吳照鋒，侯中玉

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬萊鋼醫(yī)院脊柱外科，山東濟(jì)南 271104

LDH 是臨床骨科的高發(fā)疾病， 高危人群為中老年人，在工作壓力增加、久坐等因素影響下，其發(fā)病群體日益年輕化[1]。該病的發(fā)病機(jī)制為：在外界因素干擾下，腰椎間盤出現(xiàn)退行性改變，髓核突出或是椎體形狀異常，進(jìn)而壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致痛感。 其早期癥狀為腰痛，休息后可明顯改善。 其致病因素多為外力過度壓迫或是腰肌勞損， 表現(xiàn)出纖維環(huán)破裂或變形等特征，嚴(yán)重者痛感強(qiáng)烈，難以耐受。 臨床多采用外科手術(shù)療法治療該病，且以開放性手術(shù)為主，能夠顯著改善痛感，但手術(shù)范圍偏大，遠(yuǎn)期療效不佳[2]。基于此，微創(chuàng)手術(shù)成為其理想術(shù)式， 可借助X 線等影像學(xué)技術(shù)縮小術(shù)區(qū)，操作更為精準(zhǔn)，可行性高。 該研究選取2018 年2 月—2020 年 2 月間來院治療的 71 例 LDH 患者，分析脊柱微創(chuàng)手術(shù)的整體療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院治療的71 例LDH 患者為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法將其分組。A 組36 例，男24 例，女12 例；年齡 40～79 歲，平均（56.48±0.42）歲。 B 組 35 例，男21 例，女 14 例；年齡 42～81 歲，平均（56.57±0.34）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究經(jīng)倫理委員會(huì)嚴(yán)格審核并且批準(zhǔn)。納入指標(biāo)：單側(cè)且單節(jié)段腰痛，痛感沿著坐骨神經(jīng)蔓延至下肢；經(jīng)MRI 等技術(shù)診斷為單側(cè)LDH；接受為期6～8 周的個(gè)體化保守治療后病情加重；對(duì)研究知情同意。排除指標(biāo)：合并骨質(zhì)疏松；合并腰椎畸形或是外傷；伴有血管或是脊柱腫瘤；存在凝血功能障礙；處于妊娠期。

1.2 方法

B 組行開放手術(shù)治療：囑患者保持俯臥位，采取硬膜外麻醉法。 術(shù)前墊高雙側(cè)髂脊，使腹部處在懸空狀態(tài)。 消毒鋪巾后在腰椎正中部位做一手術(shù)切口，將皮膚切開后，沿骼棘肌骨膜進(jìn)行剝離操作，期間應(yīng)向外牽引，露出病變椎間隙。 切除上位椎板的下緣部位和下位椎板的上緣部位， 將腰椎核髓的病變部位切除。經(jīng)生理鹽水消毒后，檢查切口是否出血，若未見出血?jiǎng)t可留置引流管，縫合切口。

A 組行脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療：手術(shù)體位同為俯臥位，采取硬膜外麻醉或是全麻處理，墊高雙側(cè)髂脊，后弓腰椎。 張開椎間隙，擴(kuò)張病變椎間隙，用C 型臂X 線機(jī)檢測病變部位，準(zhǔn)確定位。 消毒鋪巾后于椎板下緣穿刺一枚導(dǎo)針，做一縱向切口，長為1.6 cm。置入擴(kuò)張器與工作管，有效固定患者的自由臂，安裝椎間盤鏡與配套的攝像系統(tǒng)，暴露椎板下緣、硬膜囊與神經(jīng)根等部位。 用小尖刀切除后縱韌帶和纖維環(huán)，用生理鹽水消毒切口，檢查切口是否出血，再留置引流管并縫合。 兩組術(shù)后均行脫水劑與抗菌藥物治療，輔以康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄傷口出血、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。利用視覺模擬評(píng)分法（VAS）測評(píng)疼痛癥狀，分值介于0～10分，10 分示劇痛，0 分示無痛感。

利用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估分?jǐn)?shù)（JOA）測評(píng)腰椎功能，含有主觀癥狀（0～9 分）、膀胱功能（-3～0 分）、日常生活受限（0～14 分）、臨床體征（0～9 分），共計(jì) 29分，分?jǐn)?shù)與腰椎功能的關(guān)系是正相關(guān)。功能恢復(fù)情況：優(yōu)為超 25 分； 良為介于 16～24 分； 中為介于 10～15分，差為不足10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（），采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能恢復(fù)情況對(duì)比

A 組的功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.67%優(yōu)于B 組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者功能恢復(fù)情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者腰椎功能評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組的腰椎功能評(píng)分均高于治療前，且A組較 B 組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者腰椎功能評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組患者腰椎功能評(píng)分對(duì)比[（），分]

項(xiàng)目 時(shí)間A 組B 組（n=36） （n=35）t 值 P 值主觀癥狀0.208 8.210 0.836＜0.001膀胱功能0.196 16.529 0.845＜0.001日常生活受限0.242 5.438 0.810＜0.001臨床體征治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值4.26±0.41 7.21±0.64 23.193＜0.001-1.31±0.22-0.15±0.16 25.348＜0.001 6.95±1.06 11.36±1.58 13.847＜0.001 3.27±0.64 6.97±0.71 23.078＜0.001 4.28±0.40 6.03±0.57 14.935＜0.001-1.30±0.21-0.84±0.19 9.684＜0.001 7.01±1.03 9.34±1.55 7.438＜0.001 3.29±0.62 5.84±0.60 17.612＜0.001 0.134 7.251 0.894＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

A 組的并發(fā)癥率為5.56%低于B 組的22.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比

治療后， 兩組的疼痛評(píng)分較治療前顯著下降，且A 組低于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表 4 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[（），分]

表 4 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組（n=36）B 組（n=35）t 值P 值4.32±0.97 4.30±0.91 0.090 0.929 1.24±0.14 2.04±0.25 16.571＜0.001 18.594 14.357＜0.001＜0.001

3 討論

LDH 的病理表現(xiàn)是腰椎間盤朝后方不同程度突出，進(jìn)而壓迫神經(jīng)根。 其癥狀為腰背痛與坐骨神經(jīng)痛等，可能導(dǎo)致血管損傷或是周圍神經(jīng)受損等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的日常生活[3-4]。其病因有長期外力作用、遺傳因素、腰骶先天失常等，其常規(guī)檢查手段為CT、X線和MRI 等技術(shù)[5]。 療法分為保守與手術(shù)治療，其中保守療法比較普遍，可有效緩解痛感。但其復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效不理想。 開放手術(shù)是常規(guī)術(shù)式，其損傷性較大，可能誘發(fā)多種并發(fā)癥[6]。 為此，微創(chuàng)手術(shù)成為其首選術(shù)式。 脊柱微創(chuàng)手術(shù)借助椎間盤鏡，可明確觀察病變位置和嚴(yán)重度，具有直觀化和視野清晰等優(yōu)勢[7-8]。椎間盤鏡的觀察效果是手術(shù)方案合理制定的基礎(chǔ)，可徹底清除病灶，保證手術(shù)療效。且手術(shù)操作耗時(shí)短，不易導(dǎo)致大出血等情況，切口較小，術(shù)后康復(fù)更快[9]。 但需注意的是：該術(shù)式仍屬于有創(chuàng)操作，會(huì)造成一定創(chuàng)傷，術(shù)后存有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。因此在手術(shù)時(shí)應(yīng)減少創(chuàng)傷，規(guī)范操作，保護(hù)肢體與血管功能，進(jìn)而提高手術(shù)安全性。 此外，術(shù)前需進(jìn)行充分準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)交流，講解手術(shù)流程與配合方法，協(xié)助其進(jìn)行縮唇呼吸等訓(xùn)練[10]。 術(shù)中要嚴(yán)格監(jiān)測體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥征兆。 有學(xué)者[11]證實(shí)，手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，需結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)、術(shù)式和手術(shù)效果擬定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

治療后， 兩組的腰椎功能評(píng)分均高于治療前，且A 組較 B 組升高（P＜0.05）。 A 組的并發(fā)癥率（5.56%）低于 B 組（22.86%）（P＜0.05）。 治療后，A 組的疼痛評(píng)分 為 （1.24±0.14） 分 ， 低 于 B 組 （2.04±0.25） 分 （P ＜0.05）。 說明脊柱微創(chuàng)手術(shù)可改善腰椎功能，提高術(shù)后舒適度，且不易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。 原因是該術(shù)式的手術(shù)視野較小，手術(shù)操作僅對(duì)手術(shù)區(qū)椎旁肌進(jìn)行少量剝離，不破壞健康組織，手術(shù)耗時(shí)更短，痛感更為輕微，感染等并發(fā)癥較少[12]。A 組的功能恢復(fù)優(yōu)良率（91.67%）高于 B 組（71.43%）（P＜0.05）。 與王國慶[13]研究結(jié)果：試驗(yàn)組的腰椎功能優(yōu)良率為96.00%（48/50），明顯高于對(duì)照組的 80.00%（32/40）（P＜0.05）基本一致。 說明該研究符合既往研究數(shù)據(jù)， 科學(xué)性較強(qiáng)， 具有實(shí)踐價(jià)值。

綜上所述， 脊柱微創(chuàng)手術(shù)可作為LDH 的首選術(shù)式，其安全性高，具有術(shù)后痛感輕、微創(chuàng)性和預(yù)后良好等優(yōu)勢，推廣性較強(qiáng)。