楊柳，張金坤

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院本部消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000）

急性胰腺炎是多種病因引起的胰腺自我消化，病情較重者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。胰腺炎發(fā)病因素較多，如膽管疾病、暴飲暴食、高脂血癥、酒精、代謝障礙等，其中膽管疾病導(dǎo)致的ABP占比較高[1]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是在急性胰腺炎基礎(chǔ)上，伴有以下表現(xiàn)：①膽囊或膽總管結(jié)石；②膽總管直徑＞7 mm或直徑增大＞4 mm（膽囊切除后增加8 mm）；③血清總膽紅素＞2.4 mg/dL；④血清ALT、AST、AKP超過正常值3倍以上。ABP患者多合并膽道系統(tǒng)結(jié)石，以往多采用膽囊切除術(shù)+膽管切開取石+T管引流治療，但急診手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥及死亡率較高[2]。近十年來，隨著ERCP技術(shù)發(fā)展，對ABP患者行ERCP術(shù)可迅速緩解腹痛、減輕黃疸并降低膽管壓力，有利于胰液排出并促進(jìn)炎癥恢復(fù)。基于此，選取2016年1月至2019年10月在本科住院的急性膽源性胰腺炎患者60例作為研究對象，旨在探究內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）治療中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年10月在本科住院的60例ABP患者作為研究對象，隨機(jī)分為研究組與對照組，各30例。研究組男20例，女10例；年齡38～79歲，平均（57.8±3.8）歲；病因：膽總管結(jié)石22例，膽囊+膽總管結(jié)石8例。對照組男19例，女11例；年齡41～76歲，平均（56.9±4.2）歲；病因：膽總管結(jié)石20例，膽囊+膽總管結(jié)石10例。兩組性別、年齡、病因等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法 對照組：均按急性胰腺炎內(nèi)科治療，定期復(fù)查生化指標(biāo)，觀察腹部體征。研究組在對照組基礎(chǔ)上于入院后72 h內(nèi)接受ERCP治療。ERCP治療流程如下：①術(shù)前用藥：地西泮5 mg+杜冷丁50 mg+東莨菪堿10 mg靜脈注射；②手術(shù)器材：十二指腸鏡、拉式切開刀、取石網(wǎng)籃（OLYMPUS公司）、擴(kuò)張球囊、取石球囊、鼻膽管（南京微創(chuàng)公司）、斑馬導(dǎo)絲（久虹公司）、X光機(jī)使用PHILIPS EasyDiagnost數(shù)字胃腸機(jī)；③手術(shù)步驟：患者取俯臥位，十二指腸鏡進(jìn)至降部，找到主乳頭，在11：00方向選擇性插入膽管，插管成功后，注射碘海醇明確膽總管結(jié)石部位、數(shù)量及大小，根據(jù)造影結(jié)果采取適合的取石方案，取石成功后放置鼻膽管，見圖1。

圖1 患者手術(shù)相關(guān)圖片F(xiàn)igure 1 Related pictures of the patient's surgery

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前后肝功能水平；②比較兩組腹痛緩解時間、血淀粉酶正常時間、住院時間；③觀察兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能比較 治療前，兩組TBil、DBil、AKP、γ-GT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組TBil、DBil、AKP、γ-GT水平均明顯好轉(zhuǎn)，且研究組好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1～2。

表1 兩組治療前后T-Bil、D-Bil比較（±s）Table 1 Comparison of T-Bil and D-Bil between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組治療前后T-Bil、D-Bil比較（±s）Table 1 Comparison of T-Bil and D-Bil between the two groups before and after treatment(±s)

注：TBil，總膽紅素；DBil，直接膽紅素

指標(biāo) 組別 治療前 治療后t值P值TBi（lmg/dL） 對照組（n=30）11.71±2.195.92±1.012.06＜0.01研究組（n=30）12.21±2.074.05±1.162.12＜0.01 t值1.714.33 P值 ＞0.05＜0.01 DBi（lmg/dL）對照組（n=30）8.21±0.764.37±0.762.05＜0.05研究組（n=30）8.19±0.852.50±0.732.37＜0.01 t值1.712.17 P值0.98＜0.01

2.2 兩組腹痛緩解時間、血淀粉酶正常時間、住院時間比較研究組腹痛緩解時間、血淀粉酶正常時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組腹痛緩解時間、血淀粉酶正常時間、住院時間比較（±s，d）Table 3 Comparison of abdominal pain relief time,normal blood amylase time and hospital stay between the two groups(±s,d)

表3 兩組腹痛緩解時間、血淀粉酶正常時間、住院時間比較（±s，d）Table 3 Comparison of abdominal pain relief time,normal blood amylase time and hospital stay between the two groups(±s,d)

組別 血淀粉酶正常時間 腹痛緩解時間 住院時間對照組（n=30）10.5±1.588.79±1.5818.21±1.83研究組（n=30）8.40±1.075.58±1.3115.10±1.17 t值2.262.032.03 P值 ＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組出現(xiàn)上消化道出血1例，靜脈使用止血藥物后出血得到控制，出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎1例；出現(xiàn)無痛性高淀粉酶血癥2例，內(nèi)科治療后癥狀迅速緩解；無后腹膜穿孔、心跳呼吸驟停等并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)化膿性膽管炎且內(nèi)科治療無效3例，與家屬溝通后行急診ERCP后癥狀改善，出現(xiàn)ARDS、多臟器功能不全1例，轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)一步生命支持后癥狀緩解。兩組并發(fā)癥發(fā)生率均為13.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

我國急性胰腺炎發(fā)病率較高，根據(jù)亞特蘭大分類，其中約80%屬于輕型胰腺炎，無臟器功能障礙，局部并發(fā)癥少，死亡率低[3]。急性胰腺炎病因較多，我國以膽囊/膽管結(jié)石為主，占病因的40%～70%，病情多較重[4]。關(guān)于ABP的發(fā)病機(jī)制，主要有“共同通道學(xué)說”和“膽汁反流學(xué)說”[5]。正因膽胰管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽管出現(xiàn)結(jié)石等病變后易導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。

表2 兩組治療前后AKP、γ-GT比較（±s）Table 2 Comparison of AKP andγ-GT between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后AKP、γ-GT比較（±s）Table 2 Comparison of AKP andγ-GT between the two groups before and after treatment(±s)

注：AKP，堿性磷酸酶；γ-GT，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

指標(biāo) 組別 治療前 治療后t值P值A(chǔ)KP（U/L）對照組（n=30）181.12±27.82109.11±11.692.30＜0.01研究組（n=30）182.80±29.6887.11±16.812.36＜0.01 t值0.722.23 P值 ＞0.05＜0.01 γ-GT（U/L）對照組（n=30）191.10±27.34115.40±26.332.26＜0.01研究組（n=30）193.12±27.6178.49±16.093.15＜0.01 t值1.812.22 P值0.82<0.01

膽源性胰腺炎的主要原因是膽管結(jié)石，且結(jié)石直徑越小越易導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生，研究表明微小結(jié)石（直徑＜5 mm）導(dǎo)致胰腺炎的風(fēng)險明顯大于較大的結(jié)石[6-7]，同時胰腺炎與膽管結(jié)石存在的時間無明顯關(guān)系，而與結(jié)石造成的膽管梗阻時間密切相關(guān)，膽管梗阻時間越長，越易誘發(fā)胰腺炎[8]。膽管梗阻的存在加重胰腺炎癥并有導(dǎo)致重癥急性胰腺炎的風(fēng)險，從而出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭、休克、代謝紊亂等。因此，解除膽管梗阻、降低膽管壓力成為治療ABP的關(guān)鍵。以往均采用外科手術(shù)治療，但研究[9]表明急診手術(shù)組的死亡率明顯升高，依靠手術(shù)干預(yù)降低膽管壓力效果不佳。隨著技術(shù)的進(jìn)步，ERCP作為一種侵入性較小的手術(shù)方式，已成為膽總管取石的重要手段。

ERCP治療效果：①對肝功能的影響，肝臟是ABP時極易損傷的器官，胰腺水腫壓迫、膽總管結(jié)石引發(fā)肝內(nèi)外膽管壓力增高，膽汁排泄障礙，肝內(nèi)膽汁淤積，導(dǎo)致肝功能異常[10]。同時，血清炎癥因子的釋放，極易導(dǎo)致肝細(xì)胞膜出現(xiàn)過氧化反應(yīng)，造成肝組織損傷[11]。唐承璐等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ERCP屬于微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，其對膽囊、膽管等器官牽拉刺激較小，不會增加炎癥因子的釋放，同時，ERCP術(shù)創(chuàng)面較小，通常壺腹部切開5～6 mm，且術(shù)后放置鼻膽管引流，迅速降低膽管壓力，有助于胰腺炎的恢復(fù)，避免病情惡化及炎癥反應(yīng)級聯(lián)增大，利于肝功能恢復(fù)，其與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較有明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，研究組TBil、DBil、AKP、γ-GT水平下降幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與羅群等[13]研究結(jié)果基本一致。有研究[14]提示傳統(tǒng)治療組治有50%患者因治療效果不佳在中途也轉(zhuǎn)行ERCP治療并因此明顯獲益。本研究結(jié)果顯示，對照組出現(xiàn)急性膽管炎3例，內(nèi)科治療無效后行急診ERCP術(shù)，患者腹痛緩解，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，均表明ERCP對改善患者肝功能有積極意義，與單純內(nèi)科治療比較，能更有效、快速的改善癥狀及肝功能指標(biāo)。②對腹痛緩解時間、血淀粉酶正常時間及平均住院時間的影響，ABP患者合并膽道疾病，兩者相互作用，易導(dǎo)致重癥胰腺炎，患者痛苦大、住院時間長，且出現(xiàn)器官功能不全時需轉(zhuǎn)至ICU生命支持，如氣管插管、血液凈化等，費(fèi)用明顯增加，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時如果不去除病因，出院后很可能短期內(nèi)再次發(fā)作。ERCP能迅速解除梗阻原因并降低膽管、胰管壓力，打破兩者的相互作用，同時其屬于微創(chuàng)手術(shù)，風(fēng)險及并發(fā)癥相對較低，有利于胰腺炎的恢復(fù)，減少患者痛苦并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究[15]表明，ABP患者中行ERCP術(shù)有助于迅速降低膽管壓力并促進(jìn)胰腺炎恢復(fù)，從而能縮短患者住院時間及腹痛緩解時間、降低死亡率。龔清全等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ERCP通過選擇性對膽管進(jìn)行造影，能準(zhǔn)確反映膽管病變位置及梗阻程度，評估結(jié)石的大小，從而采取適當(dāng)大小的切口，同時，根據(jù)膽總管粗細(xì)程度選擇適當(dāng)直徑的擴(kuò)張球囊，取石后膽管引流可迅速排出肝內(nèi)外膽管淤積膽汁，且可避免術(shù)后乳頭水腫導(dǎo)致的膽胰管梗阻，能迅速緩解患者腹痛，血淀粉酶降至正常的速度明顯快于對照組，患者僅采用局部靜脈麻醉的方法，有效避免全身麻醉對重要臟器的損害，有利于恢復(fù)，也明顯縮短住院時間。本研究結(jié)果顯示，研究組患者腹痛緩解時間、血淀粉酶正常時間、住院時間均明顯短于對照組，表明ERCP能迅速有效的解除病因，利于胰腺炎恢復(fù)。

ERCP時機(jī)選擇：對ABP合并急性膽管炎患者，有研究[17]表明，24 h內(nèi)行急診ERCP術(shù)效果明顯。對ABP合并膽總管結(jié)石但不伴有急性膽管炎的患者，ERCP手術(shù)時間存在一定的爭議，國外一項回顧對照研究將ABP合并膽管結(jié)石/梗阻但不伴急性膽管的患者隨機(jī)分為急診組（ERCP時間＜入院24 h）和對照組（ERCP時間入院48～72 h），結(jié)果顯示，早期ERCP并不能降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，同時也不能減輕局部不良反應(yīng)[18]；Neoptolemos等[19]通過格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)判斷膽源性胰腺炎患者輕重程度，發(fā)現(xiàn)伴有膽管炎的胰腺炎患者在發(fā)病后接受急診ERCP術(shù)（＜24 h），并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；而對無急性膽管炎的患者，擇期ERCP組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，患者依然可通過手術(shù)獲益，且擇日治療組與急診組患者獲益程度與并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與Tse等[20]研究結(jié)果基本一致。上述研究表明對ABP伴有急性膽管炎，需在確診后盡快ERCP術(shù)，而不伴有急性膽管炎，72 h內(nèi)手術(shù)仍可受益，同時也避免急診手術(shù)帶來的風(fēng)險。本研究中，對有膽管炎者在入院24 h內(nèi)進(jìn)行急診ERCP術(shù)，對僅有膽總管結(jié)石而無膽管炎者，因患者多有壺腹部乳頭炎癥水腫，增加插管難度，同時，切開及擴(kuò)張易導(dǎo)致出血及穿孔，且患者處于疾病進(jìn)展期，對麻醉藥物及手術(shù)疼痛耐受力差，易出現(xiàn)心肺功能損傷，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥，因此，選擇在入院后48～72 h擇期手術(shù)，術(shù)后結(jié)果提示急診手術(shù)與擇期手術(shù)均取得良好效果。

ERCP并發(fā)癥的預(yù)防及處理：ERCP雖是一項微創(chuàng)手術(shù)，但操作存在較多不確定性，處理不當(dāng)易導(dǎo)致并發(fā)癥，如麻醉導(dǎo)致的心肺功能損傷，手術(shù)操作導(dǎo)致的十二指腸、膽胰損傷等。因此，手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)具有＞200例ERCP手術(shù)經(jīng)驗，在術(shù)前充分評估患者心肺功能，手術(shù)采用局部靜脈麻醉，進(jìn)鏡時盡量輕柔，插管造影后明確膽總管結(jié)石大小及膽管擴(kuò)張程度，并根據(jù)造影結(jié)果制定取石方案，取石后均放置鼻膽管加強(qiáng)膽汁引流，防止因術(shù)后乳頭水腫導(dǎo)致的胰腺炎、膽管炎加重。術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血1例，該患者屬于急診手術(shù)，插管時乳頭水腫明顯，屬于困難插管，插管后因結(jié)石較大，采用大直徑擴(kuò)張球囊進(jìn)行擴(kuò)張，出血后行急診內(nèi)鏡提示壺腹部新鮮血凝塊，結(jié)合病史考慮術(shù)中擴(kuò)張時輕微撕裂導(dǎo)致，因無活動性出血未用鈦夾止血，局部噴灑腎上腺素，同時靜脈使用止血藥物后出血得到控制，出現(xiàn)胰腺炎1例，出現(xiàn)高淀粉酶血癥2例，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀迅速改善；未出現(xiàn)穿孔、心肺功能衰竭等嚴(yán)重致死性并發(fā)癥。

綜上所述，ERCP在ABP患者中可迅速緩解膽管梗阻、減輕膽管壓力，有利于患者病情恢復(fù)，與外科手術(shù)比較，風(fēng)險小、并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應(yīng)用。