孫曉霞

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院淮安醫(yī)療區(qū)重癥醫(yī)學科，江蘇淮安 223001

多器官功能障礙指的是機體受嚴重創(chuàng)傷、感染等因素影響，大量釋放炎癥因子，導致兩個以上功能器官損傷或衰竭，可導致患者機體內(nèi)環(huán)境紊亂、酸中毒，是導致重癥創(chuàng)傷患者死亡的主要因素[1]。 近來研究指出[2]，機體過度釋放炎癥介質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素，引起機體免疫異常，免疫功能紊亂造成的機體病理改變在多器官功能障礙發(fā)生、發(fā)展過程發(fā)揮重要作用。 連續(xù)性血液凈化治療可有效清除機體內(nèi)炎癥介質(zhì)，促進內(nèi)環(huán)境恢復(fù)平衡，糾正酸中毒現(xiàn)象，阻止臟器進一步損傷，是近年來臨床治療器官功能衰竭的主流方案[3]。該文就其治療多器官功能障礙對免疫功能的具體影響作進一步分析，特將2017 年5 月—2020 年5 月納入的58 例多器官功能障礙患者以電腦隨機分組進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58 例多器官功能障礙患者據(jù)電腦隨機分為對照組 29 例、觀察組 29 例。 對照組患者男 16 例，女 13例；年齡 28～70 歲，平均年齡（49.4±2.6）歲；平均衰竭器官（3.2±0.3）個；原發(fā)疾?。憾喟l(fā)傷（顱腦損傷合并胸部閉合性損傷為主）8 例，重癥肺炎10 例，頸髓損傷合并高位截癱4 例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5 例，重癥胰腺炎2 例。 觀察組患者男 17 例，女 12 例；年齡 30～70 歲，平均年齡（49.7±2.8）歲；平均衰竭器官（3.4±0.2）個；原發(fā)疾?。憾喟l(fā)傷（顱腦損傷合并胸部閉合性損傷為主）9 例，重癥肺炎11 例，頸髓損傷合并高位截癱3 例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4 例，重癥胰腺炎2 例。 兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準： ①符合1995 年全國危重急救醫(yī)學學術(shù)會討論通過的多器官功能障礙分期診斷標準[4]；②患者及家屬對研究目的詳細了解，簽訂協(xié)議書，報送倫理委員會審批通過。 排除標準：①合并慢性腎衰竭及其他腎臟疾病；②合并腫瘤；③有血液凈化治療禁忌證的患者。

1.2 方法

對照組、觀察組患者均實施常規(guī)治療，觀察組聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療。常規(guī)治療：入住ICU，持續(xù)監(jiān)測生命體征指數(shù)，維持動脈壓（MAP）＞70 mmHg，使用呼吸機輔助患者呼吸，實施抗感染、液體復(fù)蘇治療，給予營養(yǎng)支持等。 連續(xù)性血液凈化治療： 使用Braun Diapact CRRT 機配套F60 過濾器， 經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置導管， 超濾量設(shè)置500～3 500 mL/d，血流量設(shè)置200～300 mL/min， 依據(jù)患者凝血功能指標實施低分子肝素抗凝，或無肝素治療，持續(xù)時間4～8 h。均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標

①記錄治療前后患者機體免疫功能指標水平，采用ELISA 法檢測外周血免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）；采用流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群，CD4+、CD8+淋巴細胞百分比。②記錄患者治療前后急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分，最高分 71 分,評分越高，病情越危重[5]。 ③記錄患者治療前后炎癥反應(yīng)指標水平。 采用免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白 （C-reactionprotein，CRP）、 血清淀粉樣蛋白 A （serum amyloid A protein，SAA），采用流式細胞儀檢測外周血單核細胞數(shù)量。④治愈率。 治愈標準：中毒癥狀完全消失，臨床癥狀及體征恢復(fù)正常，器官功能恢復(fù)正常[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后機體免疫功能指標水平對比

治療后， 兩組患者 IgA、IgM、IgG 及 CD4+水平均上升，CD8+水平下降，觀察組 IgA、IgM、IgG 及 CD4+水平較對照組高，CD8+水平較對照組低， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 治療前后兩組患者機體免疫功能指標水平對比（）

表1 治療前后兩組患者機體免疫功能指標水平對比（）

組別 IgA（g/L）治療前 治療后IgM（g/L）治療前 治療后IgG（g/L）治療前 治療后CD8+（%）治療前 治療后CD4+（%）治療前 治療后觀察組（n=29）對照組（n=29）t 值P 值1.50±0.28 1.55±0.22 0.760＞0.05 1.97±0.26 1.67±0.25 4.480＜0.05 0.94±0.15 0.96±0.12 0.560＞0.05 1.50±0.18 1.32±0.11 4.600＜0.05 8.35±1.20 8.39±1.23 0.130＞0.05 14.78±1.22 10.66±1.28 12.550＜0.05 27.46±3.09 27.50±3.14 0.050＞0.05 20.11±2.30 24.78±2.02 8.220＜0.05 27.00±5.68 27.12±5.53 0.080＞0.05 47.88±9.04 40.65±9.22 3.020＜0.05

2.2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比

治療后，兩組患者APACHEⅡ評分下降，觀察組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表 2 治療前后兩組患者APACHEⅡ評分對比[（），分]

表 2 治療前后兩組患者APACHEⅡ評分對比[（），分]

組別 治療前 治療3 d 后 治療5 d 后 治療7 d 后觀察組（n=29）對照組（n=29）t 值P 值24.67±3.11 24.56±3.03 0.140＞0.05 16.00±2.04 19.56±2.13 6.500＜0.05 13.23±1.14 16.54±1.32 10.220＜0.05 8.15±1.36 9.88±1.04 5.440＜0.05

2.3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)指標水平對比

治療后，兩組患者CRP、SAA 水平下降，單核細胞數(shù)量上升，觀察組CRP、SAA 水平低于對照組，單核細胞數(shù)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 治療前后兩組患者炎癥反應(yīng)指標水平對比（）

表3 治療前后兩組患者炎癥反應(yīng)指標水平對比（）

組別CRP（mg/L）治療前 治療后SAA（mg/L）治療前 治療后單核細胞數(shù)量（×109/L）治療前 治療后觀察組（n=29）對照組（n=29）t 值P 值220.86±45.12 220.34±45.34 0.040＞0.05 110.00±20.75 143.36±20.56 6.150＜0.05 350.09±30.75 350.23±30.56 0.020＞0.05 240.11±30.35 278.75±30.16 4.860＜0.05 0.48±0.12 0.52±0.10 1.380＞0.05 0.94±0.16 0.73±0.11 5.820＜0.05

2.4 兩組患者治愈率對比

觀察組患者治愈率（89.66%）高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者治愈率對比

3 討論

近年來關(guān)于多器官功能障礙的發(fā)病機制有多種觀點，炎癥失控假說、胃腸道假說等，隨著臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，多器官功能障礙本質(zhì)上是機體受到嚴重創(chuàng)傷時出現(xiàn)不同程度的全身炎癥反應(yīng)，可于短時間內(nèi)進行性加重，引起內(nèi)分泌改變，繼而導致多器官功能障礙[7]。單純實施抗炎治療無法達到確切療效。連續(xù)性血液凈化治療可連續(xù)、 緩慢的清除患者體內(nèi)多余的水分、溶質(zhì)，有效維持血流動力學穩(wěn)定，清除血液中大量炎癥因子及介質(zhì)，改善疾病預(yù)后[8]。

相關(guān)文獻指出[9]，多器官功能障礙患者機體免疫系統(tǒng)反應(yīng)經(jīng)歷了多個環(huán)節(jié)，包含免疫激活、免疫抑制和免疫類型轉(zhuǎn)化等，免疫活性細胞功能狀態(tài)直接決定病情的發(fā)生、發(fā)展。 因此免疫功能指標水平可有效反映多器官功能障礙患者病情恢復(fù)情況，患者免疫功能的提升對其疾病預(yù)后可發(fā)揮積極作用。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，治療后，觀察組 IgA、IgM、IgG 及 CD4+水平較對照組高，CD8+水平較對照組低（P＜0.05）。 提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上實施持續(xù)性血液凈化治療可有效促進患者機體免疫功能恢復(fù)。 CRP 是體內(nèi)急性損傷、炎癥反應(yīng)的非特異性標記物，SAA 可趨化單核細胞和淋巴細胞， 兩項指標均可作為炎癥反應(yīng)程度的重要參數(shù)[10]。單核細胞是機體重要免疫細胞，參與免疫反應(yīng)多個環(huán)節(jié)， 其水平變化一定程度上可反映機體免疫功能狀態(tài)。 觀察組CRP、SAA 水平低于對照組，單核細胞數(shù)量高于對照組（P＜0.05）。多器官功能障礙患者早期主要表現(xiàn)為過度炎癥反應(yīng)， 患者機體出現(xiàn)大量炎癥因子，很大程度抑制免疫反應(yīng)，同時，炎癥因子的大量釋放極大程度加重機體損傷[11]。 連續(xù)性血液凈化可緩慢清除血液中炎癥因子，凈化血液，減輕臟器負擔。邵志永[12]在文獻中指出，連續(xù)組的治療總有效（率97.14%）高于常規(guī)組（P＜0.05）。 該研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組治愈率（89.66%）高于對照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與其相一致。 連續(xù)性血液凈化除可清除炎癥因子，提高患者免疫功能外，同時可糾正酸中毒，改善機體微循環(huán)和提高細胞組織攝氧能力，患者預(yù)后顯著提高。

綜上所述， 多器官功能障礙患者實施連續(xù)性血液凈化治療可顯著減輕機體炎性反應(yīng)，促進免疫功能恢復(fù)。