7例患者，骨折線均累及椎體前或/和后緣，因此，推測椎體前/后緣存在骨折是骨水泥滲漏并發(fā)癥的因素之一，與杜亞雷等[13-14，17]研究結果一致。

3.4 鄰椎的繼發(fā)性骨折 PVP術因諸多優(yōu)點得到廣泛開展，但在隨訪過程中部分患者會因鄰椎的繼發(fā)性骨折而返院治療。目前該現(xiàn)象隨著文獻報道越來越多，也引起研究者的注意，但對PVP術與鄰椎繼發(fā)性骨折兩者間的相關性問題仍存在爭議。Liebschner等[19-20]認為術中骨水泥彌散分布不均衡導致傷椎椎體剛度與強度恢復不平衡、椎體力學偏轉，進而導致繼發(fā)鄰椎骨折。賀寶榮等[21]研究證實骨水泥彌散分布均勻能獲得更好的生物力學性能，降低鄰椎繼發(fā)性骨折的風險。

3.5 本研究存在的不足 利用CT或MRI機后處理軟件在橫軸位圖像上，測量并計算評估骨水泥的彌程度較主觀，可能影響結果的準確性。本研究中對鄰椎繼發(fā)性骨折的患者，因未能排除外傷、藥物抗骨質疏松治療等因素，所以未進行詳細分析。本研究是回顧性分析，樣本量較少，在將來的工作中需擴大樣本量，進一步完善。