符祥俊，黃 莉，郭 麗，劉 丹，林良沫（海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院血液內(nèi)科，海南 ?？?570311）

異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是患者經(jīng)大劑量放化療或免疫抑制劑預(yù)處理后，通過靜脈輸注供者造血干細(xì)胞重建正常造血和免疫系統(tǒng)的治療手段，用于造血和免疫系統(tǒng)疾病及遺傳代謝病如急性白血病、重癥再生障礙性貧血和地中海貧血等的治療。環(huán)孢素+短程甲氨蝶呤（CsA+MTX）聯(lián)合霉酚酸酯和/或抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白等藥物能夠有效降低移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD）的發(fā)生率，目前廣泛應(yīng)用于allo-HSCT后預(yù)防GVHD的方案中[1-3]。

環(huán)孢素是一種臨床常用的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，具有良好的免疫抑制作用。其治療窗窄，用藥過程中需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，共識[1]推薦環(huán)孢素目標(biāo)血藥濃度范圍為150 ～ 250 ng·mL-1。在allo-HSCT患者中維持有效血藥濃度有助于提高GVHD防治效果并降低嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[4-5]。本研究擬分析我院allo-HSCT患者環(huán)孢素血藥濃度的監(jiān)測情況，為臨床開展環(huán)孢素的個(gè)體化應(yīng)用提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

以2015年1月– 2020年12月在我院血液內(nèi)科進(jìn)行allo-HSCT的患者為研究對象，這些患者采用CsA+MTX為基礎(chǔ)的預(yù)防GVHD方案，部分患者聯(lián)合霉酚酸酯和/或抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白。收集記錄患者的臨床資料、環(huán)孢素用法用量、血藥濃度監(jiān)測結(jié)果和監(jiān)測次數(shù)等信息。所有患者均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號：醫(yī)倫理（2018）68號。

1.2 環(huán)孢素給藥方法

患者于回輸前9 d（– 9 d）或– 3 d開始給予環(huán)孢素1.5 ～ 2.5 mg·kg-1·d-1，持續(xù)靜脈滴注22 h。干細(xì)胞回輸后待患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)以口服給藥序貫治療，所有患者定期監(jiān)測環(huán)孢素血藥濃度并參考濃度結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整。

1.3 血藥濃度監(jiān)測方法

使用西門子Viva-E全自動(dòng)藥物濃度分析儀，采用均相酶放大免疫分析法測定環(huán)孢素全血藥物濃度。檢測試劑為西門子特異性環(huán)孢霉素檢測試劑（Emit?2000 Cyclosporine Specific Assay）、樣本預(yù)處理試劑（Emit?Cyclosporine Sample Pretreatment Reagent）、環(huán)孢素定標(biāo)試劑（Emit?2000 Cyclosporine Calibrators）、質(zhì)控品（Rap/Tac/CsA Control）等。嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)操作規(guī)范和試劑使用說明進(jìn)行檢測方法的質(zhì)量控制并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，定量范圍為40 ～ 500 ng·mL-1。

患者給予環(huán)孢素2 d后，于靜脈滴注結(jié)束后2 h或者清晨口服給藥前30 min采取外周靜脈血2 mL進(jìn)行血藥濃度檢測。處理前混勻待測樣本，使用正壓移液器吸取100 μL血樣置于1.5 mL EP管中，加入300 μL樣本預(yù)處理試劑，立即蓋上蓋子并快速混勻。樣本完全混勻后在室溫環(huán)境中靜置至少2 min，以14 000 r·min-1離心后吸取上清液上機(jī)檢測。結(jié)果> 500 ng·mL-1的樣本需要稀釋后重新檢測。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差、極小值和極大值表示，組間差異采用Kruskal Wallis檢驗(yàn)或者χ2檢驗(yàn)，以P< 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

2015年1月– 2020年12月共有69例患者采用CsA+MTX為基礎(chǔ)的預(yù)防GVHD方案，半相合或無關(guān)供者移植加用霉酚酸酯和/或抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白。將上述患者按年齡分為兩組，> 14歲的患者40例，其中男性19例，女性21例；≤14歲的患者29例，其中男性20例，女性9例。詳見表1、表2。

表1 患者臨床診斷統(tǒng)計(jì)表Tab 1 The clinical diagnosis of patients

表2 患者年齡和體重情況Tab 2 The age and weight information of patients

2.2 兩組患者環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測情況

以連續(xù)2次環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測結(jié)果維持在150～ 250 ng·mL-1為達(dá)到目標(biāo)濃度，統(tǒng)計(jì)兩組患者開始用藥6個(gè)月內(nèi)（惡性疾?。┗蛘?年內(nèi)（良性疾?。┻M(jìn)行環(huán)孢素血藥濃度的監(jiān)測總次數(shù)、達(dá)到目標(biāo)濃度需要監(jiān)測的次數(shù)和用藥天數(shù)，以及環(huán)孢素靜脈和口服兩種給藥途徑下的劑量及血藥濃度等信息并進(jìn)行Kruskal Wallis檢驗(yàn)（見表3）。所有患者共監(jiān)測環(huán)孢素血藥濃度1578例次，其中> 14歲組共監(jiān)測861例次，≤14歲組共監(jiān)測717例次。兩組患者監(jiān)測血藥濃度的總例次數(shù)、達(dá)到目標(biāo)血藥濃度所需監(jiān)測次數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是≤14歲組患者達(dá)到目標(biāo)血藥濃度所需的天數(shù)則顯著少于> 14歲組患者（P= 0.005）。兩組患者無論是靜脈給藥還是口服給藥血藥濃度監(jiān)測結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但≤14歲組患者兩種給藥途徑中環(huán)孢素的劑量要顯著高于> 14歲組患者，提示兒童可耐受更高的環(huán)孢素劑量。

表3 環(huán)孢素血藥濃度監(jiān)測情況Tab 3 Monitoring of blood concentration of cyclosporine

2.3 環(huán)孢素血藥濃度達(dá)標(biāo)率與換藥原因分析

將環(huán)孢素血藥濃度按< 150 ng·mL-1、150 ～ 250 ng·mL-1、> 250 ng·mL-1分組，分別統(tǒng)計(jì)不同濃度范圍內(nèi)監(jiān)測的例數(shù)和百分比，采用χ2檢驗(yàn)可知上述兩組患者環(huán)孢素血藥濃度的分布情況和達(dá)標(biāo)率無顯著性差異。見表4。

表4 環(huán)孢素不同血藥濃度分布情況和達(dá)標(biāo)率Tab 4 Distribution and standard reaching rate of different plasma concentrations of cyclosporine

69例患者中共有12例（17.39%）在防治GVHD的過程中將環(huán)孢素更換為他克莫司，具體換藥原因如下：2例患者無法耐受口服環(huán)孢素軟膠囊；5例患者因環(huán)孢素導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)（肝腎毒性和神經(jīng)系統(tǒng)毒性）換藥；3例患者由于治療GVHD效果欠佳換藥；2例患者因停用環(huán)孢素后伴發(fā)腎臟GVHD換藥。

3 討論

我院行allo-HSCT中> 14歲的患者以急性白血病為主，占比80.00%，兒童患者中則以重型β-地中海貧血為主，占比75.86%，這與海南省地中海貧血發(fā)病率高相關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是靜脈給藥還是口服給藥，環(huán)孢素的血藥濃度分布情況及達(dá)標(biāo)率在上述兩組年齡段的患者中無顯著性差異。本研究結(jié)果顯示，環(huán)孢素血藥濃度總達(dá)標(biāo)率為36.88%，低于邱蕾等[7]報(bào)道的80.80%（熒光免疫偏振法，治療窗150 ～ 600 ng·mL-1）和尹玉琴等[4]報(bào)道的65.47%（熒光免疫偏振法，治療窗100 ～ 400 ng·mL-1），這可能與采用的檢測方法和設(shè)定的治療窗不同相關(guān)[8]。同時(shí)某些具有復(fù)發(fā)高危因素的白血病患者傾向于維持較低的環(huán)孢素血藥濃度以利于誘發(fā)移植物抗白血病效應(yīng)，上述因素可能是導(dǎo)致我院allo-HSCT患者環(huán)孢素血藥濃度達(dá)標(biāo)率偏低的原因。環(huán)孢素由靜脈轉(zhuǎn)化為口服給藥時(shí)的劑量比例通常為1∶3，聯(lián)合唑類抗真菌藥應(yīng)適當(dāng)減少環(huán)孢素劑量并積極監(jiān)測血藥濃度[9-10]。環(huán)孢素血藥濃度過高易導(dǎo)致肝腎毒性等嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)[11]，濃度> 400 ng·mL-1時(shí)肝腎毒性的發(fā)生率顯著升高[12]。筆者建議在有效預(yù)防GVHD的基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)盡量維持適宜的血藥濃度，以便降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此建議遵照國內(nèi)指南并根據(jù)檢測方法設(shè)定相應(yīng)的濃度參考范圍，積極開展治療藥物監(jiān)測工作。

綜上，本研究顯示我院allo-HSCT患者平均需要進(jìn)行4 ～ 5次血藥濃度監(jiān)測才可達(dá)目標(biāo)濃度，> 14歲組患者給藥后需要（20.28±8.45）d的時(shí)間才達(dá)到目標(biāo)濃度，所需天數(shù)多于≤ 14歲組的（12.77±4.46）d，可能與兒童患者初始給藥劑量偏大相關(guān)。董露露等[13]研究發(fā)現(xiàn)移植早期環(huán)孢素血藥濃度< 200 ng·mL-1時(shí)急性GVHD發(fā)生率為35.86%，這提示臨床應(yīng)給予適宜的初始劑量使環(huán)孢素盡早達(dá)到目標(biāo)血藥濃度，從而降低急性GVHD的發(fā)生率[14-16]。環(huán)孢素的治療藥物監(jiān)測是allo-HSCT過程中重要的內(nèi)容，規(guī)范開展血藥濃度監(jiān)測有助于制定適宜的免疫抑制劑個(gè)體化給藥方案，預(yù)防GVHD的發(fā)生并提高治療效果。