楊彩彩，郭清華，竇京濤，王先令，呂朝暉，谷偉軍，程愈，楊國慶，杜錦，巴建明，母義明

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心內(nèi)分泌科，北京 100853；2榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西榆林 719000

促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropichormone，ACTH)依賴性庫欣綜合征的常見病因為庫欣病及異位ACTH綜合征(ectopic ACTH syndrome，EAS)，其中庫欣病約占70%，EAS約占10%[1-2]，男女比例約為1:(2～8)，兩者治療方法差異較大。目前，可用于鑒別ACTH依賴性庫欣綜合征病因的手段并不多，尤其是對于隱匿性EAS與庫欣病的鑒別。巖下竇靜脈取血是鑒別診斷的金標準，但因其為有創(chuàng)性檢查，且技術(shù)要求高，限制了其臨床應(yīng)用[3]。臨床上較常用的大劑量地塞米松抑制試驗(HDDST)有較高的敏感度，80%～90%的庫欣病患者可被大劑量地塞米松抑制，但仍有10%～20%的庫欣病患者不能被大劑量地塞米松所抑制，使其與EAS的鑒別診斷成為難點[1]。而1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素(1-de-amino-8-D-arginine vasopressin，D DAV P)是一種長效血管加壓素類似物，外周DDAVP刺激試驗近年來已被用于EAS與庫欣病的鑒別診斷[4-5]。本研究總結(jié)分析了解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心內(nèi)分泌科近4年采用外周DDAVP刺激試驗診斷ACTH依賴性庫欣綜合征的臨床資料，旨在探討外周DDAVP刺激試驗鑒別庫欣病及EAS的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月－2019年12月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心內(nèi)分泌科明確診斷為ACTH依賴性庫欣綜合征的102例患者的臨床資料，其中庫欣病組93例，EAS組9例，所有患者均進行了血ACTH-皮質(zhì)醇節(jié)律、24 h尿游離皮質(zhì)醇(24hUFC)、HDDST及外周DDAVP刺激試驗，以及胸部CT、腎上腺CT及垂體MRI動態(tài)增強掃描，EAS組患者均行PET-CT檢查。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心倫理委員會審核通過，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 (1)患者ACTH依賴性庫欣綜合征診斷明確，診斷標準參考2011年庫欣綜合征專家共識[1]；(2)庫欣病組均行垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后均行免疫組化染色ACTH(+)，且術(shù)后庫欣癥狀改善；(3)EAS手術(shù)者，手術(shù)切除原發(fā)病灶后行免疫組化染色ACTH(+)，術(shù)后庫欣癥狀改善；EAS未行手術(shù)者，巖下竇/靜脈采血(BIPSS)提示巖下竇血ACTH/外周血ACTH<2。

1.2.2 血ACTH-皮質(zhì)醇及大劑量地塞米松抑制試驗

試驗第1天8:00時采血測血ACTH及血皮質(zhì)醇，同時留取24 h尿液測定24hUFC作為基礎(chǔ)值；試驗開始后口服地塞米松2 mg，6 h/次，連服2 d，并于口服地塞米松次日再次測定24hUFC，試驗結(jié)束日8:00時再次采血測血ACTH和血皮質(zhì)醇。結(jié)果判斷：試驗后24hUFC或血皮質(zhì)醇值較基礎(chǔ)值下降≥50.0%者為能被抑制，＜50%者為不能被抑制。

1.2.3 外周DDAVP刺激試驗[1]患者安靜平臥，肘靜脈置管，早上8:00予10 μg DDAVP靜脈推注，在刺激前15 min、0 min，刺激后15、30、45、60、90、120 min時分別抽取血液測定外周血ACTH及皮質(zhì)醇水平。陽性判斷標準：刺激后血ACTH水平較基礎(chǔ)值升高≥35%，血皮質(zhì)醇水平較基礎(chǔ)值升高≥20.0%，判斷試驗結(jié)果為陽性。

1.2.4 內(nèi)分泌激素測定及影像學檢查 血ACTH采用化學發(fā)光法檢測，中位參考值為24 pg/ml，95%CI參考值為未檢測到～46 pg/ml(1 pg/ml×0.222=1 pmol/L)。血皮質(zhì)醇及2 4 hU F C 采用直接化學發(fā)光免疫分析法檢測，參考區(qū)間：7:0 0 ～9:0 0 血皮質(zhì)醇為145.4～619.4 nmol/L，15:00～17:00血皮質(zhì)醇為94.9～462.4 nmol/L，24hUFC為57.7～806.8 nmol/L。影像學檢查：胸部CT、腎上腺CT、垂體MRI動態(tài)增強掃描及正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET-CT)檢查均在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心影像科完成，BIPSS聯(lián)合DDAVP刺激試驗及手術(shù)后病理切片和ACTH免疫組化染色由固定專業(yè)人員完成。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計分析，以GraphPad Prism軟件繪制圖表。計量資料符合正態(tài)分布時以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布時以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。外周DDAVP刺激后血ACTH較基礎(chǔ)值升高水平對庫欣病與EAS的鑒別價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 庫欣病組93例，男11例，女82例，男女比例1:7.5，年齡11～62(37.1±12.8)歲；EAS組9例，男5例，女4例，年齡23～73(47.3±18.8)歲。兩組年齡、病程、血ACTH及血皮質(zhì)醇水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。所有庫欣病患者均行經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查均確診為垂體腺瘤。EAS組9例中，縱隔腫瘤4例，胰頭占位、腎臟區(qū)、腎上腺、肺部各1例，未能明確原發(fā)病灶(巖下竇/外周血ACTH<2)1例。

表1 ACTH依賴性庫欣綜合征患者一般資料Tab.1 General data of patients with ACTH-dependent Cushing's syndrome

2.2 血ACTH及血皮質(zhì)醇在外周DDAVP刺激試驗前后的變化 庫欣病組DDAVP刺激前血ACTH為(15.95±10.87) pmol/L，刺激后血ACTH峰值為(71.98±70.12) pmol/L，較刺激前升高351.3%，其中有74例(79.6%)患者在刺激后15～30 min出現(xiàn)高峰，17例(18.3%)在刺激后45 min時出現(xiàn)高峰，2例(2.2%)在刺激后45～90 min出現(xiàn)高峰，在刺激后90～120 min血ACTH均出現(xiàn)下降趨勢；庫欣病組刺激前血皮質(zhì)醇為(772.36±376.82) nmol/L，刺激后血皮質(zhì)醇峰值為(1088.87±364.77) nmol/L，較刺激前升高70.9%，其中33例(35.5%)在刺激后15～30 min出現(xiàn)高峰，43例(46.2%)在刺激后45～60 min出現(xiàn)高峰，17例(18.3%)在刺激后90～120 min出現(xiàn)高峰。而EAS組刺激前血ACTH為38.75(18.83，49.35) pmol/L、血皮質(zhì)醇為(1502.42±1043.40) nmol/L，刺激后血ACTH為143.50(23.80，197.50) pmol/L、血皮質(zhì)醇為(2003.69±1471.36) nmol/L，血ACTH刺激前后差異無統(tǒng)計學意義(P=0.136)，而血皮質(zhì)醇刺激后較刺激前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.013)。EAS組刺激前血ACTH及血皮質(zhì)醇水平高于庫欣病組(P=0.000)，但在DDAVP刺激后庫欣病組患者的血ACTH變化幅度較大，刺激前后差異有統(tǒng)計學意義(圖1)。

圖1 兩組血皮質(zhì)醇及血ACTH在DDAVP刺激前后的變化幅度Fig.1 Changes of blood cortisol and blood ACTH before and after DDAVP stimulation

2.3 RO C曲線分析結(jié)果 以DDAVP刺激后血ACTH水平為檢測變量，以是否為庫欣病為狀態(tài)變量，將狀態(tài)變量值定為1，繪制ROC曲線，取敏感度和特異度之和最大的點作為最佳診斷切點(最佳截斷值)，此時刺激后的血ACTH水平較基礎(chǔ)值升高≥33.6%，敏感度及特異度分別為98.9%和55.6%，曲線下面積為0.709，約登指數(shù)為0.545；以刺激后血皮質(zhì)醇水平較基礎(chǔ)值升高≥31.7%為切點時，診斷庫欣病的敏感度及特異度之和最大(約登指數(shù)0.482)，敏感度及特異度分別為88.24%和60.0%(圖2)，提高血皮質(zhì)醇增長幅度后，診斷庫欣病的敏感度下降，特異度未見明顯升高，可見外周DDAVP刺激試驗后血ACTH較血皮質(zhì)醇更具臨床價值。

圖2 以DDAVP刺激后血ACTH及血皮質(zhì)醇水平診斷庫欣病的ROC曲線Fig.2 ROC curves of blood ACTH and blood cortisol used in diagnosis of Cushing's disease after DDAVP stimulation

2.4 外周DDAVP刺激試驗不同ACTH升高切點在鑒別診斷庫欣病與EAS中的價值 ROC曲線分析顯示，以外周DDAVP刺激后血ACTH升高≥33.6%為切點時曲線下面積最大，鑒別診斷庫欣病與EAS的敏感度為98.9%；若采用專家共識推薦的切點(刺激后血ACTH較刺激前升高≥35.0%)，鑒別診斷庫欣病與EAS的敏感度為97.9%，特異度為55.6%；如若同時滿足刺激后血ACTH升高≥35.0%和刺激后血皮質(zhì)醇升高≥20.0%，鑒別診斷庫欣病與EAS的敏感度及特異度分別為92.3%及55.6%(表2)。

表2 外周DDAVP刺激試驗不同ACTH升高切點鑒別診斷庫欣病與EAS的比較(%)Tab.2 Comparison in differential diagnosis of Cushing's disease and EAS with different ACTH elevation as cut-off point after DDAVP stimulation test (%)

2.5 大劑量地塞米松抑制試驗在鑒別診斷庫欣病與EAS中的價值 以血皮質(zhì)醇抑制率≥50.0%作為判斷標準，鑒別診斷庫欣病與EAS的敏感度、特異度分別為64.2%、83.3%，以24hUFC抑制率≥50.0%作為判斷標準，鑒別診斷庫欣病與EAS的敏感度、特異度分別為73.2%、80.0%。若以外周DDAVP刺激試驗后血ACTH升高≥33.6%及經(jīng)典HDDST血皮質(zhì)醇抑制率(或24hUFC抑制率)≥50.0%為切點，鑒別ACTH依賴性庫欣綜合征的敏感度和特異度分別為73.3%和87.5%，診斷庫欣病的符合率升高(表3)。

表3 HDDST鑒別診斷庫欣病與EAS的價值(%)Tab.3 The value of HDDST in the differential diagnosis of Cushing's disease and EAS (%)

3 討 論

以往鑒別庫欣病與EAS的試驗主要包括HDDST及促腎上腺激素釋放激素(CRH)刺激試驗。2011年庫欣綜合征專家共識提出的以HDDST鑒別診斷庫欣病與EAS的敏感度為60%～80%，特異度為80%～90%，敏感度較低，假陰性率較高[1]。CRH價格昂貴，且在國內(nèi)市場無銷售。DDAVP作為一種長效血管加壓素類似物有三種受體，分別是精氨酸加壓素受體(AVPR)1a、AVPR1b及AVPR2。庫欣病患者瘤體表面有高度表達的AVPR1b，與AVP結(jié)合后可促進垂體ACTH瘤分泌ACTH，而在健康人、肥胖者及EAS患者中反應(yīng)很小或無反應(yīng)[6-13]。Luque等[8]通過分子生物學研究證實，在庫欣病患者的瘤體表面存在阿片促黑素皮質(zhì)素原(POMC)及AVPR1b，其表達水平與血ACTH及血皮質(zhì)醇呈正相關(guān)，而AVPR1a或AVPR2的表達與庫欣病患者血ACTH及血皮質(zhì)醇的變化無相關(guān)性。基于上述研究結(jié)果，臨床上已將外周DDAVP刺激試驗作為ACTH依賴性庫欣綜合征病因診斷的定位試驗。2011年庫欣綜合征專家共識將刺激后血ACTH升高≥35.0%、血皮質(zhì)醇升高≥20.0%作為試驗的陽性判斷指標[1]。本研究旨在分析ACTH依賴性庫欣綜合征患者在DDAVP刺激試驗后的最佳切點，結(jié)合庫欣綜合征專家共識及國內(nèi)外研究成果，探討外周DDAVP刺激試驗在ACTH依賴性庫欣綜合征鑒別診斷中的價值。

本研究中，若以刺激后血ACTH升高≥33.6%為切點，則診斷庫欣病的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值分別為98.9%、55.6%、83.3%及95.8%，若采用專家共識中推薦的切點(刺激后血ACTH升高≥35.0%)，則診斷庫欣病的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值分別為97.9%、55.6%、71.4%及95.8%，本研究的切點與專家共識中推薦的切點接近。茅江峰等[14]研究納入庫欣病28例，EAS(文獻搜索)患者13例，在外周DDAVP刺激后，以刺激后血ACTH水平較基礎(chǔ)值升高50%為切點，診斷庫欣病的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為82%、62%、82%、62%。本研究中，若以刺激后血ACTH水平較基礎(chǔ)值升高≥50.0%為切點，診斷庫欣病的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為65.6%、66.7%、15.8%、95.3%。本研究結(jié)果與茅江峰學者的研究相比，特異度接近，但敏感度下降。張微微等[15]發(fā)現(xiàn)，以DDAVP刺激后血ACTH峰值較基線值升高≥35.0%且血皮質(zhì)醇峰值較基線值升高≥20.0%為切點，鑒別診斷庫欣病與EAS的敏感度、特異度分別為87%、100%，本研究與其相比，敏感度升高，但特異度下降。Hinojosa-Amaya等[16]發(fā)現(xiàn)，以DDAVP刺激后血ACTH從基線增加>37 pg/ml為切點，診斷庫欣病的敏感度及特異度分別為88.0%、96.4%，以血皮質(zhì)醇絕對值較基礎(chǔ)值增加(7.0～7.4) μg/dl為切點，診斷庫欣病的敏感度及特異度分別為68.0%、95.0%。本研究中，若以刺激后血皮質(zhì)醇升高≥31.7%為切點，診斷庫欣病的敏感度及特異度分別為88.2%、60.0%，與采用血ACTH進行診斷相比其敏感度下降，特異度未見明顯升高，可見血ACTH較血皮質(zhì)醇特異度更高。在本研究中，以DDAVP刺激試驗鑒別庫欣病與EAS的特異度較低，可能與本研究EAS樣本量較少，且數(shù)據(jù)變異程度較大有關(guān)。

本研究中，若以血ACTH升高≥33.6%為切點，約44.4%的EAS患者在DDAVP刺激試驗中呈陽性，這與既往研究結(jié)果相似。Suda等[17]對73例庫欣病和15例EAS行外周DDAVP刺激試驗，結(jié)果顯示，86%的庫欣病患者血ACTH水平明顯升高，但也有44%的EAS患者對DDAVP刺激試驗呈陽性反應(yīng)。Terzolo等[18]對庫欣病、EAS患者及健康人進行DDAVP刺激試驗，以刺激后ACTH升高≥35.0%為切點，發(fā)現(xiàn)約40%的EAS患者結(jié)果為陽性。2011年庫欣綜合征專家共識提到，DDAVP刺激試驗后，若以刺激后血ACTH升高≥35.0%、血皮質(zhì)醇升高≥20.0%為陽性判斷標準，有20%～50%的EAS患者對DDAVP呈陽性反應(yīng)[1]。Terzolo等[18]同時在其研究中總結(jié)了Newell-Price等[19]及Arlt等[20]學者的研究結(jié)果，均提示在DDAVP刺激后有部分EAS患者血ACTH及血皮質(zhì)醇水平不同程度地升高。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相近，可見以DDAVP刺激試驗鑒別庫欣病與EAS的特異度較低，假陽性率較高。如外周DDAVP刺激試驗后血ACTH升高幅度較基礎(chǔ)值升高≥33.6%，且HDDST試驗后血皮質(zhì)醇或24 hUFC抑制率≥50.0%，鑒別診斷庫欣病與EAS的敏感度及特異度分別為73.3%、87.5%，診斷庫欣病的符合率升高，與張微微等[15]研究相比，特異度降低，考慮與本研究EAS組患者較少，數(shù)據(jù)變異大有關(guān)，這也是本研究的不足之處。為避免數(shù)據(jù)偏倚較大對試驗結(jié)果的影響，后續(xù)可采取多中心研究加以驗證。

本研究結(jié)果顯示，庫欣病組79.6%的患者血ACTH在DDAVP刺激后15～30 min達高峰，18.3%的患者在刺激后45 min時出現(xiàn)高峰，在刺激后90～120 min血ACTH均出現(xiàn)下降趨勢，而僅有35.5%患者的血皮質(zhì)醇在刺激后15～30 min達高峰，可見在外周DDAVP刺激試驗中，血ACTH升高的價值優(yōu)于血皮質(zhì)醇升高。由于在刺激后90～120 min血ACTH水平開始下降，建議縮短試驗時間，以減少醫(yī)療費用。

綜上所述，以DDAVP刺激后血ACTH升高≥33.6%為切點，鑒別庫欣病與EAS的敏感度最高，與2011年庫欣綜合征專家共識中推薦的切點較為一致。外周DDAVP刺激試驗在鑒別庫欣病與EAS時敏感度較高，進一步證實外周DDAVP刺激試驗可作為庫欣病定位診斷的篩查試驗。