宋景春

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330002

嚴(yán)重創(chuàng)傷一直是世界公認(rèn)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，全世界每年至少有580萬(wàn)人因創(chuàng)傷死亡，占總死亡人數(shù)的9%[1]。創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)是創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。根據(jù)2019年國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)(International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH)的推薦意見(jiàn)，TIC是創(chuàng)傷后由組織損傷引起的凝血功能障礙，其相關(guān)凝血異?？杀憩F(xiàn)為高凝或低凝，臨床癥狀和體征可相應(yīng)表現(xiàn)為血栓栓塞或難以控制的大出血[4]。因?yàn)槲纯刂频膭?chuàng)傷后出血是創(chuàng)傷患者的首位死因，因此既往的TIC研究主要集中于TIC低凝表型導(dǎo)致的出血性凝血功能障礙[5]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性高凝血癥的發(fā)生率可達(dá)22.2%～85.1%，由此導(dǎo)致創(chuàng)傷后血栓形成事件增加2～4倍，死亡率升高2倍[3,6-7]?；诖?，全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓與止血危重病專業(yè)委員會(huì)共同制定了《創(chuàng)傷性高凝血癥診療中國(guó)專家共識(shí)》。該共識(shí)包括創(chuàng)傷性高凝血癥的定義、病理生理機(jī)制、評(píng)估、預(yù)防和治療等5個(gè)部分，共形成了15條推薦意見(jiàn)。本文從上述5個(gè)部分對(duì)該共識(shí)的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期更好地指導(dǎo)臨床診療工作。

1 創(chuàng)傷性高凝血癥的定義

推薦意見(jiàn)1：創(chuàng)傷性高凝血癥是以高凝狀態(tài)為主要特征的TIC表型，是創(chuàng)傷后由于組織損傷引起的以血液凝固性增高為特征的凝血功能紊亂，臨床可表現(xiàn)為血栓前狀態(tài)或血栓形成。

1964年，Innes等[8]對(duì)42例創(chuàng)傷患者入院后的凝血功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者早期血液凝固時(shí)間(clotting time，CT)明顯縮短，證實(shí)在創(chuàng)傷早期階段，患者血液即可出現(xiàn)高凝狀態(tài)。創(chuàng)傷性高凝血癥相關(guān)血栓并發(fā)癥可表現(xiàn)為靜脈血栓、動(dòng)脈血栓和微血栓等。血栓發(fā)生部位與血管基礎(chǔ)病變、血管直接損傷部位、血液湍流和高凝狀態(tài)有關(guān)[9]。

推薦意見(jiàn)2：創(chuàng)傷性高凝血癥的發(fā)生受性別、年齡、體重、創(chuàng)傷類型和嚴(yán)重程度等的影響。

通常認(rèn)為女性、體重指數(shù)(body mass index，BMI)＞30 kg/m2、重度顱腦損傷、ISS為6～15分的損傷是創(chuàng)傷性高凝血癥形成的危險(xiǎn)因素[10-13]。

2 創(chuàng)傷性高凝血癥的主要病理生理機(jī)制

推薦意見(jiàn)3：組織損傷、炎癥和應(yīng)激是形成創(chuàng)傷性高凝血癥的主要機(jī)制。

創(chuàng)傷時(shí)組織損傷一方面會(huì)釋放大量組織因子(tissue factor，TF)，激活外源性凝血途徑，促使凝血酶大量生成[14]，另一方面又會(huì)導(dǎo)致抗凝血酶(antithrombin，AT)活性下降，促進(jìn)血栓形成[15](圖1)。組織損傷還會(huì)通過(guò)損傷相關(guān)分子模式(damage-associated molecular patterns，DAMPs)釋放大量炎性小體，激活caspase后釋放白細(xì)胞介素-1β和白細(xì)胞介素-18，啟動(dòng)細(xì)胞焦亡[16]。同時(shí)大量炎性介質(zhì)的釋放也會(huì)激活和增強(qiáng)凝血因子活性，通過(guò)炎癥與凝血的交互作用加重凝血障礙[17]。創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)亢奮，激活腎上腺素系統(tǒng)大量釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，進(jìn)一步引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷。兒茶酚胺類物質(zhì)還能增強(qiáng)凝血因子Ⅷ的活性，激活血小板并加強(qiáng)凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集，進(jìn)而縮短血液凝固時(shí)間。創(chuàng)傷性高凝血癥具有血管內(nèi)皮損傷、促凝物質(zhì)過(guò)度釋放、高纖維蛋白原血癥、血小板高反應(yīng)性、抗凝機(jī)制受損、纖溶抑制等多種特征性血凝學(xué)改變。

圖1 創(chuàng)傷性高凝血癥的病理生理機(jī)制Fig.1 Pathophysiological mechanism of trauma-induced hypercoagulopathy

推薦意見(jiàn)4：創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生時(shí)存在高凝血癥與低凝血癥表型之間的相互轉(zhuǎn)化。

創(chuàng)傷并發(fā)失血性休克時(shí)，組織持續(xù)低灌注會(huì)引起內(nèi)皮損傷進(jìn)一步加重，繼而糖萼脫落，導(dǎo)致內(nèi)源性肝素化，凝血因子活性受到抑制，形成低凝狀態(tài)[18]。同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、腫脹引起內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征，加重組織灌注障礙和凝血紊亂。組織低灌注會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量活化蛋白C(activated protein C，APC)，APC可抑制凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活性，導(dǎo)致低凝狀態(tài)；同時(shí)APC可抑制纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor type-1，PAI-1)活性，造成組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)功能增強(qiáng)，形成纖溶亢進(jìn)。隨著大量失血和液體復(fù)蘇，可出現(xiàn)血液稀釋、酸中毒和低體溫，形成繼發(fā)性凝血病。休克和酸中毒可促使血小板內(nèi)顆粒過(guò)度釋放，形成血小板耗竭，導(dǎo)致血小板聚集、黏附等功能障礙，加重低凝血癥。低凝高纖溶狀態(tài)可加速纖維蛋白原的快速消耗，促進(jìn)低纖維蛋白原血癥形成，最終導(dǎo)致難以控制的大出血和彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)[19]。

3 創(chuàng)傷性高凝血癥的診斷

推薦意見(jiàn)5：推薦采用常規(guī)凝血指標(biāo)篩查創(chuàng)傷性高凝血癥。

常規(guī)凝血功能篩查指標(biāo)對(duì)高凝狀態(tài)的敏感度不高，目前還沒(méi)有依據(jù)常規(guī)凝血指標(biāo)制定的創(chuàng)傷性高凝血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]。但是，臨床常規(guī)凝血指標(biāo)能提示創(chuàng)傷性高凝血癥的發(fā)生。

活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial prothrombin time，APTT)和凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)縮短提示凝血因子活性亢進(jìn)導(dǎo)致高凝狀態(tài)。纖維蛋白原≥4.0 g/L時(shí)可診斷高纖維蛋白原血癥，提示可能因?yàn)槔w維蛋白原功能亢進(jìn)導(dǎo)致高凝狀態(tài)。血小板計(jì)數(shù)≥400×109/L時(shí)可診斷血小板增多，提示可能由于血小板功能亢進(jìn)導(dǎo)致高凝狀態(tài)。D-二聚體(D-dimer，DD)和纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products，F(xiàn)DP)升高是創(chuàng)傷后機(jī)體因止血需要形成血栓后的繼發(fā)纖溶活動(dòng)，是創(chuàng)傷后最常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，并不能證明創(chuàng)傷后機(jī)體是否處于高凝狀態(tài)。凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)是由凝血酶和AT按1:1比例形成的分子復(fù)合物，是凝血酶生成的敏感標(biāo)志物。創(chuàng)傷早期TAT即可升高，提示凝血酶生成，可聯(lián)合其他指標(biāo)判斷創(chuàng)傷性高凝血癥。

推薦意見(jiàn)6：推薦使用黏彈力實(shí)驗(yàn)診斷創(chuàng)傷性高凝血癥。

黏彈力凝血實(shí)驗(yàn)以全血為檢測(cè)標(biāo)本，能夠更全面準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷患者的凝血狀態(tài)，特別是對(duì)高凝狀態(tài)的識(shí)別靈敏度很高。黏彈力實(shí)驗(yàn)與常規(guī)凝血指標(biāo)有一定相關(guān)性，但會(huì)出現(xiàn)兩者不一致的情況，這是由于檢測(cè)原理不同而導(dǎo)致的[21]。黏彈力凝血實(shí)驗(yàn)主要包括血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)參數(shù)，凝血和血小板功能分析儀(Centuryclot@或Sonoclot@)，以及旋轉(zhuǎn)式血栓彈力裝置(rotational thromboelastometry device，ROTEM)。TEG檢測(cè)參數(shù)的R時(shí)間縮短提示凝血因子活性亢進(jìn)，α角增大和k時(shí)間縮短提示纖維蛋白原功能亢進(jìn)，MA值增加提示血小板功能亢進(jìn)。LY30%<0.8%提示可能存在纖溶關(guān)閉，但該標(biāo)準(zhǔn)系美國(guó)學(xué)者提出，國(guó)人尚無(wú)相關(guān)研究數(shù)據(jù)。凝血與血小板功能分析儀檢測(cè)參數(shù)ACT縮短代表凝血因子功能亢進(jìn)，CR升高代表纖維蛋白原功能亢進(jìn)，PF升高代表血小板功能亢進(jìn)。應(yīng)用黏彈力實(shí)驗(yàn)進(jìn)行凝血評(píng)估時(shí)，需注意凝血參數(shù)的正常值范圍會(huì)受到標(biāo)本的影響，比如是自然全血或者枸櫞酸抗凝血標(biāo)本。

TEG判斷創(chuàng)傷患者高凝狀態(tài)的具體標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一。Brown等[22]對(duì)1893篇關(guān)于TEG與高凝狀態(tài)和血栓事件的論文進(jìn)行薈萃分析，最終納入8939例創(chuàng)傷患者，其中717例發(fā)生血栓事件，結(jié)果顯示MA >66.7 mm可作為創(chuàng)傷性高凝血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。黏彈力實(shí)驗(yàn)不僅能夠診斷創(chuàng)傷性高凝血癥，而且對(duì)血栓事件的發(fā)生具有預(yù)測(cè)作用。一項(xiàng)針對(duì)983例創(chuàng)傷患者的回顧性研究顯示，582例(85.1%)患者入院時(shí)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，99例(14.5%)診斷為深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[7]。創(chuàng)傷性高凝血癥患者即使接受機(jī)械或藥物預(yù)防措施，DVT的發(fā)生率仍然較非高凝狀態(tài)的創(chuàng)傷患者高1倍以上。

推薦意見(jiàn)7：推薦常規(guī)應(yīng)用多普勒超聲檢查創(chuàng)傷性高凝血癥相關(guān)血栓并發(fā)癥。

創(chuàng)傷引起的高凝狀態(tài)本身即為血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)因素，因此創(chuàng)傷性高凝血癥患者無(wú)需常規(guī)使用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[23]。多普勒超聲對(duì)下肢深部血管、頸部血管、腹腔實(shí)質(zhì)臟器血管、心肺大血管的血栓診斷準(zhǔn)確度高，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)需造影劑且無(wú)需搬運(yùn)患者等優(yōu)點(diǎn)，是目前廣泛使用的深靜脈血栓檢查方法。血管放射影像學(xué)檢查可經(jīng)CT、MR或數(shù)字減影血管造影(DSA)等完成，其對(duì)某些器官(如腦、肺等)灌注的診斷在一定程度上優(yōu)于多普勒超聲檢查，可精準(zhǔn)診斷器官小血管病變，適用于多普勒超聲無(wú)法明確診斷的情況。

推薦意見(jiàn)8：創(chuàng)傷后反復(fù)出現(xiàn)血栓栓塞的患者推薦進(jìn)行易栓癥實(shí)驗(yàn)篩查。

需要注意的是，易栓癥不是常規(guī)篩查項(xiàng)目，但對(duì)反復(fù)出現(xiàn)栓塞的患者需考慮存在易栓癥的可能。易栓癥的具體篩查項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 易栓癥實(shí)驗(yàn)檢測(cè)Tab.1 Thrombophilia testing

4 血栓并發(fā)癥的預(yù)防措施

推薦意見(jiàn)9：創(chuàng)傷救治過(guò)程中，應(yīng)盡量避免因藥物、有創(chuàng)操作等醫(yī)源性因素加重創(chuàng)傷性高凝血癥。

氨甲環(huán)酸(反式-4-氨基甲基環(huán)己烷-1-羧酸)是創(chuàng)傷救治時(shí)常用的止血藥物，能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，防止纖溶酶原與纖維蛋白的相互作用。CRASH-2研究將20 211例創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組，氨甲環(huán)酸組接受經(jīng)驗(yàn)性氨甲環(huán)酸抗纖溶治療(10 min內(nèi)靜脈注射1 g氨甲環(huán)酸，隨后8 h內(nèi)再給予1 g)，結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸組全因死亡率明顯下降(14.5%vs. 16.0%)，因出血導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低(4.9%vs. 5.7%)，而且并未增加血栓事件(1.7%vs. 2.0%)[24]。然而，MATTERs研究針對(duì)軍事戰(zhàn)斗中應(yīng)用氨甲環(huán)酸進(jìn)行急救復(fù)蘇的患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與未接受氨甲環(huán)酸者比較，接受氨甲環(huán)酸治療的293例患者盡管全因死亡率明顯降低(17.4%vs. 23.9%)，但靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的發(fā)生率升高了約10倍[25]。有學(xué)者提出“過(guò)度使用氨甲環(huán)酸”和“氨甲環(huán)酸使用不足”的概念，前者是指血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者僅接受氨甲環(huán)酸治療而不輸血，后者是指接受大量輸血患者未給予氨甲環(huán)酸或延遲使用氨甲環(huán)酸。在阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中軍醫(yī)采用氨甲環(huán)酸救治創(chuàng)傷患者則同時(shí)存在過(guò)度使用和使用不足的情況[26]。因此，創(chuàng)傷救治時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化使用氨甲環(huán)酸，避免增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。

創(chuàng)傷救治時(shí)反復(fù)進(jìn)行血管穿刺或置入導(dǎo)管也是導(dǎo)致血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其在小兒創(chuàng)傷時(shí)多見(jiàn)[27]。血管穿刺和置入導(dǎo)管可引起血管內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)在血管損傷部位形成血栓，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管內(nèi)膜剝脫甚至血管破裂。超聲引導(dǎo)下血管穿刺是減輕血管損傷的重要技術(shù)，推薦在創(chuàng)傷患者進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)使用[28]。

推薦意見(jiàn)10：創(chuàng)傷性高凝血癥患者且評(píng)估為出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，如為出血低風(fēng)險(xiǎn)者，可進(jìn)行機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防。

機(jī)械和藥物都是預(yù)防創(chuàng)傷性高凝血癥患者出現(xiàn)血栓并發(fā)癥的重要方法。決定深靜脈血栓預(yù)防策略之前，應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[29-30]。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)包括：(1)患者因素。年齡≥85歲，正在口服抗血小板藥物或抗凝藥物；(2)基礎(chǔ)疾病。存在未控制的活動(dòng)性出血，既往顱內(nèi)出血病史，消化道潰瘍病史，近期腦卒中病史，肝腎功能障礙；(3)診療計(jì)劃。擬行手術(shù)或手術(shù)后未超過(guò)12 h。

雙下肢進(jìn)行機(jī)械預(yù)防前應(yīng)先經(jīng)血管超聲排除靜脈血栓。機(jī)械預(yù)防的常用措施包括間歇充氣加壓泵(intermittent pneumatic compression，IPC)和分級(jí)加壓彈力襪(graduated static compression stockings，GCS)。血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)者可使用IPC聯(lián)合GCS。機(jī)械預(yù)防的時(shí)間應(yīng)持續(xù)直至危險(xiǎn)因素去除后。進(jìn)行機(jī)械預(yù)防時(shí)應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)膲毫?shù)，并嚴(yán)格監(jiān)控使用過(guò)程，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。已有研究顯示，相對(duì)于未使用抗凝治療的患者(DVT發(fā)生率20%～50%)，接受預(yù)防性抗凝治療的創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率(15%～20%)明顯降低，但顱腦損傷和骨折往往成為延后進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。顱內(nèi)出血患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)是急性缺血性腦卒中患者的2～4倍。因此，顱內(nèi)出血患者采用藥物聯(lián)合IPC預(yù)防血栓的具體時(shí)機(jī)建議為：(1)入院48h內(nèi)血腫無(wú)擴(kuò)大且沒(méi)有低凝血癥時(shí)；(2)開(kāi)顱手術(shù)后24 h內(nèi)；(3)脊髓損傷72 h內(nèi)[31]。

對(duì)腎功能正常的創(chuàng)傷患者，藥物預(yù)防優(yōu)先推薦使用低分子量肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)皮下注射，并通過(guò)監(jiān)測(cè)血漿抗Ⅹa因子活性調(diào)整劑量，抗凝目標(biāo)為0.2～0.5 IU/ml；對(duì)腎功能不全的創(chuàng)傷患者可選擇普通肝素(unfractionated heparin，UFH)皮下注射。已有研究對(duì)比應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉和依諾肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的效果，結(jié)果顯示，與依諾肝素組比較，磺達(dá)肝癸鈉組DVT發(fā)生率下降50%(6.8%vs. 13.7%，P<0.001)[32]?？寡“逅幬镆灿蓄A(yù)防深靜脈血栓的作用。一項(xiàng)PEP研究納入來(lái)自澳大利亞、新西蘭、南非、瑞典和英國(guó)的148家醫(yī)院隨機(jī)抽取的13 356例因髖部骨折擬行手術(shù)的患者，以及從新西蘭22家醫(yī)院隨機(jī)抽取的4088例擬擇期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，結(jié)果顯示，與服用安慰劑的患者比較，6679例每日服用160 mg阿司匹林的患者VTE發(fā)生率下降36%[33]。

5 創(chuàng)傷性高凝血癥的治療

治療創(chuàng)傷性高凝血癥相關(guān)血栓的常見(jiàn)措施包括處理原發(fā)疾病、抗凝治療、抗血小板治療、介入治療和溶栓治療，具體治療方案的選擇依據(jù)血栓的發(fā)生部位、形成時(shí)間和危害嚴(yán)重程度而各不相同(表2)。

表2 創(chuàng)傷性高凝血癥不同血栓并發(fā)癥的抗栓治療方案選擇Tab.2 Antithrombotic treatment protocols for different thrombotic complications of trauma-induced hypercoagulopathy

推薦意見(jiàn)11：阻斷應(yīng)激、減輕組織損傷是改善創(chuàng)傷性高凝血癥的前提。

創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)血漿兒茶酚胺物質(zhì)濃度升高會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板，提升凝血因子活性，抑制AT活性，促發(fā)炎癥和高凝狀態(tài)。因此，阻斷應(yīng)激可以減輕血管內(nèi)皮損傷、降低氧耗、改善器官灌注以促進(jìn)組織修復(fù)。

推薦意見(jiàn)12：創(chuàng)傷性高凝血癥患者形成血栓時(shí)，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后可啟動(dòng)抗凝治療。

GARFIELD-VTE研究對(duì)2014－2017年全球10 685例確診的VTE患者進(jìn)行回顧性分析，其中90.9%的患者接受抗凝治療，5.1%的患者接受溶栓、介入或外科手術(shù)治療，結(jié)果表明抗凝治療仍是針對(duì)血栓最主要的治療手段[34]。啟動(dòng)抗凝治療前，須對(duì)創(chuàng)傷患者的血栓危害和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，全面評(píng)估患者接受抗凝治療的綜合獲益?；顒?dòng)性出血是抗凝治療的禁忌；如無(wú)大出血，同時(shí)患者出現(xiàn)可能危及生命的血栓事件，宜盡早啟動(dòng)抗凝治療；若出血對(duì)全身影響較小，則可在局部確切止血治療的前提下，啟動(dòng)抗凝治療。

推薦意見(jiàn)13：創(chuàng)傷性高凝血癥患者形成動(dòng)脈血栓時(shí)，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后可啟動(dòng)抗血小板治療。

抗血小板藥物是針對(duì)動(dòng)脈血栓的一線治療措施，同時(shí)也會(huì)增加創(chuàng)傷患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)創(chuàng)傷性高凝血癥并發(fā)動(dòng)脈血栓時(shí)，謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后可選擇適當(dāng)?shù)目寡“逯委煼桨??？寡“逅幬锔鶕?jù)血小板表面作用受體的不同可分為環(huán)氧酶(COX)-1抑制劑、P2Y12受體抑制劑、磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)抑制劑和糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑。

推薦意見(jiàn)14：創(chuàng)傷性高凝血癥患者如已經(jīng)形成血栓，依靠抗凝抗血小板治療效果不佳或評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，可以選擇介入治療。

介入治療方法主要包括導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)(catheter-directed thrombolysis)、經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy)、靜脈成形術(shù)、支架置入術(shù)和下腔靜脈濾器安置術(shù)等。

介入治療的優(yōu)點(diǎn)包括：(1)經(jīng)導(dǎo)管給藥可以避免藥物通過(guò)側(cè)支繞過(guò)閉塞靜脈段，從而實(shí)現(xiàn)血栓內(nèi)藥物高濃度；(2)機(jī)械性破壞血栓可提高血栓溶解效率；(3)減少溶栓藥物用量和治療時(shí)間；(4)減少出血并發(fā)癥。

推薦意見(jiàn)15：創(chuàng)傷性高凝血癥患者并發(fā)血栓時(shí)，不常規(guī)推薦系統(tǒng)溶栓治療。

創(chuàng)傷性高凝血癥患者遭遇危及生命的急性血栓時(shí)，在沒(méi)有介入治療的條件下如需進(jìn)行系統(tǒng)溶栓治療，須謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并選擇恰當(dāng)?shù)娜芩ㄋ幬铩┝亢徒o藥方式。

綜上所述，創(chuàng)傷性高凝血癥是以血液高凝狀態(tài)為主要特征的TIC表型。創(chuàng)傷患者須嚴(yán)密評(píng)估凝血狀態(tài)，經(jīng)診斷為創(chuàng)傷性高凝血癥的患者需積極預(yù)防血栓并發(fā)癥。創(chuàng)傷性高凝血癥患者如已發(fā)生血栓，需在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下，選擇個(gè)體化抗栓或介入治療(圖2)。

圖2 創(chuàng)傷性高凝血癥的診療流程Fig.2 Diagnosis and treatment process of trauma-induced hypercoagulopathy