石斯琴，武平，胡玉亮

（1.鄂爾多斯市中心醫(yī)院體檢中心，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000；2.鄂爾多斯市中心醫(yī)院普通外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000；3.鄂爾多斯市中心醫(yī)院統(tǒng)計(jì)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

甲狀腺結(jié)節(jié)分為甲狀腺良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。近年來(lái)，隨著各級(jí)醫(yī)院B超技術(shù)的不斷提高，微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)檢出率也逐年上升?；谀壳皩?duì)微小甲狀腺癌治療方案的分歧，患者患病后多不知如何選擇，對(duì)選擇觀察的患者，因腫瘤隨時(shí)均可能出現(xiàn)進(jìn)展，所以對(duì)健康體檢管理提出進(jìn)一步的要求，此時(shí)則需精細(xì)化的管理方式對(duì)該部分患者實(shí)行腫瘤的二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防，從而提高患者的生存質(zhì)量，降低患者觀察治療的壓力。本研究旨在分析在健康體檢中對(duì)微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)人群實(shí)施精細(xì)化管理的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄂爾多斯市中心醫(yī)院體檢中心2016年12月至2018年6月自愿進(jìn)行精細(xì)化管理觀察的236例微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)的人群作為研究組，其中男89例，女147例；年齡25～62歲，中位數(shù)47歲。以未入組的及外院進(jìn)行健康體檢的微小甲狀腺高危結(jié)節(jié)人群228例作為對(duì)照組，其中男82例，女146例；年齡24～65歲，中位數(shù)46歲。兩組性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)，均符合2016版《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[1]的觀察條件：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5 mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無(wú)周圍組織侵犯；④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無(wú)甲狀腺癌家族史；⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力較小、能積極配合研究。滿足以上全部條件的患者納入研究組（同時(shí)具備①～⑥屬于低危PTMC）。

1.2 方法

1.2.1 精細(xì)化管理方法 研究組：①詳細(xì)告知病情及后續(xù)可能發(fā)生的疾病進(jìn)展可能，告知目前治療現(xiàn)狀及爭(zhēng)議，告知手術(shù)與非手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，并進(jìn)行心理輔導(dǎo)；②每3個(gè)月進(jìn)行電話回訪，每6個(gè)月提示患者復(fù)查甲狀腺B超；③為患者提供實(shí)時(shí)的病情咨詢指導(dǎo)；發(fā)現(xiàn)微小結(jié)節(jié)增大或病情發(fā)生變化情況下積極為患者下一步治療提供指導(dǎo)及心理輔導(dǎo)。對(duì)照組：不進(jìn)行干預(yù)。追蹤隨訪兩組后續(xù)復(fù)查結(jié)果及手術(shù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組復(fù)查依從率和手術(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)查依從率比較 6個(gè)月及1年內(nèi)，研究組復(fù)查依從率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組復(fù)查依從率比較[n（%）]Table 1 Comparison of reexamination compliance rate between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 結(jié)節(jié)發(fā)生變化共39例，6個(gè)月內(nèi)手術(shù)38例（97.4%），另1例患者于結(jié)節(jié)發(fā)生變化9個(gè)月后行手術(shù)治療。研究組結(jié)節(jié)發(fā)生變化后及時(shí)治療率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)節(jié)發(fā)生變化后進(jìn)展程度明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組轉(zhuǎn)移率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of operation conditions between the two groups[n(%)]

3 討論

甲狀腺微小結(jié)節(jié)多無(wú)臨床癥狀，觸診很難發(fā)現(xiàn)，目前超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病的主要方法。近年甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐漸增高，有研究[2]認(rèn)為主要原因?yàn)樵摬【徛鲩L(zhǎng)的患病率及高分辨率超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中的廣泛應(yīng)用。超聲技術(shù)不斷進(jìn)步，進(jìn)而明顯提高微小甲狀腺癌（直徑≤1 cm）的檢出率。但如何規(guī)范化處理甲狀腺微小乳頭狀癌成為臨床亟需解決的問(wèn)題[3]。對(duì)微小甲狀腺癌的治療方案國(guó)內(nèi)外的專家學(xué)者的意見并不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為因微小甲狀腺癌的惰性屬性，很少發(fā)展為具有臨床意義的甲狀腺癌，所以對(duì)無(wú)癥狀，無(wú)轉(zhuǎn)移跡象可進(jìn)行定期復(fù)診及觀察隨訪[4]。也有學(xué)者認(rèn)為，微小甲狀腺癌并非均傾向于不進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)，任何晚期甲狀腺癌均由微小甲狀腺癌進(jìn)展而來(lái)，臨床研究中發(fā)現(xiàn)部分微小甲狀腺癌可合并高侵襲性組織學(xué)變型，甚至早期就出現(xiàn)局部侵犯或淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時(shí)，因微小甲狀腺癌的總體治療效果較好，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)外科治療即可根治，所以更應(yīng)積極手術(shù)治療，并注重手術(shù)的徹底性和規(guī)范性，可有效降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率[1]。而在微小甲狀腺癌中，腫瘤的直徑被認(rèn)為是進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，對(duì)429例微小甲狀腺癌的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤≥4 mm時(shí)發(fā)生侵襲和進(jìn)展的可能性明顯增加，也有研究認(rèn)為5 mm更合適作為分界值[6-7]。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素中，國(guó)內(nèi)學(xué)者多以6 mm為研究臨界值，認(rèn)為結(jié)節(jié)＞6 mm是發(fā)生中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。盡管對(duì)直徑≥5 mm的微小甲狀腺癌侵襲性危險(xiǎn)因素分析存在不同研究結(jié)果，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究數(shù)量和細(xì)化各項(xiàng)指標(biāo)明確相互之間的關(guān)系，但多數(shù)研究均以5 mm作為研究界限。而甲狀腺作為人體重要的內(nèi)分泌器官，對(duì)人體的正常代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、各系統(tǒng)、器官的正常生理機(jī)能起重要作用。甲狀腺切除術(shù)后患者需終身口服左甲狀腺素并承受藥物帶來(lái)的并發(fā)癥，尤其是造成心腦血管方面的疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。因此，造成很多微小癌患者不愿直接進(jìn)行手術(shù)治療，而選擇觀察治療。而選擇觀察的患者，因有腫瘤隨時(shí)均可能出現(xiàn)進(jìn)展的心理壓力，對(duì)健康體檢管理提出進(jìn)一步的要求。如何在復(fù)查期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的變化和選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)，成為選擇觀察治療的患者最關(guān)注的問(wèn)題。部分自行管理的患者，因復(fù)查不及時(shí)、不斷更換醫(yī)院復(fù)查，原始檢查單丟失，各個(gè)醫(yī)院手術(shù)治療指證不同，患者自身重視度不足，發(fā)現(xiàn)變化不能及時(shí)的進(jìn)一步診斷和治療等多種原因，以致腫瘤進(jìn)展迅速，甚至在腫瘤＞1 cm后才進(jìn)行手術(shù)治療，增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。鄂爾多斯中心醫(yī)院體檢中心通過(guò)在健康體檢中精細(xì)化管理選擇觀察治療的患者，充分利用腫瘤三級(jí)預(yù)防里的預(yù)防原則，做到盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤變化，及時(shí)手術(shù)及規(guī)范化治療，并進(jìn)行生理和心理的多方面輔導(dǎo)，降低選擇觀察的患者壓力，從而明顯提高患者在復(fù)查中的依從性。而6個(gè)月內(nèi)復(fù)查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變化，并能在結(jié)節(jié)進(jìn)展的起始期及時(shí)督導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范化手術(shù)治療，并將腫瘤控制在微小癌范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，避免結(jié)節(jié)發(fā)生變化后病情的進(jìn)一步進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量和腫瘤二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防的效果。