徐西林 胡 海 申意偉

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷科，黑龍江 哈爾濱 150001)

頸性眩暈是由于頸部病變導(dǎo)致神經(jīng)、血管出現(xiàn)壓迫而引發(fā)的眩暈癥狀。近年來，由于手機(jī)、電腦等電子設(shè)備的普及，長時間低頭或伏案工作增多，導(dǎo)致其發(fā)病率持續(xù)增高，并趨向年輕化[1-2]。目前，頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，普遍認(rèn)為是由于頸椎及其周圍軟組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性病變，刺激椎動脈或其周圍的交感神經(jīng)，導(dǎo)致椎動脈供血不足而引起[3]。頸性眩暈輕者表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性頭暈、頭脹、頭部昏蒙感，稍重者表現(xiàn)為頭重腳輕、步態(tài)不穩(wěn)，重者則出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)，甚至?xí)灥?，有些反?fù)發(fā)作的患者還會發(fā)生一些心理疾患[4-5]。

張曉峰，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院主任中醫(yī)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，黑龍江省名中醫(yī)。張曉峰教授師從骨傷名家孫樹椿，從事中醫(yī)臨床30余年，對頸性眩暈的診療有著深入的研究，在葛根湯基礎(chǔ)上研制出葛根定眩湯治療頸性眩暈取得了良好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下。

1 頸性眩暈的中醫(yī)認(rèn)識

頸性眩暈屬中醫(yī)學(xué)眩暈、頭眩、目眩等范疇，認(rèn)為其為本虛標(biāo)實之證，病機(jī)為經(jīng)脈瘀阻，清竅失養(yǎng)，實證多為風(fēng)、火、痰、瘀，虛證則為氣血虧虛，肝腎不足?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》記載：“上虛則眩?！薄鹅`樞·海論》記載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”元·朱丹溪認(rèn)為“無痰不作?！保鳌埦霸绖t主張“無虛不作?！盵6]。明·秦景明《癥因脈治》言：“有火則灼煉成痰，無火者凝結(jié)為飲，中州積聚，清陽之氣窒塞不通，而為惡心眩暈矣?！?/p>

張曉峰教授認(rèn)為，中醫(yī)眩暈病證涵蓋的范疇廣泛，包括眾多的內(nèi)證眩暈，而頸性眩暈必須從骨錯縫、筋出槽的骨傷病變基礎(chǔ)出發(fā)，才能更準(zhǔn)確把握頸性眩暈的病機(jī)[7]。骨錯縫就是正常的關(guān)節(jié)骨縫發(fā)生位置異常，出現(xiàn)骨縫參差、骨縫開錯、骨縫疊出、骨縫裂開等，筋出槽就是指筋脈的弛、縱、卷、攣、翻、轉(zhuǎn)、離、合等有別于正常位置的改變[8]。正常情況下頸椎關(guān)節(jié)的骨與筋緊密相連，各歸其位，并通過骨的支撐作用、筋的束縛作用，維系骨與筋之間的正常結(jié)構(gòu)關(guān)系，并完成各種生理活動。若因外傷、慢性勞損等原因?qū)е骂i椎出現(xiàn)骨錯縫、筋出槽，影響正常的氣血運(yùn)行，則會導(dǎo)致局部為腫、為痛，活動不利，氣血瘀滯，阻滯經(jīng)脈，清竅失養(yǎng)，進(jìn)而發(fā)展為頸性眩暈。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》有言：“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血瘀滯，為腫為痛?！薄叭裟[痛已除,傷痕已愈,其中或有筋急而轉(zhuǎn)搖不甚便利,或有筋縱而運(yùn)動不甚自如,又或有骨節(jié)間微有錯落不合縫者,是傷雖平,而氣血之流行未暢”。清·錢秀昌《傷科補(bǔ)要》也記載有：“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬?！?/p>

2 葛根定眩湯治療頸性眩暈

2.2 辨證論治 張曉峰教授臨床中常將頸性眩暈分為肝陽上亢型、氣血虧虛型、痰濁阻絡(luò)型及血瘀阻絡(luò)型辨證治療。

2.2.1 肝陽上亢型

臨床表現(xiàn)：眩暈伴有頭目脹痛，急躁易怒，失眠多夢，顏面潮紅，遇煩勞郁怒而加重，甚則仆倒，肢麻震顫，舌質(zhì)紅赤，苔黃或干，脈弦。

病機(jī)：肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾。

治則：舒筋解痙，通絡(luò)定眩，平肝熄風(fēng)。

方藥：方用葛根定眩湯加鉤藤、天麻。鉤藤清熱平肝，熄風(fēng)定驚；天麻熄風(fēng)止痙，平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，天麻素可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和代謝起到保護(hù)缺血性眩暈大鼠腦損傷的作用[17]；天麻與鉤藤的水提取物對腦缺血所引起的神經(jīng)細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用，其作用機(jī)制與抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡有關(guān)[18]。

2.2 氣血虧虛型

臨床表現(xiàn)：多見于過勞之人，頭暈?zāi)垦?面色淡白,神倦乏力,心悸，少寐，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

病機(jī)：中氣虧損，清陽不升。

治則：補(bǔ)益氣血，舒筋解痙，通絡(luò)定眩。

方藥：方用葛根定眩湯加黃芪、當(dāng)歸、桔梗、升麻。黃芪可大補(bǔ)脾胃之氣，以資氣血生化之源；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，養(yǎng)血和營；桔梗開宣肺氣，助氣行血；升麻升輕舉陽，助氣血上達(dá)頭部?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪對腦缺血導(dǎo)致的頭暈?zāi)垦０Y狀具有很好的改善作用[19]；當(dāng)歸提取物可有效促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織血瘀狀態(tài)[20]；桔梗對丹參等藥物的活血功效具有輔助作用，對改善腦微循環(huán)有重要的意義[21]；升麻苷H-1可通過調(diào)節(jié)腦缺血興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)的功能紊亂，對缺血腦組織神經(jīng)細(xì)胞損傷起到一定的保護(hù)作用[22]。

2.3 痰濁阻絡(luò)型

在這樣一種策略中，隱含著一個重要預(yù)設(shè)，即新樣本與舊樣本被看成是同類的事物。因為只有這樣，才有理由將根據(jù)舊樣本得到的模型應(yīng)用于新樣本。這個預(yù)設(shè)在我們處理下棋、人臉識別、金融乃至政治決策之類的情形時是沒有問題的，因為在這些領(lǐng)域，我們遇到的幾乎全是重復(fù)性經(jīng)驗，“日光之下，并無新事”。我們默認(rèn)圍棋的取勝規(guī)則、人臉的特征或群體人性是不會變化的，所以只要樣本數(shù)量足夠大，取樣方式和算法設(shè)計足夠合理，那么就可以針對這些復(fù)雜領(lǐng)域的問題建立起有效的模型來，進(jìn)而處理在時間上屬于新情況，但本質(zhì)上并不會脫出既有樣本范圍的新對象或新樣本。

臨床表現(xiàn)：眩暈，頭重如裹，胸悶作惡，肢體倦怠重滯，嘔吐痰涎，舌胖，苔白膩，脈弦滑。

病機(jī)：痰濁中阻。

治則：健脾和胃，化痰燥濕，通絡(luò)止眩。

方藥：方用葛根定眩湯加半夏、陳皮、白術(shù)、澤瀉。半夏燥濕化痰，降逆止嘔；陳皮燥濕化痰，理氣健脾；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；澤瀉利水滲濕，化濁降脂?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，半夏提取物能提高迷走神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)的活動,抑制血小板聚集、血栓形成，從而改善血液流變學(xué)各項指標(biāo)，改善血液循環(huán)[23]；陳皮提取物具有大腦神經(jīng)缺血再灌注損傷保護(hù)作用[24]；白術(shù)對脾虛模型大鼠的胃腸功能紊亂具有明顯改善作用[25]；澤瀉具有擴(kuò)張血管及抗動脈硬化的作用[26]。

2.4 血瘀阻絡(luò)型

臨床表現(xiàn)：多伴有慢性勞損或外傷史，頸僵，頭暈，頭痛，有旋轉(zhuǎn)感，重者如坐舟船，甚則暈倒，面唇色黯，舌淡質(zhì)黯，脈細(xì)澀。

病機(jī)：瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)郁滯。

方藥：方用葛根定眩湯加川芎、三棱、莪術(shù)。川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；三棱、莪術(shù)破血行氣，化瘀通絡(luò)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎中的川芎嗪及阿魏酸具有舒張血管及抗血栓的作用，可改善腦局部微循環(huán)，提高腦皮質(zhì)血流量[27]；三棱和莪術(shù)的有效成分具有改善血流變學(xué)、抗血小板聚集、抗血栓及保護(hù)心腦血管的作用[28]。

3 典型病例

梁某，女，38歲，辦公室職員。2020-05-28初診。主訴：頸項疼痛2年加重伴眩暈2 d。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)頸項部疼痛不適，伏案久坐后加重，休息可緩解，未予重視和治療，平素喜食甜、冷、辛、辣，體型偏胖，近日來眩暈癥狀頻發(fā)加重，故來就診。刻診：眩暈，頭重，胸悶，頸項部疼痛不適，四肢沉重倦怠，怕冷，偶有嘔惡，舌胖，苔白膩，脈滑。查體:頸肩部肌張力增高，僵硬，第3～7頸椎棘突旁壓痛，頸椎前屈、后仰、左側(cè)彎、右側(cè)彎均受限，壓頸試驗(-)，旋頸試驗(+)，牽拉試驗(-)，雙上肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頸椎磁共振檢查示:頸椎生理曲度反張，第3、4、5、6頸椎間盤變性、突出，第3～7頸椎退行性改變。西醫(yī)診斷:頸性眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈(痰濁阻絡(luò)型)。治宜健脾和胃，化痰燥濕，通絡(luò)止眩。處方:葛根定眩湯加減。藥物組成:葛根30 g，桂枝10 g，甘草10 g，白芍15 g，地龍15 g，絡(luò)石藤15 g，蜈蚣2條，雞血藤20 g，半夏20 g，陳皮15 g，澤瀉15 g，白術(shù)10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，早、晚各150 mL口服，共7劑。囑其減少頸部勞損，避免外傷、受涼，適當(dāng)進(jìn)行頸部功能鍛煉。2020-06-05二診，患者眩暈及頸項部疼痛癥狀明顯減輕，頸部活動度較前改善，胸悶頭重、四肢倦怠改善，未出現(xiàn)嘔惡。繼續(xù)予以上方維持治療，眩暈癥狀完全消失。

按:本例患者是典型的頸性眩暈病例，因工作原因常伏案久坐，致使頸椎出現(xiàn)骨錯縫、筋出槽，太陽經(jīng)循行于頭后及項部，致使太陽經(jīng)經(jīng)氣不利，故見頸項部疼痛不適，轉(zhuǎn)側(cè)不利；患者體型偏胖，平素飲食不節(jié)，喜甜、冷、辛、辣之品，脾陽受損，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，隨氣上逆，蒙蔽清竅，故見眩暈，頭重、胸悶；痰濁中阻，故見嘔惡；痰濁流于四肢，故見四肢沉重倦??；結(jié)合舌胖、苔白膩、脈滑表現(xiàn)，故辨證為痰濁阻絡(luò)型。方中葛根疏通太陽經(jīng)經(jīng)氣，生津滋脈舒筋；桂枝解肌達(dá)表，祛邪外出；白芍酸甘養(yǎng)陰，柔筋止痛；蜈蚣、地龍攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；雞血藤活血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，還可助葛根運(yùn)脾升清，鼓舞清氣上行止眩；澤瀉利水消腫，滲濕泄熱；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；陳皮理氣化痰，健脾燥濕；甘草生津養(yǎng)液，緩急止痛。諸藥合用，共奏健脾和胃、化痰燥濕、通絡(luò)止眩之功。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代人生活習(xí)慣、工作方式的變化，頸性眩暈的發(fā)病率逐年升高。張曉峰教授認(rèn)為，筋骨協(xié)調(diào)是頸椎穩(wěn)定的基礎(chǔ)，頸性眩暈則主要是由于骨錯縫、筋出槽導(dǎo)致神經(jīng)、血管、脊髓等受壓所引起，并以葛根湯證為基礎(chǔ)，創(chuàng)立葛根定眩湯辨證加減治療，以達(dá)到改善頸項部氣血運(yùn)行，緩解肌肉痙攣，糾正關(guān)節(jié)紊亂，減輕眩暈癥狀的目的。此外，張曉峰教授還特別重視日常調(diào)理，常囑患者平素避免長期伏案，減少頸部勞損，適當(dāng)進(jìn)行頸部功能鍛煉，從而可有效避免“骨錯縫、筋出槽”病理病變的發(fā)生，對頸性眩暈的預(yù)防和治療具有非常重要的臨床意義