何新，付祥秋

陽光融和醫(yī)院骨科，山東濰坊 261041

股骨頸骨折多發(fā)于中老年人。然而近年來隨著社會的發(fā)展，人們生活方式的改變，由于各類高能量損傷造成的青壯年股骨頸骨折現(xiàn)象越來越常見。青壯年股骨頸骨折的表現(xiàn)多為移位型骨折，這種類型的骨折常會造成周圍血管的損傷，進而影響骨折部位以及股骨頭的血液供應，增加骨折不愈、股骨頭壞死發(fā)生率[1]。關節(jié)置換是中老年股骨頸骨折患者常用治療方法，然而對于青壯年患者來說，關節(jié)置換法并非是最合適的術式， 因為在關節(jié)置換后可能會面臨多次翻修手術，不但會給患者帶來多次痛苦，而且會嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。 股骨頸骨折最為多見的并發(fā)癥為股骨頭無菌壞死以及骨折端不愈合， 不僅會影響患者恢復，亦可影響患者生活。 因此，青壯年股骨頸骨折患者治療過程中應加強并發(fā)癥預防、干預，鞏固手術效果，促進患者恢復[3]。 該研究選擇 2017 年 1 月—2018 年 1月該院收治青壯年股骨頸骨折患者76 例作為研究對象，分析比較切開復位內(nèi)固定與閉合復位內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折的療效，篩選出更為適合青壯年患者的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治青壯年股骨頸骨折患者76 例作為研究對象，以隨機數(shù)表法將其平均分為切開復位內(nèi)固定組和閉合復位內(nèi)固定組，每組38 例。切開復位內(nèi)固定組男性患者27 例，女性患者11 例；年齡18～48 歲，平均（35.7±5.6）歲；骨折原因：遭遇車禍 12 例，摔傷 9例，高空墜落13 例，其他4 例。骨折部位：左側(cè)17 例，右側(cè)21 例。 閉合復位內(nèi)固定組男性患者26 例，女性患者 12 例；年齡 20～49 歲，平均（36.2±6.2）歲；骨折原因：遭遇車禍10 例，摔傷10 例，高空墜落15 例，其他3 例；骨折部位：左側(cè) 19 例，右側(cè) 19 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究獲醫(yī)院倫理委員會批準， 患者及其家屬均簽署同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者屬于青壯年，年齡在18～50 歲之間；②所有患者均為閉合性骨折，均經(jīng)影像學檢查確診；③均在受傷后72 h 之內(nèi)接受治療；④患者自愿參與實驗并接受術后隨訪1 年。

排除標準：①患者未成年或年齡大于50 歲；②患者為病理性骨折；③患者患有嚴重骨質(zhì)疏松；④患者伴有慢性消耗性疾病。

1.3 方法

手術前對兩組患者進行相同術前準備。具體內(nèi)容如下：對患者髖關節(jié)進行X 線和CT 檢查，明確患者骨折的類型和移位程度。 并對患者進行血常規(guī)、凝血功能以及心電圖等基本檢查，排除手術禁忌證。 手術前，對患肢進行皮牽引。

切開復位內(nèi)固定組治療方案： 采用硬膜外麻醉。輔助進行切開復位內(nèi)固定的患者采取健側(cè)臥位。進行手術時，于患側(cè)髖關節(jié)后外側(cè)切開皮膚，切口呈弧形。切開后對其皮下組織及臀大肌的肌纖維進行分離，分離過程需謹慎，避免損傷患者坐骨神經(jīng)。 于轉(zhuǎn)子窩外側(cè)對外旋小肌群止點進行切斷操作。于關節(jié)囊后方以十字形切口切開，并清除關節(jié)囊內(nèi)積血，充分暴露其骨折斷端，在助手配合下將患者骨折端進行復位。 完成后使用3 枚2 mm 克氏針作為導針，在股骨大轉(zhuǎn)子下方約2 cm 處沿股骨頸方向?qū)? 枚克氏針依次鉆入股骨頸。 3 枚克氏針鉆入過程中需通過C 型臂透視，以便確定鉆入克氏釘位置和角度的準確，同時，確保3 枚克氏釘鉆入時以“品”字形分布。 完成后將3 枚克氏針依次取出， 分別擰入3 枚長短合適的空心螺釘，擰緊加壓進行固定， 并再次使用C 型臂透視確定螺釘擰入位置準確、合適。 完成后，在股方肌止點取骨瓣，其大小約5.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，確保骨瓣斷面有鮮血滲出，沿股骨頸的基底部頸斷端至股骨頭之間鑿取出部分骨質(zhì)，使鑿取后產(chǎn)生的骨槽與股方肌骨瓣大小基本相當，將股方肌骨瓣植入骨槽內(nèi)，采用2 枚螺釘對其進行固定。完成后，對手術區(qū)進行沖洗，傷口縫合，最后結(jié)束手術。

閉合復位內(nèi)固定組患者治療方案：采用硬膜外麻醉。 首先對患者進行閉合復位，完成后在C 型臂引導下將3 枚2 mm 克氏針作為導針在股骨頸下方外側(cè)鉆入股骨頸，完成后依次拔除3 枚導針，并擰入3枚空心螺釘并擰緊加壓進行固定操作。

術后，對兩組患者進行常規(guī)護理，保持患者患肢呈外展中立位，必要時可穿著穿防旋鞋，避免其患側(cè)髖關節(jié)過度旋轉(zhuǎn)。并且進行預防深靜脈血栓相關康復訓練。根據(jù)患者恢復情況，逐漸開始負重行走訓練。在兩組患者進行手術治療后，實行跟蹤隨訪，并持續(xù)一年。 分別于術后1 個月、3 個月、半年以及一年時復查患者患側(cè)關節(jié)正側(cè)位X 線片。 根據(jù)結(jié)果對懷疑發(fā)生股骨頭壞死的患者再進行MRI 掃描。 研究人員根據(jù)患者X 線片表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)對患者骨折端愈合情況進行判斷， 同時根據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及MRI 檢查結(jié)果對股骨頭無菌壞死情況有無進行判斷。

1.4 觀察指標

①觀察比較兩組患者骨折端愈合時間。②比較兩組患者髖關節(jié)功能評分。 髖關節(jié)功能評分按照Hairs標準：滿分 100 分，≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為可，＜70 分為差。③比較兩組患者術后并發(fā)癥（骨折不愈合和股骨頭無菌壞死）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（）表示，組間差異比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后骨折端愈合時間比較

術后切開復位內(nèi)固定治療患者平均骨折端愈合時間（90.78±17.31）d 早于閉合復位內(nèi)固定治療患者（109.72±24.12）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后骨折端愈合時間比較[（），d]

表1 兩組患者術后骨折端愈合時間比較[（），d]

組別骨折端愈合時間切開復位內(nèi)固定組(n=38)閉合復位內(nèi)固定組(n=38)t 值P 值90.78±17.31 109.72±24.12 4.353 0.011

2.2 兩組患者術后髖關節(jié)功能評分比較

經(jīng)過跟蹤隨訪，術后切開復位內(nèi)固定治療患者髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率高于閉合復位內(nèi)固定治療患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后髖關節(jié)功能評分比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)過跟蹤隨訪，術后切開復位內(nèi)固定治療患者中發(fā)生2 例股骨頭無菌壞死，1 例骨折不愈合， 并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%，閉合復位內(nèi)固定治療患者中發(fā)生股骨頭無菌壞死5 例，骨折不愈合3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%，兩組均未見其他并發(fā)癥，切開復位內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率低于閉合復位內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)于老年人，近年來在青壯年中發(fā)生率逐漸上升，而青壯年患者骨質(zhì)相對堅韌，多數(shù)患者由于高空墜落引起，高能量作用下能產(chǎn)生巨大的軸向外力，作用于其外展髖關節(jié)[4-5]。而股骨頸部位特殊，患者骨折后多為粉碎性骨折，且患者伴有鄰近組織損傷，影響骨折部位血供。如不能對其進行有效治療，則可能引發(fā)多種并發(fā)癥，如骨折端不愈合和股骨頭無菌壞死[6-7]。

切開復位內(nèi)固定法和閉合復位內(nèi)固定法都是目前較為常見的治療股骨頸骨折的方式[8-9]。在治療效果方面，切開復位內(nèi)固定法將關節(jié)囊切開并有效清除了囊內(nèi)積血，可降低囊內(nèi)壓力，有助于改善骨折部位血液流變學水平，能促進骨折愈合[11]。 該研究結(jié)果顯示，術后切開復位內(nèi)固定治療患者平均骨折端愈合時間（90.78±17.31）d 早 于 閉 合 復 位 內(nèi) 固 定 治 療 患 者（109.72±24.12）d（P＜0.05）。 并且經(jīng)過跟蹤隨訪，術后切開復位內(nèi)固定治療患者髖關節(jié)功能評分優(yōu)良率高于閉合復位內(nèi)固定治療患者（P＜0.05）。結(jié)果證實切開復位內(nèi)固定法對于青壯年股骨頸骨折的治療效果更好。 在并發(fā)癥預防方面，青壯年股骨頸骨折多數(shù)由于高能量撞擊引起， 常伴有骨質(zhì)缺損或其他部位損傷；對于閉合性復位患者多會影響骨膜， 增加手術風險，亦增高關節(jié)囊內(nèi)壓力，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。 國內(nèi)學者[12]以青壯年股骨頸骨折患者為對象，對患者進行隨機分組，對照組采用常規(guī)方法治療，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合切開復位內(nèi)固定治療，比較兩組術后并發(fā)癥，結(jié)果表明：觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.46%，低于對照組（18.41%），與該研究結(jié)果相符。 該研究結(jié)果顯示， 切開復位內(nèi)固定治療患者并發(fā)癥發(fā)生率（7.89%）低于閉合復位內(nèi)固定治療患者并發(fā)癥發(fā)生率（21.05%）（P＜0.05）。 可見，切開復位內(nèi)固定治療法在避免并發(fā)癥產(chǎn)生方面效果顯著。

綜上所述，青壯年股骨頸骨折患者采用切開復位內(nèi)固定治療能縮短骨折愈合時間， 降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。